三种评分对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血预后的预测价值及患者死亡影响因素分析

林瑞弟

食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）是肝硬化进展到后期的一种常见并发症[1]，由于肝硬化会导致凝血功能减退及血小板下降等，因而一旦发生出血，其量大、势凶，会极大地威胁患者的生命安全，这也成为肝硬化患者死亡的主要原因之一[2-3]。对于肝硬化EGVB 的治疗一直在不断地改进中，目前患者的病死率相比之前已然下降约20%[4-5]，但与非静脉曲张性上消化道出血的病死率相比，仍高于其2 倍左右[6]，因此，如何继续降低肝硬化EGVB患者的病死率依旧是临床的一个关注点[7]。通过对肝硬化EGVB 患者进行有效风险评估以达到降低其病死率的方案无疑是一个突破口，由于国内外对于评估肝硬化EGVB 患者风险的评分系统众多，缺乏一致的结论[8-10]，因此，学者通过对相关文献查阅后，回顾性分析GBS 评分、PRS 和AIMS65 评分对肝硬化EGCB 患者治疗的预后预测价值以及影响其死亡的因素分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019 年7 月-2021 年7 月在东莞市厚街医院消化内科进行治疗的80 例肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的患者进行回顾性分析，住院治疗过程中，若患者在1 周内死亡则纳入死亡组（n=12），其余皆纳入生存组（n=68）。纳入标准：（1）符合文献[11]《肝硬化诊治指南》中肝硬化的诊断标准；（2）入院时有明确的上消化道出血的临床表现，如黑便、呕血、循环障碍的表现；（3）各项临床资料齐全，可以完成三种评分计算。排除标准：（1）依从性差；（2）合并上消化道出血，如消化性溃疡所致；（3）合并心、脑、肾等重要器官功能障碍。经伦理委员会审批同意。

1.2 研究方法 将80 例患者的一般情况（年龄、性别、吸烟、饮酒、心率、收缩压、舒张压、住院时长、合并肿瘤及合并糖尿病）、生化检验指标[血红蛋白（Hb）、白细胞计数（WBC）、血小板（PLT）、白蛋白（ALB）、血清总胆红素（TBIL）、尿素氮（UREA）、血清肌酐（Scr）、凝血酶原时间国际标准化比率（PT-INR）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）]、黑便、呕血、晕厥、影像学等资料收集齐全，并计算每名患者入院时的GBS、AIMS65、PRS 的评分分值，随后绘制两组患者受试者工作特征曲线（ROC 曲线）及计算曲线下面积（AUC），从而比较三种评分方法对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者在临床的预测价值并计算截断值确定最佳诊断界值。

收集患者各项生化学指标，进行单因素分析，对于有明显统计学差异的采用二分类logistic 回归分析，从而探讨影响肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者生存的因素。

1.3 评分方法及标准

1.3.1 GBS 评分 BUN：6.5～7.9 mmol/L，2 分；8.0～9.9 mmol/L，3 分；10.0～24.9 mmol/L，4 分；≥25 mmol/L，6 分。Hb：男120.0～129.0 g/L，1 分；100.0～119.0 g/L，3 分；＜100.0 g/L，6 分。女100.0～119.0 g/L，1 分；＜100.0 g/L，6 分；收缩压：100～109 mmHg，1 分；90～99 mmHg，2 分；＜90 mmHg，3 分。脉率≥100 次/min 1 分；黑便1 分；晕厥2 分；既往有肝脏疾病史2 分；既往有明确心衰病史2 分。分值区间0～23 分。0 分为低危，＞0 分为高危[12-13]。

1.3.2 AIMS65 评分 血浆白蛋白＜30 g/L、PTINR＞1.5、神志改变、收缩压＜90 mmHg、年龄＞65岁，每项1分，分值区间0～5 分。＜2 分为低危，≥2 分为高危[14]。

1.3.3 PRS 评分年龄：＜60岁，0 分；60～79岁，1 分；≥80岁，2 分。休克状态：无休克，0 分；心动过速1 分；低血压2 分。伴发病：无，0 分；心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病，1 分；肝功能衰竭、肾衰竭和肿瘤播散3 分。分值区间0～7 分。≤2 分为低危，＞2 分为高危[15-16]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0 软件进行数据分析，年龄、生化指标等计量资料用（）表示，组间采用t检验；性别、合并症等计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。绘制受试者工作特征曲线（ROC 曲线）并计算其面积下面积（AUC），各评分系统之间AUC 的比较采用Z检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。对比两组各生化指标进行单因素分析，将有统计学意义的指标（P＜0.05）纳入多因素logistic 回归分析。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

表1（续）

2.2 生化指标比较 两组生化指标比较，死亡组Hb、ALB、UREA 均低于生存组；TBIL、PT-INR 均高于生存组，差异均有统计学意义（P＜0.05），其余均差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者生化指标比较（）

表2 两组患者生化指标比较（）

表2（续）

2.4 二分类logistic 回归分析 将存在组间差异且具有统计学意义的Hb、ALB、UREA、TBIL、PTINR 纳入二分类logistic 回归分析，由结果可知，ALB 可能是肝硬化EGVB 患者死亡的独立保护因素，而PT-INR 则可能是导致其死亡的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 肝硬化EGVB患者生存影响因素的二分类logistic回归分析

2.5 三种评分系统的临床诊断价值 三种评分方法对于预测在患者1 周内的病死率预测价值最好的是GBS 评分，其次是AMIS65 评分，最后为PRS 评分，而配对显示，GBS 比AIMS65、PRS 在1 周内更能准确预测患者是否发生死亡，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4、图1。

图1 三种评分预测肝硬化EGVB患者1周内死亡率的ROC曲线

表4 三种评分关于两组1周内病死率ROC曲线的比较

3 讨论

随着医疗水平的提高，主要是以药物治疗、TIPS 和预防性内镜治疗为主要方案的推广及优化，使近年来的肝硬化EGVB 患者的病死率已经下降到15%～20%[17]。但这无论是对于患者生命安全的尊重还是临床要求都是远远不够的，并且门脉高压及肝功能减退的问题不得到解决，患者随时可能发生再出血，依旧危及患者的生命安全[18]，故选择怎样的风险评估系统来对患者进行相应的治疗、抢救其生命是至关重要的。

AIMS65 最初是为了预测上消化道出血而设计出的评分系统，其仅有血浆白蛋白水平、凝血酶原时间、神智状态、收缩压及年龄五项指标，但Hyett等[19]发现，其在预测肝硬化EGVB 患者预后具有更优良的效果，且由于其操作简单，可以用来紧急情况下的评估。PRS 则是内镜前BBS 的简化版本，删除了内镜检查，以适应更多的情况[20]。GBS 一开始仅用来作为临床上辨别是否需要临床干预及内镜检查，但后续应用中，发现其对于预测急性上消化道出血的病死率、再出血、输血等也具有更好的预测价值，如今，已广泛应用在非静脉曲张性上消化道出血的预后评估。

研究结果显示，比较GBS、AIMS65、PRS 三种评分系统在预测1 周内死亡方面，GBS 明显优于AIMS65、PRS，但三种评分系统的AUC 值比对，仅GBS 与PRS 之间差异无统计学意义（P＞0.05），另外两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），考虑可能受到研究样本量不足的影响。此外，通过对截断值的计算，显示GBS 在＞8 分时，其预测1 周内病死率的敏感度能达到100%，但由于样本量过少，同样需要进一步扩大样本量，以进一步的确定GBS预测患者病死率的最佳阈值。

本文在对患者的生化指标，如血红蛋白、血肌酐、总胆红素、血小板计数等进行单因素分析及进一步二分类logistic 回归分析后，发现ALB 可能是肝硬化EGVB 患者死亡的独立保护因素，而PTINR 则可能是导致其死亡的独立危险因素，但也由于受到样本量不足的限制，不能明确确认，还需要后续扩大样本量后再次确认。

综上所述，GBS 评分系统能很好地预测肝硬化食管胃底曲张静脉破裂出血患者在1 周内的病死率，为临床治疗及抢救提供有效的风险预测，且ALB 可能是肝硬化EGVB 患者死亡的独立保护因素，而PT-INR 则可能是导致其死亡的独立危险因素。