两种不同入路介入术治疗锁骨下动脉闭塞的远期效果对比

吕远 成艳兰 张丙辰 王军

锁骨下动脉闭塞属于常见阻塞性血管疾病，多由动脉粥样硬化或大动脉炎引起，易造成患侧上肢缺血，严重时可因虹吸效应致健侧椎动脉反流，以脑血流为患侧上肢供给血液，从而出现椎-基底动脉脑供血不足症状，需及时进行手术干预[1]。近年来，随着腔内技术的成熟发展，血管内介入治疗成为治疗锁骨下动脉闭塞常用方式，临床普遍选择的入路动脉为股动脉及桡动脉[2]。经股动脉顺行入路是该病介入治疗经典入径方式，股动脉血管较粗，穿刺方便灵活，操作成功率较高；经桡动脉逆行入路术后无需制动，可明显缩短住院时间，减少患者医疗费用，两种入径方式效果不一[3-4]。目前，临床研究多集中在两种不同入径方式近期疗效及术后并发症方面，缺少对两种入路介入术治疗锁骨下动脉闭塞远期疗效的研究[5]。鉴于此，本研究回顾性分析了经股动脉顺行与经桡动脉逆行入路介入术治疗锁骨下动脉闭塞远期效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究针对钟祥市人民医院2017 年10 月-2019 年3 月收治的锁骨下动脉闭塞患者采取回顾性研究分析。纳入标准：（1）符合锁骨下动脉闭塞诊断标准，有短暂反复发作性眩晕、眼花、共济失调、患侧肢体脉搏减弱或消失等椎-基底动脉供血不足表现[6]；（2）经CT 或磁共振检查证实锁骨下动脉闭塞；（3）符合介入治疗条件：闭塞血管长度＜6 cm[7]；（4）临床及随访资料完整。排除标准：（1）病变跨越椎动脉开口或存在严重动脉纡曲；（2）半年内有脑部出血史或手术史；（3）合并慢性肾功能衰竭；（4）凝血障碍；（5）合并动脉瘤或其他恶性肿瘤；（6）造影剂过敏；（7）经股或桡动脉穿刺失败后选取其他动脉穿刺。剔除入组后全因死亡患者。收集符合标准的临床资料共103例，按照不同治疗方式分为股动脉组61例，桡动脉组42 例。该研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 股动脉组 经股动脉顺行入路，患者术前3 d 口服阿司匹林（生产厂家：郑州永和制药有限公司，批准文号：国药准字H41024127，规格：100 mg/片）100 mg，1 次/d，硫酸氢氯吡格雷（生产厂家：赛诺菲制药有限公司，批准文号：国药准字H20056410，规格：75 mg/ 片）75 mg，1 次/d。患者取平卧位，局部麻醉后经股动脉穿刺，顺行置入6F 或8F 鞘管，将猪尾导管置于主动脉弓行血管造影，明确闭塞血管位置及长度。血管肝素化后，将PTCA 导丝穿越病变血管闭塞段，导丝头部放置在腋下动脉远端，进一步将导管穿过闭塞段后撤导丝，造影检查证实导管位于病变管腔内。经导管将微导丝送至动脉远端，换指引导管置于闭塞段近端，沿指引导管引入与闭塞血管直径相当的球囊进行顺次预扩张。达到球囊正常工作压，球囊无切迹后，换用支架置入病变部位，固定支架推送杆后撤外鞘释放支架。对于支架置入后残余狭窄＞20%者，可再用球囊行后扩张。最终造影确定介入治疗效果。术后在长期口服阿司匹林治疗基础上口服硫酸氢氯吡格雷治疗3 个月，药物剂量及频率同术前。

1.2.2 桡动脉组 经桡动脉逆行入路，患者取平卧位，局部麻醉后经桡动脉穿刺（桡动脉痉挛、闭塞或血液透析患者经鼻烟窝部远端桡动脉穿刺），逆向置入6F 或8F 鞘管（远端桡动脉选取6F 鞘管），沿导管行闭塞血管造影，使用V18 导丝穿越血管闭塞段至主动脉弓内，经指引导管及微导丝将球囊送至病变处行预扩张后，置入支架。介入治疗其他操作及围术期用药同股动脉组。

1.2.3 术后随访 所有患者采用门诊或电话方式随访3年，患者自介入治疗结束开始接受随访，第1 年每3 个月随访1次，往后每年随访1次，随访终点截至2022 年3 月31日，记录两组远期疗效。

1.3 观察指标及评价标准（1）1 期通畅率：经造影或超声检查患者未经任何治疗措施时病变血管再狭窄程度＜50%的病例数，统计并比较两组术后6 个月、1、2、3 年的1 期通畅率[8]。（2）双上肢收缩压差值：比较两组患者术前、术后6 个月、1、2、3 年的双上肢收缩压差值。（3）生活质量：采用生活质量调查表（SF-36）评估患者术前及术后3 年的生活质量，选取身体机能、心理状态、社会功能及精力4 个维度进行评估，各维度100分，评分越高说明生活质量越好[9]。（4）手术并发症：统计并比较穿刺点渗血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘及神经损伤等并发症发生率。（5）不良事件：统计并比较两组下肢静脉血栓形成、肺栓塞、脑梗死发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件进行相关数据的整理与分析，计数资料以率（%）表示，组间用χ2检验，计量数据满足正态分布，用（）表达，组间行t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 股动脉组男33例，女28 例；年龄57～78岁，平均（67.84±9.53）岁；闭塞位置：左侧46例，右侧15 例；闭塞原因：动脉粥样硬化49例，大动脉炎12 例；合并症：高血压19例，糖尿病12例，高脂血症7例，冠心病8 例；有长期吸烟史24 例。桡动脉组男25例，女17 例；年龄58～77岁，平均（67.32±9.16）岁；闭塞位置：左侧33例，右侧9 例；闭塞原因：动脉粥样硬化33例，大动脉炎9 例；合并症：高血压12例，糖尿病9例，高脂血症5例，冠心病6 例；有长期吸烟史17 例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

2.2 两组双上肢收缩压差值比较 两组双上肢收缩压差值存在时间差异（P＜0.05），与术前比，两组术后6 个月和术后1、2、3 年双上肢收缩压差值均降低（P＜0.05），两组术后双上肢收缩压差值比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组双上肢收缩压差值比较[mmHg，（）]

表1 两组双上肢收缩压差值比较[mmHg，（）]

*与同组术前比较，P＜0.05。F组间=3.257，P组间=0.053；F时间=359.600，P时间＜0.001；F交互=0.077，P交互=0.989。

2.3 两组1 期通畅率比较 两组间术后6 个月和1、2、3 年1 期通畅率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），与术后6 个月比，两组术后2、3 年的1 期通畅率均降低（P＜0.05），见表2。

表2 两组1期通畅率比较[例（%）]

2.4 两组手术并发症发生率比较 桡动脉组手术并发症总发生率低于股动脉组（χ2=3.972，P=0.046），见表3。

表3 两组手术并发症发生率比较[例（%）]

2.5 两组生活质量比较 术前，两组生活质量各项评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；桡动脉组术后3 年的身体机能、社会功能及精力评分均高于股动脉组（P＜0.05），见表4。

表4 两组生活质量比较[分，（）]

表4 两组生活质量比较[分，（）]

*与同组术前比较，P＜0.05。

2.6 两组不良事件发生率比较 两组下肢静脉血栓形成、肺栓塞、脑梗死发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良事件发生率比较[例（%）]

3 讨论

临床治疗锁骨下动脉闭塞方法为外科手术，传统治疗手段包括经胸动脉内膜切除术、胸外旁路移植手术，但其心脑血管并发症发生率及死亡率均较高[10]。腔内介入治疗因其创伤小、恢复快等优势得到临床广泛认可，经股动脉顺行与经桡动脉逆行入路是介入治疗锁骨下动脉闭塞常用路径，股动脉穿刺易于操作，是以往临床首选路径[11]。有研究发现，采用经桡动脉逆行入路治疗冠状动脉病变，可明显降低急性冠状动脉综合征患者死亡率，入径方式的选择可能影响患者的远期预后[12]。因此，选择合适的动脉入路行介入术对改善患者预后有重要意义。

锁骨下动脉闭塞易造成患侧上肢缺血，患侧与健侧血压出现不对称情况，临床常将双上肢血压存在明显差异作为筛查及判断锁骨下动脉闭塞的可靠依据，若患者双上肢收缩压差≥15 mmHg时，可提示锁骨下动脉存在狭窄或闭塞情况[13]。本研究结果显示：与术前比，两组患者术后6 个月、1、2、3 年双上肢收缩压差值均降低，说明经股动脉顺行与经桡动脉逆行入路行介入术均可有效治疗锁骨下动脉闭塞。杨晓虎等[14]经股动脉穿刺行腔内介入术治疗锁骨下动脉闭塞患者10例，随访36 个月以上，结果发现介入治疗成功后患者双上肢收缩压差显著低于术前，术后经造影检查病变血管血运不通情况明显改善。Guo 等[15]回顾性分析了经桡动脉途径行介入术治疗椎基底动脉狭窄患者，结果发现术后患侧前循环血流增加，椎基底动脉供血不足症状减轻，双上肢血压差明显缩小。本研究中两组术后3 年内1 期通畅率呈降低趋势，这与王伟明等[16]研究结果一致，说明锁骨下动脉闭塞患者经两种不同入路介入术后仍存在病变血管再狭窄情况。可能是由于锁骨下动脉硬化性闭塞手术仅从血流动力学方面恢复靶血管血供，而疾病本身病理原因并未解除，单纯手术治疗并不能保障远期血管通畅率，降低支架内再狭窄发生，还需在术后进行心血管危险因素及患者肢体功能的综合管理及临床评估，并采取药物治疗降低循环系统疾病发生风险[17]。

有研究表明，股动脉但因其位置较深，血流较快，易引起穿刺后出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症，与股动脉穿刺入路比，经桡动脉逆行入路能显著降低出血等血管相关并发症[18]。而本研究显示，桡动脉组穿刺点渗血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘及神经损伤等手术并发症总发生率低于股动脉组，证实了经桡动脉逆行入路行介入术在降低并发症方面存在一定优势。分析原因可能为：桡动脉相对表浅，周围骨性结构更多，能减少术后压迫时间，远端桡动脉压迫止血时不会阻塞静脉，可降低手部充血及骨室筋膜综合征发生风险，且术后尽早开始活动可减少下肢静脉血栓形成风险。另外，经桡动脉逆行入路行程短，指引导丝易穿透硬化斑块，可避免顺行入路时指引导管及导丝在主动脉弓内反复穿刺造成的出血危险[19]。Hanaoka 等[20]对130 例采用6F 引导鞘管由桡动脉逆行入路行前循环介入术患者治疗安全性进行评估，发现患者均未出现围手术期穿刺点出血、血肿或血管通路部位并发症。另外，由于掌浅弓的存在，远端桡动脉血流减慢或闭塞并不影响桡动脉前向血流，降低了桡动脉闭塞风险，同时此入路方式保留“桥血管”，减少桡动脉损伤对动静脉瘘形成的影响，可为潜在冠状动脉旁路移植术患者提供介入条件。本研究还显示：桡动脉组术后3 年身体机能、社会功能及精力评分均高于股动脉组，说明经桡动脉逆行入路在改善患者远期生活质量方面明显优于经股动脉顺行入路。原因在于，经股动脉介入手术失败风险高于经桡动脉介入，尤其对于锁骨下动脉严重狭窄或闭塞患者而言，股动脉顺行入路手术成功率仅50%，主动脉弓解剖变异可导致股动脉介入术后并发症发生率增高，易出现假性动脉瘤、动静脉瘘等影响患者远期生活质量，而经桡动脉逆行入路行介入治疗行程短和支撑力强，易于通过病变处有关，对锁骨下动脉开口部位闭塞者治疗效果优于股动脉顺行入路介入治疗[21]。

综上所述，经股动脉顺行与经桡动脉逆行入路介入术均可有效治疗锁骨下动脉闭塞患者，而桡动脉逆行入路能明显提高患者远期生活质量，降低血管通路并发症发生率。