柴归汤治疗耳石症手法复位后残余症状临床研究*

马效麟 陈志刚 窦健卿△ 李佳威 刘妍妍

良性阵发性位置性眩晕(Benign positional paroxysmal vertigo,BPPV)是一种最常见的外周性前庭疾病，多诱发于以重力方向的头位变化，出现一过性短暂性眩晕和特殊的眼球震颤。容易复发，且常有自限性，俗称“耳石症”。眼震电图下耳石症手法复位是目前治疗BPPV最常见的方法[1,2]，但复位后仍会有头晕，走路不稳等症状，《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)》[3](下文简称《指南》)指出可使用倍他司汀、银杏叶提取物等改善内耳微循环的药物，往往效果欠佳[4]。中医认为眩晕病因以情志不遂、肝郁脾虚、痰瘀阻滞为主，病变脏腑与肝脾肾三脏有关。中医强调治病求本，针对病因进行治疗。本研究通过耳石症手法复位后服用加减柴胡汤，观察其残余症状，取得了较满意的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年7月—2020年12月诊于大连市第三人民医院中医门诊和眩晕门诊，符合《指南》[3]的诊断标准患者70例，经眼震电图下行耳石症手法复位后的患者，按照随机数字列法随机分为2组，每组35例。柴归汤组男性16例，女性19例；平均年龄(40.12±3.02)岁；病程(1.3±0.3)d.对照组男性15例，女性20例;平均年龄(38.45±2.98)岁;病程(1.2±0.4)d。差异无统计学意义(P>0.05)。并签署知情同意书。

1.2 纳入标准采用《指南》[3]的诊断标准并行手法复位成功，无自发眼震，并伴有头晕，平衡障碍等残余症状的患者；中医辨证证型符合肝郁脾虚证，痰瘀阻滞证。

1.3 排除标准①患严重心脏系统疾病、精神系统等不能接受复位者；②伴有或继发梅尼埃病、前庭神经炎等疾病或颈性眩晕、脑部占位、脑血管畸形等其他因素引起眩晕者；③不能排除其他原因所致眩晕者；④拒服用汤药，或对研究药物过敏者。

1.4 试验药物、仪器及试剂①加减柴归汤饮片：大连市第三人民医院门诊草药局；②银杏叶提取物片，商品名：金纳多，德国威玛舒培博士药厂生产； ③强力定眩胶囊，商品名：强力定眩胶囊，江西银涛药业有限公司生产。

1.5 方法试验组给予加减柴归汤内服治疗，柴归汤由北柴胡10 g,黄芩10 g,姜半夏10 g,泽泻15 g,炙甘草6 g,党参10 g,当归10 g,川芎5 g,白芍15 g,茯苓15 g,麸炒白术15 g,生姜10 g,大枣3枚。是小柴胡汤同当归芍药散的合方，根据患者的集体情况，可酌情加如下药物：头痛，恶心，加吴茱萸；口渴，无恶心呕吐，去姜半夏加天花粉；唇舌紫暗，肌肤甲错等瘀血表现，加炒桃仁，牡丹皮。上方水煎360 ml，每日分2次早晚饭后半小时服用，由大连市第三人民医院草药局代煎，规律服用7 d。对照组服用银杏叶提取物片，40 mg，日3次口服，配合强力定眩胶囊1.6 g，日3次口服7 d。

1.6观察指标安全性指标：生命体征:体温、呼吸、心率。体格检查:头项、心肺、腹部、四肢、神经系统。① 中医疗效评价：参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中眩晕疗效评定标准：显效：症状，体征消失有效：症状及体征减轻，没有完全消失；无效：症状无改变，甚至加重。其中，总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%，显效和有效之和为有效，统计有效率的组间变化情况。② 头晕残障问卷(DHI)[6]：共25个题目，总分100分。其中轻度障碍为0～30分，中度障碍为31～60分，重度障碍为61～100分。对2组患者，于治疗前、服药后3 d，服药后7 d分别测评1次。③ 复发率:治疗后随访3个月，统计2组患者耳石症复发情况，观察长期疗效稳定性。

2 结果

2.1 中医疗效评价试验组显效28例、有效6例和无效1例，整体数据有效率可达97.1%，对照组显效17例、有效13例和无效5例，整体数据效率为85.7%，中医疗效组间差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者中医疗效评价比较 (例，%)

2.2 头晕残障问卷(DHI)2组治疗前后DHI评分计算结果显示，试验组与对照组在治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。随着治疗时间的增长，2组DHI评分均值都逐渐下降，方差逐渐缩小。其中，数据显示治疗后3 d DHI评分差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后7 d，试验组DHI评分的均值和方差均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者头晕残障问卷比较 (分，

2.3 复发率从治疗后3个月随访来看，试验组复发2例，复发率为5.71%(2/35)，对照组复发8例，复发率为22.86%(8/35)。试验组复发率明显低于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是最常见的外周性前庭疾病，是一种相对于重力方向的头位变化所诱发，以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易发性[3]。目前最常用的方法，是眼震电图监测下耳石症手法复位[1，2]。复位后残余症状与发病时症状相比有所不同，与头位变化无关，眼震，且持续时间长，因其发生机制尚不明确，有学者认为复位残留的耳石碎片引起轻度眩晕，因无法偏离壶腹帽故无明显眼震[12,13],还有学者认为其他前庭疾病可能与耳石症并存[14]，临床上多以对照组选用的银杏叶提取物等药物治疗。

BPPV病证最早见于《黄帝内经》，称之为“眩冒”，《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”[7]。中医内科学属“眩晕”的范畴。良性位置性眩晕手法复位后残余症状临床表现为头晕、走路不稳、漂浮感等，无恶心呕吐，与体位无关，持续数周。现代生活节奏提高、工作压力增大、缺乏运动、嗜食肥甘厚味等因素是此病的主要发病原因，这种生活习惯加之紧张、焦虑等情绪使得耳石症的发病率近些年不断增高。思虑日久，少阳肝胆气郁，气郁化火生痰，加之肝气克脾，脾主升清，脾虚失运，痰浊内生，阻遏清阳，发为眩晕。《丹溪心法·头眩》中说“无痰不作眩”,当今社会工作生活压力大,情志易失条畅,肝气不舒,疏泄无权,冲和之令失常,气机滞塞,清阳之气不展,脑窍失荣,亦可发为眩晕。

加减柴归汤是由小柴胡汤和当归芍药散组合而成，由北柴胡、黄芩、麸炒白术、茯苓、泽泻、姜半夏、党参、炙甘草、川芎、当归、白芍、生姜、大枣13味药物组成，具有疏肝健脾，养血化饮的作用，临床上广泛用于内、外、妇、儿、五官等诸科疾病。本次研究的加减柴归汤由北柴胡10 g,黄芩10 g,姜半夏10 g,泽泻15 g,炙甘草6 g,党参10 g,当归10 g,川芎5 g,白芍15 g,茯苓15 g,麸炒白术15 g,生姜10 g,大枣3枚组成。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”[11]。方中泽泻、麸炒白术能逐饮定眩；党参、姜半夏、茯苓健脾化湿，助白术、泽泻定眩之功；《伤寒杂病论》少阳病提纲证：“口苦，咽干，目眩”[10]，柴胡、黄芩清解少阳肝胆郁热，解郁定眩；白芍酸敛，当归、川芎养血活血，合用柔肝护阴，助肝木调达。全方疏肝健脾、化瘀祛湿、逐饮定眩，标本兼顾。

从临床观察结果来看，加减柴归汤组治疗肝郁脾虚，痰瘀阻滞型耳石症手法复位后残余症状的患者疗效较常规用药对照组更优，治疗后7 d DHI评分均低于对照组，波动与对照组相比更加平缓，其中治疗后7 d评分差异有统计学意义(P<0.05)，3个月复发率更低。

综上所述，加减柴归汤治疗耳石症手法复位后残余症状的临床疗效在特定时间段内优于常规西医治疗，能有效缓解症状，缩短病程，且复发率更低，对于西医的手法复位治疗是一种有效的补充值得临床推广。