改良经椎弓根入路PKP治疗腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折的临床价值研究

余锋平 田小军 李 强 彭文明

(浙江省桐庐县中医医院,浙江 桐庐 311500)

腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCFs)属于临床常见脊柱骨折,其多发于中老年群体,可引起腰椎活动功能受限,且伴有不同程度背痛,严重影响患者日常工作及生活。目前,临床治疗该病方法较多,其中手术治疗见效快,可快速减轻腰背痛症状,促进腰椎功能恢复,故临床应用最为广泛。经皮椎体后凸成形术(PKP)为腰椎OVCFs常用术式,具有创伤小、并发症少、疼痛缓解快等优势,通过骨水泥的注入可增强椎体刚度及强度,改善脊柱稳定性,以促进腰椎功能恢复[1-2]。目前,PKP手术分为双侧椎弓根入路与单侧椎弓根入路2种入路方式,但临床考虑双侧椎弓根入路对机体造成的损伤较大,故多采用单侧椎弓根入路方式行PKP,以期在减小损伤的前提下促进术后康复[3-4]。而传统单侧椎弓根入路易出现骨水泥分布不均匀现象,促使椎体沉重不均,术后再骨折风险较高,故寻找一种更为高效安全的入路方式成为临床研究热点。随着临床对PKP的深入研究,改良经椎弓根入路逐渐应用于临床,该术式对进针角度进行测量及调整,可更大程度实现骨水泥双侧分布均匀,且不会增加穿刺创伤。鉴于此,本研究旨在分析改良经椎弓根入路PKP治疗腰椎OVCFs的临床效果。报告如下。

临床资料

3 一般资料:选取2018年5月-2021年5月我院收治的90例腰椎OVCFs患者,按随机数字表法分为2组,各45例。研究经院医学伦理委员会批准。对照组男24例,女21例;年龄55-76岁,平均年龄为(64.21±4.18)岁;体质量指数18-27kg/m2,平均体质量指数为(23.14±1.43)kg/m2;受伤至手术时间2-10天,平均受伤至手术时间为(6.14±1.23)天;骨折椎体分布:19例L1,16例L2,7例L3,3例L4;文化程度:6例大专及以上,15例高中,24例初中及以下;基础疾病:14例高血压,10例冠心病,9例糖尿病,12例慢阻肺。观察组男22例,女23例;年龄55-78岁,平均年龄为(64.25±4.22)岁;体质量指数18-27kg/m2,平均体质量指数为(23.18±1.47)kg/m2;受伤至手术时间2-10天,平均受伤至手术时间(6.18±1.26)天;骨折椎体分布:18例L1,17例L2,8例L3,2例L4;文化程度:5例大专及以上,17例高中,23例初中及以下;基础疾病:15例高血压,9例冠心病,10例糖尿病,11例慢阻肺。2组一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05)。(1)纳入标准:符合《骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗指南》[5]中腰椎OVCFs诊断;均为首次发病,且病程2周内;伴有活动受限、腰背部疼痛等症状;X线等影像学手段确诊;腰椎骨密度检查为骨质疏松;患者及家属知情同意。(2)排除标准:严重精神障碍;心肺功能欠佳;凝血系统缺陷;合并感染性疾病;伴有恶性肿瘤;骨折为爆裂骨折或病理性骨折;伴有类风湿或风湿性关节炎;脊神经功能损伤;椎弓根或椎体后壁不完整。

2 方法:2组入院后均完善相关检查,评估伤椎压缩程度,并依据患者情况制定手术计划,术中常规行心电监测。对照组予以传统经椎弓根入路PKP治疗:取俯卧位,常规消毒铺巾后,垫空腹部,术前常规肌注50mg哌替啶(青海制药厂有限公司,国药准字:H63020022);以C型臂透视机进行穿刺点确认,进针点选取椎弓根上缘左侧9-11点或右侧1-3点钟位,穿刺针由椎体中线外展15°-20°,向头侧倾斜5°进针,头倾斜角度以侧位透视与椎弓根相水平为准,待针尖穿过椎弓根至椎体后1/3处,置入导针,插至椎体前部3/4处;透视下可见导针指向椎体中线为理想位置,导针确认在椎弓根后,将工作套管更换,之后手钻扩孔放置球囊扩张,以压力注射器向球囊内注入造影剂;透视下椎体呈现囊样高密度影,即为球囊扩张成功,待达到理想扩张状态后则调制骨水泥,呈牙膏状即可,取出球囊后注入骨水泥,透视下观察骨水泥分布及有无渗漏,分布满意后等待5-8分钟观察骨水泥凝固情况,待凝固满意后旋转退出工作套管及注射管,缝合切口,并使用无菌创口贴覆盖,术后第2天即可佩戴腰围下床活动。观察组采用改良经椎弓根入路PKP治疗:取俯卧位,常规消毒铺巾后,垫空腹部,术前常规肌注50mg哌替啶;以C型臂透视机进行穿刺点确认,透视下确定椎弓根外上缘,进针点选取于左侧9-11点或右侧1-3点钟位再向外旁开约1mm处,穿刺针由椎体中线外展20°-25°左右,向头侧倾斜5°进针,待针尖达到合适位置后,置入导针,插至椎体前部3/4处;透视下可见导针指向椎体中线为理想位置,导针确认在椎弓根后,将工作套管更换,之后手钻扩孔放置球囊扩张,以压力注射器向球囊内注入造影剂;透视下椎体呈现囊样高密度影,即为球囊扩张成功,待达到理想扩张状态后者调制骨水泥,呈牙膏状即可,取出球囊后注入骨水泥,透视下观察骨水泥分布及有无渗漏,分布满意后等待5-8分钟观察骨水泥凝固情况,待凝固满意后旋转退出工作套管及注射管,缝合切口,并使用无菌创口贴覆盖,术后第2天即可佩戴腰围下床活动。

3 观察指标:(1)骨水泥分布率。术后通过CT测量2组冠状位、矢状位骨水泥分布率。(2)手术情况。比较2组手术时间、骨水泥用量、X线照射时间、住院时间变化。(3)腰椎恢复情况。术前及术后6个月时,拍摄伤椎X线片或CT片,比较2组伤椎前缘高度、伤椎Cobb’角变化。(4)改良Oswestry功能障碍指数(ODI)评分。术前及术后6个月时,采用改良Oswestry功能障碍指数(ODI)评价2组腰椎功能,该量表包括疼痛的程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社会活动、旅行状况及职业或家务等10项,每项0-5分,总分50分,得分低则腰椎功能好。(5)视觉模拟评分法(VAS)评分。术前及术后6个月时,以VAS评分进行身体疼痛情况评价,予以患者0-10刻度尺,对应0-10分,由患者主观判断,分数越高越疼。(6)生活质量。术前及术后6个月时,采用生活简易量表(WHOQOLBREF)评价,包括生理领域、心理领域、社会领域、环境领域,各100分,分值高生活质量佳。(7)术后并发症。记录术后6个月内骨水泥渗漏、再次骨折、骨水泥移位等发生情况。

4 统计学方法:采用SPSS 22.0软件分析数据,计数资料以百分数(%)表示,用x2检验;计量资料以s”表示,用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组骨水泥分布率对比:观察组冠状位骨水泥分布率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组骨水泥分布率对比

表1 2组骨水泥分布率对比

组别 例数 冠状位 矢状位观察组 45 53.54±5.39 49.86±4.75对照组 45 45.87±5.23 47.89±4.63 t - 6.851 1.992 P - 0.000 0.049

5.2 2组手术情况对比:对照组手术时间为(35.28±4.13)分钟,骨水泥注入量为(3.95±0.42)ml,X线照射时间为(16.78±2.15)分钟,住院时间为(5.05±1.02)天;观察组手术时间为(35.42±4.17)分钟,骨水泥注入量为(4.78±0.45)ml,X线照射时间为(16.92±2.18)分钟,住院时间为(4.98±0.93)天。2组手术时间、X线照射时间、住院时间相比,差异无统计学意义(P>0.05);观察组骨水泥注入量高于对照组,差异有统计学意义(t=9.045,P=0.000)。

5.3 2组腰椎恢复情况对比:对照组术前伤椎前缘高度为(17.48±1.81)mm,伤椎Cobb’角为20.03°±2.46°;观察组术前伤椎前缘高度为(17.52±1.85)mm,伤椎Cobb’角为19.85°±2.41°。对照组术后伤椎前缘高度为(22.41±3.05)mm,伤椎Cobb’角为11.33°±2.14°;观察组术后伤椎前缘高度为(25.34±3.12)mm,伤椎Cobb’角为(8.96±1.33)°。2组术前伤椎前缘高度、伤椎Cobb’角相比,差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后伤椎前缘高度高于对照组,伤椎Cobb’角低于对照组,差异有统计学意义(t=4.505、6.310,P=0.000、0.000)。

5.4 2组改良ODI评分对比:对照组术前疼痛的程度为(3.52±0.39)分、日常生活自理能力为(3.68±0.43)分、提物为(3.28±0.41)分、行走为(3.56±0.44)分、坐为(3.57±0.51)分、站立为(3.34±0.42)分、睡眠为(3.99±0.48)分、社会活动为(3.67±0.52)分、旅行状况为(3.91±0.56)分、职业或家务为(3.51±0.49)分、总分为(36.03±4.31)分。观察组术前疼痛的程度为(3.46±0.42)分、日常生活自理能力为(3.72±0.45)分、提物为(3.35±0.38)分、行走为(3.61±0.47)分、坐为(3.54±0.48)分、站立为(3.28±0.46)分、睡眠为(3.95±0.51)分、社会活动为(3.71±0.55)分、旅行状况为(3.87±0.53)分、职业或家务为(3.48±0.47)分、总分为(35.97±4.26)分;对照组术后疼痛的程度为(1.63±0.27)分、日常生活自理能力为(1.79±0.26)分、提物为(1.25±0.17)分、行走为(1.47±0.14)分、坐为(1.06±0.15)分、站立为(1.24±0.19)分、睡眠为(1.38±0.24)分、社会活动为(1.85±0.31)分、旅行状况为(1.42±0.27)分、职业或家务为(1.46±0.25)分、总分为(14.55±2.14)分;观察组术后疼痛的程度为(1.25±0.24)分、日常生活自理能力为(1.32±0.23)分、提物为(0.83±0.14)分、行走为(0.98±0.11)分、坐为(0.72±0.13)分、站立为(0.88±0.15)分、睡眠为(1.12±0.21)分、社会活动为(1.33±0.27)分、旅行状况为(1.09±0.18)分、职业或家务为(0.97±0.16)分、总分为(10.49±1.65)分。2组术前疼痛的程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社会活动、旅行状况、职业或家务、总分相比,差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后疼痛的程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社会活动、旅行状况、职业或家务、总分均低于对照组,差异有统计学意义(t=7.056、9.083、12.793、18.462、9.976、5.469、11.491、8.485、6.822、11.074、10.079,P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000)。

5.5 2组VAS评分对比:对照组术前VAS评分为(7.44±1.52)分,观察组术前VAS评分为(7.48±1.49)分;对照组术后VAS评分为(1.51±0.21)分,观察组术后VAS评分为(1.36±0.18)分。2组术前VAS评分相比,差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后VAS评分低于对照组,差异有统计学意义(t=3.638,P=0.001)。

5.6 2组生活质量对比:对照组术前生理领域为(61.39±6.66)分、心理领域为(62.01±7.25)分、社会领域为(65.95±7.43)分、环境领域为(67.58±7.14)分;观察组术前生理领域为(61.48±6.71)分、心理领域为(62.12±7.31)分、社会领域为(66.12±7.49)分、环境领域为(67.63±7.18)分。对照组术后生理领域为(82.03±6.19)分、心理领域为(79.96±5.88)分、社会领域为(83.11±6.72)分、环境领域为(80.01±5.18)分;观察组术后生理领域为(87.34±5.13)分、心理领域为(85.46±6.04)分、社会领域为(90.29±5.05)分、环境领域为(88.29±6.22)分。2组术前生理领域、心理领域、社会领域、环境领域评分相比,差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后生理领域、心理领域、社会领域、环境领域评分高于对照组,差异有统计学意义(t=4.119、4.377、5.730、6.862,P=0.000、0.000、0.000、0.000)。

5.7 2组术后并发症对比:对照组3例骨水泥渗漏,3例再次骨折,2例骨水泥移位,并发症发生率为17.78%(8/45);观察组1例骨水泥渗漏,1例再次骨折,并发症发生率为4.44%(2/45)。观察组术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(x2=4.050,P=0.044)。

讨 论

腰椎OVCFs发病机制复杂,临床认为骨质疏松为主要致病因素,患者随着年龄的不断增长,易并发骨质疏松症,促使椎体骨质大量丢失,造成骨脆性增加及椎体牢固性降低,一旦受到外界应力刺激则易引起骨折。而腰椎为人体生理弯曲的重要移行部位,骨折发生后则可破坏椎体稳定性,压迫血管及神经,从而诱发腰部活动受限、腰背部疼痛、骨折部位肿胀畸形等症状,严重影响患者日常生活[6-7]。目前临床治疗腰椎OVCFs可分为保守治疗和手术治疗两大类,其中保守治疗多为药物止痛、抗骨质疏松、佩戴支具和卧床休息等综合手段为主,虽可取得一定疗效,但整体治疗周期较长,且老年患者机体恢复能力欠佳,长期卧床休息可使骨量丢失加速,易出现椎体愈合畸形,导致腰椎功能恢复不良。

目前,手术治疗为该病首选方式,椎体成形术(PVP)与PKP均为手术治疗常用术式,但相较于PVP手术,PKP经过球囊扩张后再将骨水泥分次注入,在球囊扩张帮助下可压实空腔周围的松质骨,人为创造阻止骨水泥渗漏屏障,且相较于传统压力泵持续注入骨水泥,PKP分次注入能大幅降低注入时压力,从而减少骨水泥渗漏发生。其次,PKP手术在恢复椎体高度、改善后凸畸形、纠正脊柱正常序列等方面效果优于传统PVP,故PKP成为腰椎OVCFs首选术式。但PKP手术入路可分为双侧椎弓根入路与单侧椎弓根入路,既往临床多采用双侧椎弓根穿刺入路,优势在于双侧穿刺入路能确保骨水泥均匀分布于椎体内,促使椎体强化、受力均匀,以提高手术治疗效果。但双侧入路的手术时间较长,术中需多次放射投照,易出现医源性射线损伤;加之本病多为中老年群体,常伴有心肺慢性疾病,难以长时间忍受俯卧位,且骨水泥注入剂量过大,渗漏风险高。而单侧经椎弓根入路进行手术,仅需穿刺1次即可完成手术,手术用时较短,对患者机体造成的创伤小,通过骨水泥注入可促使伤椎恢复,以提高伤椎稳定性,改善腰椎活动障碍[8-9]。但传统单侧经椎弓根入路由于穿刺角度问题,使得针尖不易达到椎体中线,导致骨水泥不易扩散至对侧,造成骨水泥分布不均,一定程度上影响术后康复效果,而若于术中调整穿刺角度,则存在伤及椎旁节段神经血管风险。因此,如何做到单侧穿刺且能使骨水泥均匀分布于椎体内成为临床亟待解决的问题。本研究结果显示,观察组冠状位骨水泥分布率高于对照组,骨水泥注入量高于对照组,术后伤椎前缘高度高于对照组,伤椎Cobb’角低于对照组,疼痛的程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社会活动、旅行状况、职业或家务、总分均低于对照组,VAS评分低于对照组,生理领域、心理领域、社会领域、环境领域评分高于对照组,术后并发症少于对照组,表明改良经椎弓根入路PKP治疗腰椎OVCFs效果确切,可加快腰椎功能恢复,减轻腰背部疼痛,降低术后并发症风险,改善生活质量。莫忠贵[10]等研究显示,改良经单侧椎弓根入路PKP治疗OVCFs效果显著,可确保骨水泥均匀分布于椎体内,加快术后伤椎高度恢复,值得广泛应用,与本研究结果相一致。其原因为改良经椎弓根入路在传统入路基础上进行穿刺入路设计及进针点的测量,将穿刺点外移1mm左右,并外展角度加大至20°-25°,且穿刺过程中保持针紧贴椎弓根外侧壁进入,使得单侧穿刺即可进入椎体中线部位,此时进行球囊扩张及骨水泥灌注,可确保骨水泥于椎体中央分布,并跨椎体中线两侧对称分布,保持两侧受力均衡,从而更好的恢复伤椎解剖结构,进一步提高椎体稳定性,以促进腰椎功能恢复[11]。同时,骨水泥分布均匀后可避免单侧过度承重所致的脊柱不稳定,预防恒定载荷下穿刺对侧椎体压缩变形,进而降低邻近椎体骨折风险。此外,改良后穿刺于术前则设计好进针方案,无需多次调整穿刺内倾角度等,减少机体损伤,安全性高。但改良经椎弓根入路PKP手术成功的关键在于保证穿刺针准确进入椎体中央,要点如下:(1)X线透视下需确保正位像与侧位像结合,使得穿刺椎弓根有立体观念;(2)穿刺针需由椎体中线外展20°-25°,且向头侧倾斜5°进针,沿着椎弓根平面进针,头倾角度以侧位透视与椎弓根相水平为准;(3)穿刺时需紧贴椎弓根外侧壁进入,进入椎弓根后立即将X线透视摆成侧位像,然后再调整穿刺针与头部、骶尾部倾斜角度,之后沿着椎弓根方向进入1/3后,置入导针,待导针深入插至椎体前部3/4时,将X线透视调为正位像,导针远端刚好达到椎体中线则属于理想穿刺,之后再进行球囊扩张、骨水泥注入,则可取得良好分布效果,确保跨椎体中线双侧对称分布,使椎体两侧受力均衡。对于部分严重骨质疏松患者,正位透视下伤椎定位存在较大困难,可先以2.0克氏针轻击入初步定位的椎体,之后调整X线为侧位像,观察克氏针是否对准伤椎,确定后则按流程操作即可,但克氏针插入时需注意控制好力度,一旦力度过大则会超出椎体前缘,易损伤椎体前大血管,导致大出血风险升高。而本研究仍可能存在一定偏倚,考虑与纳入样本量较少,观察时间较短等因素有关,后续还需增加样本量,延长观察时间,开展证据等级较高的临床研究,以进一步论证改良椎弓根入路PKP在腰椎OVCFs治疗中的临床价值。

综上所述,改良经椎弓根入路PKP治疗腰椎OVCFs,可提高骨水泥分布率,加快患者腰椎功能恢复,减轻腰部疼痛,且利于降低术后并发症风险,改善患者生活质量。