对比全膝关节置换术与单髁置换术在膝骨性关节炎中的治疗效果∗1

邓桂彬 董智晖 钟诚凡 张琛海 范 武

(广东省高州市人民医院创伤与手足显微外科,广东 高州 525200)

我国膝关节骨性关节炎的主要类型是内侧间室关节炎,病理改变主要是患肢关节软骨出现剥脱损伤后继发滑膜炎,形成骨赘,诱发关节肿胀、疼痛,严重者可致功能障碍,甚至是肢体残疾,对其生活质量的影响十分严重[1]。另外,中老年患者由于机体新陈代谢更加迟缓,会出现软骨损坏速度大于修复速度的恶性循环,是该病的高发人群,患者大都合并严重程度不一的关节畸形、活动受限、疼痛以及肿痛等症状。膝关节骨性关节炎尤其是终末期患者,采用常规非手术治疗方案往往难于有效改善其临床症状,因此,十分有必要探索更加科学、有效的治疗方案。随着医学技术的发展,关节手术也日益呈现出了微创化趋势,并以其手术范围小、切口小、疗效可靠、功能恢复快、并发症少等优势被广泛关注[2]。单髁关节置换术(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)即属于微创关节手术,其治疗机制是通过对关节表面置换技术的应用,弥补半月板、关节软骨等原有受损组织,保留关节韧带等正常组织[3]。UKA较之全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)创伤更小、手术时间更短,治疗费用少且术后恢复快,目前已在国外广泛开展,但国内尚鲜有评估UKA临床疗效的研究报道。本研究选取149例膝骨性关节炎患者,探讨应用UKA治疗的效果,报告如下。

临床资料

3 一般资料:纳入2014年12月-2020年12月本院收治的149例膝骨性关节炎患者,随机分为对照组和观察组。对照组男女比例为73/72;年龄55-78(62.38±4.27)岁;Ahlback分期为3、4期患者比例为50/99;病程7-51(21.36±5.73)个月;体质量61-85(70.42±2.71)kg。观察组男女比例为2/2;年龄56-79(63.01±5.16)岁;Ahlback分期为3、4期患者比例为1/3;病程7-50(21.09±5.47)个月;体质量60-84(70.33±3.04)kg。2组基线资料对比结果显示出良好均衡性(P>0.05),有可比性。(1)纳入标准:①经X线检查确诊;②符合手术适应证;③伴严重单间室疼痛;④内翻畸形<10°,膝关节活动度≥90°,屈曲挛缩不明显(<5°);⑤单侧发病,仅为内外方向膝关节不稳;⑥前交叉韧带完整,无髌骨脱位或其他病变;⑦初次接受手术治疗,近半年无穿刺治疗史;⑧保守治疗效果差;⑨患者知情同意。(2)排除标准:①伴多关节间室受累;②合并关节感染,合并炎症性关节炎,合并类风湿性关节炎,伴凝血功能障碍,合并阿尔茨海默症及精神病;③有关节置换术手术史;④合并严重肝肾功能不全,合并严重骨质疏松症;合并恶性肿瘤;⑤体质量过重;⑥依从性差。

2方法:观察组采用UKA治疗。患者保持仰卧位实施硬膜外麻醉,术前将电动气囊止血带固定在大腿上部。患侧大腿置于支架上,将髋关节屈曲30°左右并略微外展,小腿自然垂下,膝关节屈曲120°左右。于膝关节正中部位做一长度在8cm左右的纵向切口,将关节囊切开,手术入路选择髌骨内侧,不实施内侧组织松解。为确保软组织受到最小创伤且维持适当视野,术者需对关节角度随时调整,以充分在切口内显露操作部位且无须将髌骨翻开。切除内侧增生骨赘、炎性滑膜及半月板,选取规格恰当的间隙测量器,并将胫骨截骨导向器放置好,通过髓内定位法固定胫骨及股骨。对胫骨进行部分截除时要避免对前交叉韧带造成损伤,切除6mm左右胫骨平台即可。然后实施股骨截骨,术中保持力线轻度内翻或与0°持平,试模测试并实现与软组织平衡之后,将假体植入其中。对膝关节间隙的松紧度进行适当调节,膝关节屈曲大致45°在股骨踝间窝使用开口钻实施钻孔操作后进入髓腔,将髓内定位杆置入其中。膝关节屈曲90°,使用股骨钻孔导向器经钻头入导向器孔中,将股骨截骨模板安装好后切除股骨后踝;通过研磨栓磨钻进行胫骨截骨模块安装,膝关节屈曲大致20°进行伸直间隙测定,对研磨股骨深度加以确认,对研磨栓进行调节后进行2次研磨,搁置测厚器、胫骨模板以及股骨试模,保证屈膝20°及90°关节间隙能够保持一致,且屈伸过程中不会出现对半月板衬垫撞击的情况;进行半月板、股骨及胫骨试模安装,膝关节屈伸运行稳定、张力平衡、假体无撞击、力线良好方可,加以冲洗,并使用骨水泥予以固定,引流管常规放置。对照组采用TKA治疗。患者保持仰卧位实施硬膜外麻醉,术前将电动气囊止血带固定在大腿上部,手术入路及切口方式同观察组,将增生半月板、骨赘彻底清除后,将脂肪垫垫在前交叉韧带处,通过髓内定位法固定胫骨及股骨,截除远端股骨时保持6°左右外翻角,误差维持在2°以内,切除10-12mm胫骨,并维持5°后倾,对后侧关节囊及内侧挛缩软组织进行松解。试模测试并实现与软组织平衡之后,将假体植入其中,伸直膝关节对关节腔及切口进行清洗,清除碎屑,对骨水泥进行调节,将骨水泥抹在胫骨平台上,进行试模衬垫、胫骨平台假肢安装,伸直关节,清除挤压出来的骨水泥,骨水泥硬化后去除试模,将活动平台衬垫安装好并复位髌骨,止血清洗后行引流管搁置。所有患者术后予以抗凝、镇痛、预防感染等常规治疗,切皮前皆予以20mg/kg氨甲环酸静脉输注,切口关闭时予以1g氨甲环酸腔内注射。待患者麻醉清醒之后将其患肢抬高,并进行踝关节背伸以及跖屈功能锻炼,术后次日结合具体恢复情况进行下地负重行走训练,术后4周进行无辅助负重行走训练。

3 观察指标:(1)记录2组术中出血量、手术时间、住院费用等手术相关指标并比较;(2)测量2组术前及术后膝关节生理性外翻角、胫骨角、膝关节活动度并比较,其中膝关节生理性外翻角、胫骨角通过X线片进行评估:分别在术前及术后对双下肢全长负重位进行拍摄,对膝关节力线进行评估,再借助Canvas 12.0软件对膝关节生理性外翻角、胫骨角进行测量;(3)比较2组术前及术后3、6个月的VAS评分,分数愈低表示疼痛愈轻;(4)比较2组术前及术后6个月HSS评分,分数愈高表示下关节功能愈佳;(5)比较2组术后恢复指标、术前及术后生活质量评分,其中术后恢复指标包括术后下地时间、术后膝关节屈曲达90°所需时间、住院时间,生活质量通过SF-12量表进行评估,分值均为100分,分数越高表示患者术后生活质量越好;(6)统计2组术后并发症情况,包括假体松动、半月板衬套脱位、深静脉血栓、关节感染,计算各组发生率并比较。其中假体松动的判断标准如下:对膝关节正侧位予以X线片拍摄,如果假体周围存在宽度2mm以下的透亮线属于生理性透亮线范畴,如果透亮线宽度超过了2mm,则可判定为病理性透亮线,表明存在假体松动现象[4]。

4 统计学分析:数据信息通过SPSS 21.0软件进行统计,与正态分布相符的变量采用(s)描述,组间比较行t检验;与正态分布不符的变量以中位数描述,比较采用秩和检验。分类变量通过百分比(%)和例数(n,%)描述,组间比较行x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组手术相关指标对比:观察组术中出血量较对照组更少,手术时间较对照组更短,住院费用较对照组更低,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 2组手术相关指标对比

表1 2组手术相关指标对比

组别例数 术中出血量(ml)手术时间(min)住院费用(万元)观察组4 176.32±23.41 66.48±10.17 2.98±0.17对照组145 285.84±31.79 86.33±13.02 4.24±0.26 t - 6.831 3.021 9.620 P - 0.000 0.003 0.000

5.2 2组膝关节VAS评分、HSS评分对比:2组术前膝关节HSS评分、VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);2组术后膝关节HSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),2组术后3、6个月的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 2组膝关节VAS评分、HSS评分对比(s,分)

表2 2组膝关节VAS评分、HSS评分对比(s,分)

组别 例数 VAS评分 HSS评分术前 术后3个月 术后6个月 术前 术后观察组 4 7.31±1.24 2.37±0.25 1.25±0.11 54.71±10.52 82.08±5.37对照组 145 7.28±1.16 2.46±0.28 1.28±0.13 55.08±11.46 81.46±5.85 t - 0.051 0.636 0.457 0.064 0.210 P - 0.959 0.526 0.649 0.949 0.834

5.3 2组膝关节功能恢复情况对比:观察组术前膝关节生理性外翻角、胫骨角、膝关节活动度等指标分别为186.13°±4.01°、182.53°±2.92°、95.25°±4.63°,对照组术前膝关节生理性外翻角、胫骨角、膝关节活动度等指标分别为185.84°±3.69°、182.17°±2.73°、96.17°±5.14°,2组上述术前各项指标比较差异无统计学意义(t=0.155,P=0.877;t=0.260,P=0.795;t=0.354,P=0.724);观察组术后膝关节生理性外翻角、胫骨角、膝关节活动度等指标分别为171.26°±2.08°、181.54°±1.28°、107.52°±3.39°,对照组术后膝关节生理性外翻角、胫骨角、膝关节活动度等指标分别为178.02°±2.84°、176.35°±1.36°、102.58°±3.43°,观察组术后膝关节生理性外翻角较对照组更小,而胫骨角、膝关节活动度均较对照组更大,差异均有统计学意义(t=4.720,P=0.000;t=7.989,P=0.000;t=2.843,P=0.005)。

5.4 2组术后恢复指标及生活质量评分对比:观察组术后下地时间、膝关节屈曲达90°所需时间、住院时间分别为(48.26±5.73)小时、(23.08±2.42)小时、(9.61±2.65)天,对照组术后下地时间、膝关节屈曲达90°所需时间、住院时间分别为(48.57±6.01)小时、(23.25±2.36)小时、(10.03±1.82)天,组间比较差异无统计学意义(t=0.102,P=0.919;t=0.142,P=0.887;t=0.450,P=0.653)。观察组术前SF-12生理及心理生活质量量表评分分别为(31.21±5.26)分、(51.27±6.84)分,对照组术前SF-12生理及心理生活质量量表评分分别为(30.89±5.73)分、(50.94±7.01)分,组间比较差异无统计学意义(t=0.110,P=0.912;t=0.093,P=0.926);观察组术后SF-12生理及心理生活质量量表评分分别为(47.21±3.58)分、(59.35±5.68)分,对照组术后SF-12生理及心理生活质量量表评分分别为(42.06±4.12)分、(53.42±5.24)分,观察组术后SF-12生理及心理生活质量量表评分均明显高于对照组,差异有统计学意义(t=2.472,P=0.015;t=2.229,P=0.027)。

5.5 2组并发症情况对比:观察组术后发生假体松动、半月板衬套脱位、深静脉血栓、关节感染等并发症的比例分别为0.00%(0/4)、0.00%(0/4)、0.00%(0/4)、0.00%(0/4),并发症总发生率为0.00%,对照组术后发生假体松动、半月板衬套脱位、深静脉血栓、关节感染等并发症的比例分别为2.07%(3/145)、0.69%(1/145)、0.00%(0/145)、1.38%(2/145),并发症总发生率为4.14%。观察组术后并发症总发生率低于对照组,但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

膝关节是由内、外侧间室及髌股间室共同组成,膝关节骨性关节炎大都是其中之一的间室严重受累,另外2个无明显受累或不受累[5]。临床治疗单间室膝关节骨性关节炎多通过胫骨高位截骨术(HTO)、TKA,但HTO手术适应证异常严苛,仅能矫正下肢力线,无法显著改善患者膝关节功能。TKA虽疗效显著,但创伤较大,尤其是对于单间室病患,TKA可能会损伤其正常的关节间室、髌上囊以及伸膝装置,不利于术后恢复,且对于仅累及单侧间室患者而言,还可能会对对侧间室造成严重程度不一的损伤[6]。因此,探索更加安全、优质、创伤小的手术方式是目前需迫切解决的焦点问题。因膝骨性关节炎大都属于单间室病变,因此,临床治疗重点逐渐向UKA转移,临床早期应用UKA的失败率较高,原因在于受到操作技术、假体材料的影响,致使手术整体治疗效果差强人意,且术后存在着较高的翻修率,因此颇受质疑。但近年来随着医疗科技的进步,UKA禁忌证、适应证越来越严谨,已不再受体质量、年龄等因素的限制,术后翻修率大为降低,假体生存率也有所提高,被愈加广泛的应用于临床治疗中[7]。

本次研究结果显示,观察组术中出血量较对照组更少,手术时间较对照组更短,住院费用较对照组更低(P<0.05);观察组术后膝关节生理性外翻角较对照组更小,而胫骨角、膝关节活动度均较对照组更大(P<0.05);观察组术后生理及心理质量量表评分均较对照组明显更高(P<0.05)。提示UKA创伤更小,并且因截除的骨组织相对更少,以及对前后交叉韧带的充分保留,正常的膝关节生物力学得以最大限度维持,有助于术后恢复及生活质量提升。另外,UKA不会损伤正常间室,保留了其原有功能和结构,进一步缩短了患者的康复时间,并减少了其医疗费用[8]。2组术后膝关节VAS评分、HSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);2组术后下地时间、膝关节屈曲达90°所需时间、住院时间等术后恢复指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明UKA对术后疼痛的缓解效果与TKA相当,且均能够促进患者膝关节功能有效恢复,UKA手术有助于降低手术创伤程度,对患者机体康复时间的缩短有更大帮助,减少其住院康复时间。这是由于UKA仅针对病变区域进行手术操作,手术范围大为减小,手术创伤也会随之降低。同时,UKA不用将股四头肌剖开,并且无需进行内侧副韧带松解及髋骨脱位等操作,髌上囊得以保留,不仅有助于使手术创伤减少,且能够将股四头肌功能保留,为患者术后早期功能恢复提供保障[9]。另外,有研究指出,UKA只需将病变间室显露出来就能够实施手术操作,通常8cm的手术切口便可将术野清晰显露出来,因此,术后切口疼痛程度轻、局部反应小,并且单纯显露单侧间隙会导致力线重建难度有所增加,但借助精准截骨、有限内侧松解并选取厚度恰当假体,仍可获取理想效果[10]。本次研究结果显示,2组术后假体松动、半月板衬套脱位、深静脉血栓、关节感染等并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),提示无论是TKA还是UKA治疗膝骨性关节炎均具有较高的安全性。与此同时,保证手术效果的关键在于掌握娴熟的手术技术、技巧要求等,主要应注意以下几个关键点:(1)对手术适应证加以严格把控;(2)术中切口长度在8cm左右,能将病变间室充分显露即可,无需将股四头肌切断及翻开髌骨,以最大程度降低手术创伤;(3)确保假体准确放置,规避放置过程中造成的韧带损伤,尽可能增加半月板与股骨髁假体之间的接触面积;(4)对韧带组织加以充分保护,规避股骨开髓;(5)切除骨赘后对内外组织松弛加以轻微调整即可,避免大范围松解;(6)矫正后关节的松紧度不宜过紧,保持较为松弛的状态为宜[11]。

综上所述,临床应用UKA治疗膝骨性关节炎的效果理想,且创伤小、费用少、并发症少,患者大部分膝关节正常结构均可保留,有助于其早期更快恢复及提升生活质量,具有推广价值。