糖尿病性脑血管病病证结合诊疗指南

中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会

糖尿病性脑血管病(Diabetic Cerebrovascular Disease，DCD)是临床常见的糖尿病慢性并发症。DCD主要以糖尿病小微血管病变为主，包括缺血性脑梗死、脑白质变性，及相关的认知功能障碍、抑郁焦虑症[1-2]，属于中医消渴厥、消渴中风(中经络)等范围。既往DCD指南涵盖了糖尿病合并的非特异性脑血管病变，包涵出血性和缺血性脑血管病变，分属中医中脏腑和中经络，且着重于急性期治疗。基于治未病的思想，目前迫切需要一项以糖尿病特异性脑血管病变为主，且包括先兆期的中医病证结合诊疗指南。

本指南由中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会牵头，汇集中医内分泌、脑血管重点专科临床专家，基于临床证据和专家共识意见制定形成。本指南采用病证结合、防治结合的原则，临床循证证据按2001年英国牛津大学循证医学中心标准[3]，以糖尿病特异性脑血管病为主，涵盖先兆期、急性期、恢复期及后遗症期。本指南突出中医特色，主要介绍DCD病证结合诊断、病证结合治疗、病证结合康复、病证结合调护，建立DCD中医临床标准化诊疗规范。

1 范围

本指南规定了DCD中医病证结合的诊断、辨证和治疗。本指南适用于DCD中医病证结合的诊断和治疗。

2 规范性引用文件

本指南无规范性引用文件。

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。DCD是指糖尿病患者发生与高血糖密切相关的脑血管病变[4-5]。注1：临床分为先兆期、急性期、恢复期和后遗症期。注2：中医称之为消渴厥、消渴中风(中经络)。

4 病证结合诊断

4.1 西医诊断 根据美国卒中协会/美国心脏协会“2021版卒中和短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南”[6]。

4.2 中医分期辨证标准

DCD是在糖尿病病久阴津不足、肝肾阴虚、阴阳失调的基础上，复因气、火、痰、瘀等原因，致肝阳暴涨，气血上逆，挟痰挟火，横窜经络，蒙蔽清窍所致，其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。本为肝肾阴虚，气虚血瘀；标为风火相搏，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱。随着病情进展，病情呈动态演变，可分为先兆期、急性期、恢复期及后遗症期[7]，基本按照气虚血瘀、风痰阻络、肝阳上亢、痰热腑实、肝肾阴虚的规律动态演变。

4.2.1 先兆期 即发病前7～30 d，出现头昏、眩晕，头痛，肢体麻木或乏力等先兆症状，多在24 h内完全消失。发病常见诱因多为久病耗气，气虚运化无力，瘀血内生，窍络窒塞，变生风痰，阻于脑脉。多伴血黏度升高，血流速度减慢，经颅多普勒超声(Transcranial Doppler，TCD)提示脑供血不足，血管彩超提示动脉斑块。此期常见证型包括气虚血瘀证、风痰阻络证。

4.2.2 急性期 即发病2周以内，最长至1个月。表现为神志昏蒙、半身不遂，口舌斜，舌强言謇或不语；或头痛，眩晕，呕吐，烦躁，痰多，呃逆，二便失禁或不通。多由于久病耗气伤津，气虚血瘀，神机失用；或阴亏于下，肝阳暴亢，阳亢风动，上犯清空；或痰浊化热内阻，腑气不通，逆上闭于清窍。多伴血压升高，D-二聚体升高，CT或MRI提示以大片状病灶为主，病变部位在基底节区。此期常见证型包括气虚血瘀证、风痰阻络证、肝阳上亢证、痰热腑实证。

4.2.3 恢复期 发病2周未至6个月期间仍有偏瘫，口眼斜，语言及感觉障碍，或伴认知、情感障碍。多由于久病耗气，气虚运化无力，瘀血内生，脑络不通，或肝肾阴虚，神机失用。血管彩超多提示动脉斑块、血流速度减慢；CT或MRI提示脑实质软化灶，以小片状病灶为主，病变部位多在放射冠区。此期常见证型包括气虚血瘀证、肝肾阴虚证。

4.2.4 后遗症期 发病6个月后仍有头晕、偏瘫、语言障碍等症状。多由于久病耗气，运化无力，风痰内生，阻滞脑络；或久病肝肾亏虚，肢体失养。MRI多提示脑室扩大、沟回变宽。此期常见证型包括风痰阻络证、肝肾阴虚证。

5 病证结合治疗

5.1 辨证论治

5.1.1 气虚血瘀证 临床表现：肢体麻木，短暂瘫软，语涩，或单侧肢体无力，忧郁、心悸失眠；伴面色白光白、气短乏力。舌质暗，苔薄白，脉弱或细涩。治法：益气活血，化瘀通络。推荐方：补阳还五汤(《医林改错》)加减(2b级，弱推荐)[8-9]。常用药：黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花。

5.1.2 风痰阻络证 临床表现：头晕目眩，行走不稳或有飘浮感，或半身不遂，短暂语涩，口舌斜，舌强语蹇，肢体麻木，或咯黏痰，便秘。舌质胖或大，苔腻或厚，脉弦或弦滑。治法：化痰通络熄风。推荐方：导痰汤合牵正散(《杨氏家藏方》)加减(1b级，强推荐)[10]。常用药：半夏、陈皮、枳实、茯苓、制天南星、白附子、僵蚕。

5.1.3 肝阳上亢证 临床表现：眩晕，头痛，面红目赤，心烦易怒，或半身不遂，肢体强硬拘急，言謇，口舌斜，口苦，耳鸣，尿黄。舌红，苔薄黄，脉弦有力。治法：平肝潜阳。推荐方：天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)加减(1b级，强推荐)[11]。常用药：天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、桑寄生、益母草、夜交藤、茯神。

5.1.4 痰热腑实证 临床表现：面红烦热，半身不遂，口舌斜，舌强，咯黏痰，腹胀便秘。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑。治法：清热攻下，化痰通络。推荐方：星蒌承气汤(《验方》)加减(1b级，强推荐)[12]。常用药：生大黄、芒硝、胆南星、全瓜蒌。

5.1.5 肝肾阴虚证 临床表现：头昏头晕，耳鸣健忘，口舌斜，语言不利，半身不遂，或伴腰膝酸软，失眠多梦，心烦。舌红，苔少，脉细数。治法：滋补肝肾。推荐方：地黄饮子(《黄帝素问宣明论方》)加减(1b级，强推荐)[13]。常用药：熟地黄、巴戟天、山萸肉、五味子、肉苁蓉、远志、肉桂、茯苓、麦冬、石菖蒲、大枣、石斛。

5.2 辨症状治疗 1)眩晕：多为脾虚痰湿，用石菖蒲、远志、茯苓，或选半夏白术天麻汤(1b级，强推荐)[14]。2)肢体麻木：多为气血亏虚、脉络痹阻，用黄芪、当归，或选黄芪桂枝五物汤(2b级，弱推荐)[15]。3)舌强语謇：多为风痰瘀阻，用僵蚕、薤白、桃仁，或选解语汤(1b级，强推荐)[16]。4)痴呆：多为血瘀，用川芎、郁金，或选通络补脑汤(2b级，弱推荐)[17]；或为肾虚，用益智仁、胡桃仁，或选补肾益脑汤(4级，弱推荐)[18]。5)抑郁：多为肝郁气滞，用佛手、川芎、郁金，或选小柴胡汤(1b级，强推荐)[19]。6)遗尿：多为脾肾两虚，用益智仁、覆盆子、桑螵蛸，或选助老汤合鳖首散(4级，弱推荐)[20]。7)头痛：多为肝阳上亢，用龙骨、龟甲，或选天麻钩藤饮合杞菊地黄汤(1b级，强推荐)[21]。

5.3 辨病治疗 1)高血压：先兆期或急性期多为肝阳上亢，用天麻、钩藤，或选用天麻钩藤饮(2b级，弱推荐)[22]。2)脑动脉硬化：先兆期或后遗症期多为气虚血瘀，用黄芪、川芎、丹参，或选补阳还五汤(1b级，强推荐)[23]。3)脑实质损伤：a.脑梗死，急性期或恢复期为气虚血瘀，用黄芪、川芎、川牛膝，或选补阳还五汤(4级，弱推荐)[24]。b.脑微出血，急性期多为血瘀，用花蕊石、蒲黄，或选血府逐瘀汤(4级，弱推荐)[25]。c.脑白质变性，后遗症期多为肝郁痰阻，用枳实、延胡索、瓜蒌，或选柴芩温胆汤(1b级，强推荐)[26]。4)高D-二聚体水平：急性期或后遗症期，多为痰瘀阻络，用僵蚕、水蛭，或选用天麻钩藤饮(1b级，强推荐)[27]。5)血黏度升高：先兆期或后遗症期，多为气虚血瘀，用黄芪、丹参，或选补阳还五汤(1b级，强推荐)[28]。6)影像检查：研究表明影像与中医证型相关[29-30]。a.急性期：影像提示基底节区大片状病灶，多属痰湿，用半夏、茯苓，或选涤痰汤(1b级，强推荐)[31]；或属痰热腑实，用竹沥、大黄，或用星蒌承气汤(1b级，强推荐)[12]。b.后遗症期：影像提示提示放射冠区小片状病灶，多为气虚血瘀，用黄芪、郁金、川芎，或选用补阳还五汤(1a级，强推荐)[32]。

5.5 专病专药

5.5.1 单味药 1)天麻，功效：平肝熄风，通络止痉。药理作用：抑制细胞凋亡，维护神经胶质细胞稳态，促进神经发生，保护血脑屏障完整性(2b级，弱推荐)[37]。2)三七，功效：祛瘀止血，活血止痛。药理作用：抑制线粒体凋亡，并抑制c-Jun氨基端蛋白激酶(c-Jun N-terminal Protein Kinase，JNK)信号转导蛋白激活，保护脑细胞(2b级，弱推荐)[38]。3)僵蚕，功效：化痰，熄风，止痉。药理作用：增加凝血酶时间，刺激神经生长因子合成(4级，弱推荐)[39]。

5.5.2 对药 1)赤芍+牡丹皮，功效：活血化瘀。药理作用：抗凝，减少血液黏稠度，抗氧化应激。可用于各期(4级，弱推荐)[40]。2)功劳叶+仙鹤草，功效：益肾补虚。药理作用：保护神经，减轻灌注再损伤，抑制细胞凋亡，抗炎。多用于恢复期和后遗症期(4级，弱推荐)[41]。3)黄芪+当归，功效：益气补血。药理作用：抑制巨噬细胞，消除动脉粥样硬化斑块。多用于恢复期和后遗症期(4级，弱推荐)[42]。4)地龙+僵蚕，功效：平肝熄风。药理作用：抗血栓形成，缓解动脉粥样硬化。多用于恢复期和后遗症期(4级，弱推荐)[43]。

5.5.3 角药 1)丹参+川芎+水蛭，功效：活血化瘀。药理作用：扩张动脉，增加脑组织及肢体血流量，改善微循环。可用于各期(4级，弱推荐)[44]。2)鸡血藤+海风藤+钩藤，功效：活血通络。药理作用：调节血管内皮细胞功能。多用于后遗症期(4级，弱推荐)[45]。3)人参+大黄+瓜蒌，功效：补气泻热化浊。药理作用：降脂、降低炎症介质水平，改善内皮功能、抑制平滑肌增殖。多用于急性期(4级，弱推荐)[46]。

5.5.4 经验方 在辨证论治基础上，综合临床主要证据，推荐经验方治疗。见表1。

表1 治疗糖尿病性脑血管病常用经验方

5.6 中成药治疗 在辨证论治基础上，综合临床主要证据，推荐中成药治疗。均为1b级，强推荐。见表2。

表2 治疗糖尿病性脑血管病常用中成药

6 病证结合康复

6.1 针刺法 针刺法在本病治疗中应用广泛，综合临床主要证据，推荐针刺法康复治疗。见表3。

表3 糖尿病性脑血管病康复常用针刺法

6.2 灸法 1)温针灸，取穴：肩髃穴。操作：单手进针，平补平泻，持艾条，悬于肩髃穴上方，灸治20 min。适应证：脑卒中后肩痛(1b级，强推荐)[70]。2)雷火灸，取穴：神阙、双侧足三里穴。操作：取雷火灸离皮肤2～3 cm，保持30 min。适应证：脑卒中后疲劳(2b级，弱推荐)[71]。

6.3 推拿 1)适应证：脑中风后恢复期半身不遂、偏瘫。操作：推印堂，点按头维、百会、风池穴；按揉肩髃、臂臑、曲池、手三里、合谷穴；推督脉与膀胱经，点按肝俞、肾俞及下肢的环跳、承扶、殷门、委中、承山等穴，按揉髀关、风市、伏兔、血海、梁丘、膝眼、足三里、三阴交、解溪等穴(2b级，弱推荐)[72]。2)应证：脑卒中适后失语症。操作：印堂上推至发迹，分推太阳穴，急搓大椎穴，揉百会、四神聪穴，拇、食指揉拿风池穴，重揉按哑门、风府穴，压听会、听宫、耳门，捏廉泉穴，压揉合谷、中渚等穴(4级，弱推荐)[73]。3)适应证：糖尿病合并颅脑损伤便秘。操作：脐部顺时针按摩，一指禅推中脘穴、大横穴、天枢穴及关元穴(2b级，弱推荐)[74]。

6.4 穴位贴敷 1)适应证：脑卒中后偏瘫。操作：瘫可愈丸药取麝香、冰片、丹参、血竭、水蛭、天麻、鹿茸、石菖蒲、天竺黄、朱砂、羚羊角粉。贴敷曲池、手三里、外关、阳溪、阳池、阳谷、合谷、环跳、风市、伏兔、血海、鹤顶、梁丘、外膝眼、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里、丰隆、绝骨、三阴交、商丘、侠溪、丘墟、行间、侠溪。每天选2～6穴，3 d换1次，10 d为1个疗程(4级，弱推荐)[75]。2)适应证：中风后运动性失语。操作：解语膏药取穿山甲、生乌头、红海蛤、三七粉、冰片、薄荷脑，取穴劳宫、涌泉，1次/d，共治疗4周(1b级，强推荐)[76]。3)适应证：糖尿病合并卒中便秘。操作：取生枳实、厚朴、大黄、芒硝，以4∶2∶2∶1配制药丸。取穴：神阙、天枢、中脘，药丸敷于穴位。10 d为1个疗程(2b级，弱推荐)[77]。

6.5 耳穴 适应证：DCD抑郁。取穴：耳穴：神门、脑干、心、肝、肾。操作：针刺耳穴，1次/d，每周治疗5次，共治疗6周(1b级，强推荐)[78]。

6.6 热疗 操作：温经通络散(艾叶、桂枝、伸筋草、独活、海桐皮、白芷、五加皮、紫苏叶、花椒、枳壳)焖煮药包热敷，1次/d，连续20 d为1个疗程。适应证：脑卒中后遗症期肩痛(2b级，弱推荐)[79]。

6.7 功法 方法：六字诀功法。1)嘘字诀：上下门牙受力嘴唇分开。2)呵字诀：嘴巴自然张开。3)呼字诀：感觉声音的力量就在喉咙里呼出。4)呬字诀：嘴微微张开，嘴角向后移动。5)吹字诀：嘴唇中间稍微张开。6)嘻字诀：上下牙咬合嘴唇用力向两边分开。适应证：脑卒中后遗症期构音障碍(2b级，弱推荐)[80]。

6.8 心理康复 方法：深入了解患者心态，及时进行针对性疏导；以通俗的语言，向患者普及疾病知识。动态掌握患者心理情绪的改变，帮助患者消除恐惧不安心理，最大程度上满足患者心理需求、生理需求。适应证：糖尿病脑梗死患者(2b级，弱推荐)[81]。

6.9 生活能力康复 方法：制订个体化康复目标及康复治疗方案，包括高压氧、针灸、神经肌肉电刺激、四肢Motormed功率自行车、运动、作业等。在专业治疗师指导下进行，20～40 min/次，6次/周，治疗4周。适应证：糖尿病脑卒中患者(4级，弱推荐)[82]。

7 病症结合调护

7.1 一般护理 先兆期尽早干预。在季节交错时注意保暖，及时增减衣物。急性期应密切观察患者血糖、生命体征、意识、瞳孔变化、四肢活动情况。低糖低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维饮食。偏瘫肢体常对冷、热刺激敏感性差，注意避免冻、烫伤。因瘫卧床患者每2 h翻身、拍背1次，防褥疮。恢复期，应及早运动，制定护理计划，进行日常生活技能、吞咽功能及语言训练。后遗症期，患者应回归家庭、基层社区，由社区卫生中心为其提供卫生医疗、康复护理、健康指导等服务，并对患者进行降糖药物及脑血管专科药物宣教[83-88]。

7.2 中医护理 1)中医护理干预。方法：结合中医情志、饮食护理及按摩。按摩足心、足三里穴、承山穴、腿部等；对肢体麻木患者进行热敷。适应证：急性脑梗死合并糖尿病。临床疗效：有效改善症状，提高生命质量(2b级，弱推荐)[89]。2)中医护理方案方法：在中医心理及饮食护理基础上，护理人员每天采用推拿的方式对其肢体进行按摩。适应证：糖尿病并发脑梗死。临床疗效：提高患者的自理能力和生命质量(2b级，弱推荐)[90]。

8 请求会诊或转科指征

8.1 神经科 经中西医结合干预，患者偏瘫、肢体无力等症状仍然进行性加重，或CT、MRI等检查出现明显脑出血证据时，应请求神经内科或神经外科会诊或转科治疗。

8.2 康复科 发病2周至1个月，在中医康复、护理干预后仍有偏瘫、语言障碍等症状时，应请求康复科会诊或转科治疗。

本指南无利益冲突。

附：指南制定小组成员及起草单位

指导委员会专家：张发荣、林兰、李灿东、李显筑、谢春光。

方法学专家委员会专家：何丽云、洪振丰、李炜弘、文丹、蔡昭莲。

制定项目组组长：衡先培、倪青。

工作组专家(按姓氏笔画排序)：王斌、王元松、王秀阁、邓德强、孙鸿辉、李显筑、陈世波、陈秋、余江毅、吴成翰、何丽云、庞国明、范源、倪青、高天舒、钱秋海、党毓起、衡先培。

执笔人：衡先培、倪青。

秘书组：李亮、陈世波、杨柳清、何卫东、王志塔、米丽芬。

牵头起草单位：福建中医药大学附属人民医院、中国中医科学院广安门医院。

起草单位(按首字笔画为序)：山东中医药大学附属医院、中国中医科学院广安门医院、云南中医药大学附属第二医院、开封市中医院、天津中医药大学附属医院、长春中医药大学附属医院、辽宁中医药大学附属医院、成都中医药大学、成都中医药大学附属医院、江苏省中医院、沧州市中西医结合医院、银川市中医医院、新疆医科大学乌鲁木齐市中医院、黑龙江省中医药研究院、福建中医药大学、福建中医药大学附属人民医院、福建中医药大学附属第二人民医院。