消化内镜结合空气灌肠复位在小儿肠套叠诊治中的研究进展

冶兆军

肠套叠是小儿外科急腹症的代表，表现为呕吐、阵发性哭闹、果酱样血便、腹部肿块，与肠道功能障碍和腺病毒感染有关。一般情况下，患儿年龄尚小，对手术的耐受性较低。因此，为改善小儿肠套叠治疗安全性，深入研究小儿肠套叠的治疗方法十分重要，目前，临床上采用空气灌肠复位，具有安全可靠的优势，但却也存在相应的风险，需要实施消化内镜直视，确保一次性复位成功，同时避免副作用。本研究可知，消化内镜结合空气灌肠复位，可提高复位成功率，还可降低机体不良反应，应予以重视。

1 小儿肠套叠诊治研究现状

小儿肠套叠是指肠道的一部分内翻或缩进另一部分肠腔内，相关的肠系膜在段内被拉伸或压缩，导致淤血，引起红肿，产生一系列的临床症状。常见于2月龄～3、4岁小儿，4月龄～1.5岁发病率最高，无明显性别差异，多发生在春末夏初。临床实践证实，肠套叠可分为急性和慢性两种，大多数小儿肠套叠是急性发作，需要及时治疗，确保肠套叠发病时间过长，影响小儿血液循环，从而导致肠坏死危及患儿生命健康安全[1]。杨立健等[2]认为，受重力作用影响，病变肠蠕动时，以肿块及其附着的屏障作为肠套叠的起始点，推向远端肠腔内形成肠套叠，反复肠套叠。此外，过敏性紫癜性脑病、囊性纤维化、波伊茨-耶格综合征（Peutz-Jeghers syndrome，PJS）和家族性息肉病，以及肾病综合征等均易发生肠套叠。刘金凤等[3]学者认为生长抑素对胃肠动力有调节作用，肠套叠早期可见胃肠运动血浆生长抑素水平偏低，导致胃肠动力障碍。肠套叠期间，胃肠动力抑制因子血浆胰高血糖素水平降低，胃动素水平升高，这两种胃肠激素可能是急性肠套叠发病的胃肠内分泌因素。故小儿肠套叠与血液循环、易感因素、胃肠激素密切相关。

零云[4]研究发现，1950年左右，我国就有空气灌肠复位术治疗小儿急性肠套叠的报道，此后该方法在临床上得到广泛应用，并已成为小儿急性肠套叠治疗的主要手段。与空气灌肠减少相比，钡灌肠减少具有相同的优点，但也有不足之处。与之比较，钡剂灌肠复位术也有同样的优势，但在X线透视下可视性更清晰，可观察到肠套叠的全过程，复位成功率高，有助于诊断肠套叠的继发性病因，肠息肉、肠肿瘤、憩室等，有助于治疗潜在的疾病。目前，小儿肠套叠的治疗方法有手术治疗和非手术治疗，其中非手术治疗是应用最广泛和首选的方法[5]。非手术治疗包括将Foley管插入肛门后，向肛门内注入空气后，可以看到患儿肠道叠加肿块的各种影像，将Foley管慢慢退回盲部，患儿的腹部突然胀大，出现气过水声，如果看到回肠呈网状或圆形，就证明肠套复位，还可以使用超声下水压灌肠复位肠套叠；手术治疗方法包括开腹后显露肠道叠和肿块，仔细检查肠道坏死情况。在没有坏死的情况下，通过压缩结肠框架来减少肠套叠，部分学者进行了相应研究，然而二者的安全性和有效性究竟孰优孰劣，尚存在争议[6]。为了寻找出治疗小儿急性肠套叠更理想的方法，本研究分析了近10年以来国内外关于消化内镜治疗小儿肠套叠，以及空气灌肠复位治疗小儿肠套叠的相关研究文献，阐述两种灌肠复位方法联合治疗的应用效果及进展，旨在为肠套叠的诊疗提供更优方案。

2 消化内镜治疗小儿肠套叠的相关研究

2.1 消化内镜原理及特点

消化内镜是一组通过直接通过消化道获取图像，或通过超声和X射线设备获取消化道和消化器官的图像来诊断和治疗消化系统疾病的设备，包括上消化道内镜、内镜逆行胰胆管造影、小肠镜、结肠镜、胆道镜、腹腔镜。上消化道内镜包括食管内镜、胃镜和十二指肠内镜。一般适合使用食道、胃、十二指肠疾病检查和治疗的全方位胃镜。内镜逆行胰胆管造影可通过影像学诊断胰腺和胆道疾病，如鉴别诊断各种炎症、结石、肿瘤、先天性异常、梗阻性黄疸等。内镜治疗时，可经十二指肠乳头肌切口取出胆总管内的结石，也可对梗阻性黄疸患者行内引流，以减轻黄疸。小肠镜是一种直视式内镜，长度为160～170 cm。适用于小肠炎性疾病的检查，如肺结核、克罗恩病、肿瘤、成人乳糜泻及一些不明原因的上消化道出血。结肠镜检查主要用于检查大肠的炎症、溃疡、息肉、肿瘤和血管畸形。结肠镜息肉切除术已广泛应用于临床，也可进行止血等治疗。胆道镜是一种细径内镜，通常通过胆管切口或十二指肠活检端口插入胆管，以寻找结石、炎症或肿瘤。在病理检查中，也可使用胆管镜打碎肝脏和胆管结石，以利于其引流。腹腔镜检查是一种用于检查腹腔内脏器和腹膜病变的内镜，主要用于观察肝、脾、胆、脱位壁、腹膜、大网膜等脏器的病变，准确诊断各类肝炎、肝硬化、肝肿瘤、腹壁结核、肿瘤、腹肿块和其他疾病。消化内镜可直接观察肠壁结构变化，对于较小的黏膜病变，可通过光学放大、显微染色等观察病变细微的结构变化，并附上激光共聚焦装置可获得肠壁消化道黏膜观察黏膜病理变化。

2.2 消化内镜在小儿肠套叠中的应用现状

1996年5月首届小儿胃肠内镜临床应用学术会议召开后，小儿胃镜诊断技术在全国广泛普及。由于儿童的生理和疾病谱与成人不同，内镜治疗远不如成人。因此，胃镜在儿科临床应用前景广阔[7]。陆锦滢等[8]学者认为，利用消化内镜可将肠道叠加复位，达到盲区正常解剖结构，可见到回盲瓣及盲肠内孔，回盲瓣开口处有气体冒出；小肠未完全堵塞，检查腹胀较治疗前加重；患儿症状体征消失，腹痛、出血完全消失，能正常进食、排便，大便正常。通过消化内镜治疗小儿肠套叠不仅能确诊，最大限度发挥胃肠镜的特点，安全性高，并发症少，复位成功率高、复位观察到位，避免手术等明显优势。吴江山[9]研究显示，消化内镜观察发现少儿肠套叠明确诊断，内镜直接下持续注气，肠套叠逐渐复位，肠套叠复位后回肠-盲肠瓣结构正常。继续进入回肠，观察小肠是否完全畅通并完全恢复。复位成功后，再次观察以消除肠腔坏死和穿孔，退镜过程中尽量多吸气。完成胃镜内镜检查后，检查婴儿腹肌软。陆金美等[10]学者认为，消化内镜直视下充气复位治疗少儿急性肠套叠，不仅可以明确诊断，而且可以在镜下复位，安全性高，并发症少，复位成功率高。

3 空气灌肠复位治疗小儿肠套叠的相关研究

3.1 空气灌肠注意事项及特点

空气灌肠复位在小儿肠套叠护理中具体操作实施如下，严密监测各项生命体征，如心率、面色、呼吸等，详细记录患儿排便情况，包括量、性质、颜色等，出现异常需及时告知医生处理；实施空气灌肠过程中需通过观察、询问等形式判断患儿主观感受，各项操作均应动作轻柔、切忌盲目粗暴；复位后成功排便者初期饮食原则为清淡易消化、少量多餐；避免小儿腹部受凉，及时增或减衣服，预防天气变化引起的肠道功能失调。密切监测患儿的心率、面色、呼吸等生命体征，详细记录患儿的排便量、性质、颜色等，如有异常及时通知医生。实施空气灌肠过程中，观察和询问时判断孩子的主观感受，操作要流畅，动作轻缓，避免盲目和粗鲁。复位后成功排便者最初的饮食原则是清淡、易于消化和少食多餐。同时，为避免孩子腹部着凉，防止因天气变化而引起的肠道功能障碍，随时增加或减少衣物。空气灌肠复位具有操作简单、使用方便、无痛、有效等特点。小儿肠套叠多由肠炎引起，临床以回盲型为主要临床发病类型，空气灌肠复位有效率更高，临床治疗时应注意采取正确的护理措施。

3.2 空气灌肠复位在小儿肠套叠中的应用现状

治疗小儿肠套叠应用最广泛的方法是空气灌肠复位，治疗成功率为49.3%～95.8%，穿孔率为0.4%～2.1%[11]。英国学者Tareen等[12]的一项代表性研究，分析了1998-2010年256例小儿肠套叠案例，采用空气灌肠切除术，治疗结果显示256例小儿肠套叠的成功率为91.5%，穿刺率为1.1%，复发率14%。在其另一项研究中，样本量增加到644名患者时，X线监测和非X线监测的空气灌肠成功率的差异无统计学意义，因此Tareen不推荐使用X线监测在小儿肠套叠诊治中的应用[13]。Livitzki等[14]在空气灌肠复位过程中，采用对患者进行深度镇静的方式，结果显示采用深度镇静的方式进行灌肠复位成功率高，透视时间短，副作用小，因此Livitzki推荐在灌肠复位过程中进行镇静处理。我国学者包会礽[15]对152例肠套叠患儿空气灌肠复位的过程及预后进行了研究，认为空气灌肠复位是一种较好的治疗方法，能有效提高肠套叠的成功率。就上述学者调查可知，以空气灌肠复位治疗小儿肠套叠治疗成功率高。

4 消化内镜和空气灌肠复位联合治疗现状

消化内镜结合空气灌肠复位在治疗小儿肠套叠中意义重大，能显著提高肠套叠的成功率，创伤小，安全性高[16]。曾璐[17]回顾性分析22例肠套叠患儿，结果发现在消化内镜直视空气灌肠复位诊断下，术中空气灌注10例2次复位成功，2例灌注3次复位成功，2例灌注4次复位成功。术后无患儿再次发生肠套叠，均康复出院。并无消化道症状或其他症状，也未发生因误诊导致的事故或死亡。

莫兰梅[18]选取48例婴幼儿肠套叠应用消化内镜直视下空气灌肠复位技术治疗，结果显示在48例肠套叠患儿中，直接胃肠镜检查的效果观察和并发症的预防明显优于常规空气灌肠和气钡灌肠。具有安全性高、并发症少、复位成功率高、原位复位观察等效果。

消化内镜下空气灌肠，早期可以通过检测发现患儿肠道变化来确认诊断。通过直接注入空气，进行复位，较早医治[19]。在消化内镜下进行空气灌肠时，手中的配合也是手术成功与否的关键，需要快速灵活的手术、专业的技术、准确的配合，并严格观察术后情况，充分利用彩超多切面、可重复的特点来观察肠道收缩情况，避免并发症的发生。此外，由于胃肠镜下空气灌肠复位一般在全身麻醉下进行，提高了儿童的治疗依从性[20-22]。

5 结语

综上所述，罹患小儿肠套叠的患儿年龄偏小，一般会出现疼痛、呕吐、便血和腹部肿块，家长一般没有充分观察患儿的发病情况，临床上多被误诊为细菌性痢疾、肠炎、低钾血症或过敏性紫癜，延误病情甚至会导致肠坏死、肠穿孔，甚至死亡[23-25]。治疗患儿小儿肠套叠焦点集中在利用消化内镜直视下的空气灌肠复位，需要利用消化内镜诊断和治疗消化系统情况，护士娴熟的专业技术协助医生行腹部按压已达到有效安全的进镜，直接观察肠壁结构变化，观察病变细微的结构变化，获得肠壁消化道黏膜观察黏膜病理变化，以达到准确性。再利用空气灌肠复位法进行回结肠肠套叠复位时使空气进入回肠末端，使并没有完全复位的部位成功复位。

随着分析技术、精准医疗和个性化医疗的不断涌现，制定小儿肠套叠各种复位方法的联合治疗有效性和适用性会更加明确，期待未来会涌现更合适的治疗方案。