基于食物稠度的量化分级应用于甲状腺外科手术后吞咽困难患者的效果

王艾娜

甲状腺术后患者常因水肿压迫导致上神经损伤，出现呛咳、吞咽费力等吞咽困难症状，部分患者因反复呛咳引发伤口出血疼痛而拒绝饮食，易引起营养不良，影响其预后。常红等[1]在其研究中表明，食物稠度可有效反映食物流动性，正确应用食物增稠剂以改变食物性状，可有效防止营养不良、误吸等并发症的发生。但临床饮食管理常以“稀、稠”等目视的主观认知感觉进行饮食指导，缺乏客观量化指标，易引起误吸、呛咳的发生，加重患者身体不适，导致其依从性降低，影响食物摄入，进而不能有效改善营养状况[2]。因此，量化食物稠度是提高患者吞咽安全性的关键。基于食物稠度的量化分级通过增稠剂对食物稠度进行客观量化，以此评价患者吞咽困难等级，从而制订个体化饮食方案，将其用于该类患者可能会更有效。基于此，南方医科大学深圳医院将探讨基于食物稠度的量化分级应用于甲状腺外科手术后吞咽困难患者的效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院2018年6月-2021年6月收治的91例甲状腺外科手术后患者作为研究对象，纳入标准：（1）术后存在吞咽费力、呛咳等吞咽困难症状；（2）洼田饮水试验为Ⅲ级或Ⅳ级；（3）吞咽功能障碍筛查量表（EAT-10）评分为3分及以上；（4）意识清楚，生命体征平稳。排除标准：（1）伴有吞咽困难病史；（2）伴有喉上神经、气管及食管严重受损；（3）存在严重精神障碍。按照随机数字表法分为对照组（n=45）和观察组（n=46）。对照组男21例，女24例；年龄35～71岁，平均（54.37±9.69）岁；吞咽困难病程1～5周，平均（3.18±0.25）周；吞咽困难程度：口腔期19例，咽期26例。观察组男24例，女22例；年龄36～72岁，平均（54.31±9.54）岁；吞咽困难病程1～5周，平均（3.21±0.28）周；吞咽困难程度：口腔期21例，咽期25例。上述资料两组患者对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书，

1.2 方法

两组均予以饮食、药物等基础治疗。

对照组给予常规饮食护理：术后第1天遵医嘱进食半流质饮食；发放健康知识手册，告知患者及家属应食用高热量、高蛋白、高维生素半流质饮食，避免鸡蛋、肉类等高脂类食物；术后进食呛咳者，指导其缓慢进食黏稠食物，并从少量（5 ml）开始，后根据其情况酌情增加，每次最多不超过15 ml；进食后指导患者进行漱口，以避免食物残渣存留，引起误吸。

观察组给予基于食物稠度的量化分级饮食护理：（1）成立量化分级饮食管理干预小组，由本科科主任和护士长带队，选取本科5名护士、1名营养师和2名康复科医生为小组成员，所有成员均接受培训且培训合格后与患者进行交流。责任护士在患者入院24 h内采用吞糊试验对其可食用稠度等级进行全面评估，并上报于医生和营养师，以此共同制定详细个性化方案后，由护士进行方案实施，护士长和科主任进行共同监督。（2）吞糊试验实施内容，利用10 ml注射器抽取稠度测试物，静置10 s后，根据液体残余量进行稠度判断，总共分为5级，液体全部流出为0级，液体残留1～4 ml为1级，残留5～8 ml为2级，>8 ml为3级，无液体流出为4级。嘱患者取坐位，以5、10、15 ml容积由4级到0级逐级进行测试，若在某一级别测试中出现咳嗽、音质变化、血氧饱和度下降5%等异常症状，则判定为吞咽不安全，应立即终止试验，判定结果为上一级稠度食物。测试途中及时填写吞糊实验实施记录单。（3）制定并实施方案，营养师及营养护士根据患者吞糊试验的结果、营养需求量、甲状腺术后饮食要求及个人饮食偏好制订相应饮食食谱。病情平稳者，根据其活动消耗情况，每天能量需求为105～147 kJ/kg，蛋白质为1～2 g/kg，水供给为30 ml/kg。同时根据患者吞糊试验结果对其水、果蔬汁或汤类等液态食物进行黏稠度调整。每餐前由专业护士使用10 ml注射器对食物进行稠度评估，以确保家属制备食物稠度准确性。

两组患者均持续干预1个月。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者吞咽功能、营养状况、生活质量及进食不良事件发生率。（1）吞咽功能：干预30 d后，采用洼田饮水试验评估患者吞咽功能，该试验分为5个等级，Ⅰ级，能顺利1次将30 ml水咽下，且无呛咳；Ⅱ级，分2次及以上将30 ml水咽下，且无呛咳；Ⅲ级，5～10 s内1次将30 ml水咽下，出现呛咳；Ⅳ级，分2次及以上将30 ml水咽下，有呛咳现象；Ⅴ级：频繁呛咳，不能将水全部咽下[3]。（2）营养状况：入院时及干预30 d后，于晨起抽取患者空腹静脉血3 ml，采用ELISA检测白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、转铁蛋白（TRF）及纤维连接蛋白（FN）水平。（3）生活质量：入院时及干预30 d后，采用吞咽生活质量量表（SWAL-QOL）评估生活质量，总分为44～220分，分数越高表明生活质量越好[4]。（4）进食不良事件发生：干预期间观察并记录两组吸入性肺炎、胸闷、发绀、误吸的发生情况。

1.4 统计学处理

数据录入SPSS 22.0软件中分析，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组吞咽功能对比

干预后，观察组吞咽功能优于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组吞咽功能对比[例（%）]

2.2 两组营养状况对比

干预30 d后，观察组ALB、Hb、TRF、FN均高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组营养状况对比[g/L，（±s）]

表2 两组营养状况对比[g/L，（±s）]

*与本组入院时比较，P<0.05。

组别 ALB Hb TRF FN入院时 干预30 d后 入院时 干预30 d后 入院时 干预30 d后 入院时 干预30 d后观察组（n=46） 27.36±2.31 32.73±2.73* 118.15±3.51 125.30±3.79* 3.07±0.23 3.61±0.37* 2.23±0.14 3.12±0.38*对照组（n=45） 27.31±2.29 30.15±2.48* 117.69±3.65 123.30±3.68* 3.06±0.38 3.47±0.25* 2.22±0.27 2.89±0.41*t值 0.104 4.721 0.613 2.554 0.151 2.119 0.221 2.774 P值 0.918 <0.001 0.542 0.012 0.880 0.037 0.826 0.007

2.3 两组SWAL-QOL评分对比

观察组干预前SWAL-QOL评分为（102.34±11.25）分，和对照组的（102.21±11.43）分对比，差异无统计学意义（t=0.055，P=0.957）；干预后，两组SWAL-QOL评分均升高，观察组SWAL-QOL评分为（183.76±11.37）分，较对照组的（171.21±11.21）分高，差异有统计学意义（t=5.302，P<0.001）。

2.4 两组进食不良事件发生情况对比

干预后，观察组进食不良事件发生率6.51%，低于对照组的22.22%（P<0.05），见表3。

表3 两组进食不良事件发生情况对比[例（%）]

3 讨论

甲状腺切除术后常伴有喉黏膜感觉缺失、喉部活动受限等症状，极易导致吞咽过程费力，引起呛咳、误吸等吞咽困难症状。研究表明，吞咽困难与食团的物理性状密切相关，相较于固体饮食，流质饮食更易增加误吸的发生[5]。因此，加强饮食管理，改变食物形态，可有效减少呛咳、误吸的发生。但既往饮食管理常通过米糊样、果泥样等日常食物大致性状对患者进行宣教，缺乏客观指导标准，且未对患者食物稠度的进食安全性等级进行评估便采取喂养方案，易增加误吸风险，影响营养摄入，干预效果不理想[6]。基于食物稠度的量化分级以食物稠度为基础，通过洼田饮水试验对不同程度吞咽困难患者予以不同级别的食物稠度，将其用于该疾病可能会弥补既往饮食指导的不足。

本研究中观察组吞咽功能优于对照组，观察组ALB、Hb、TRF及FN水平均高于对照组，观察组SWAL-QOL评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明基于食物稠度的量化分级可通过改善患者吞咽功能，增加营养摄入，提高营养指标，从而提升生活质量。可能的原因是一方面本方案通过吞糊试验对患者进食稠度进行量化，有效避免其因吞咽困难而产生的恐惧心理，提高进食兴趣，同时于评估过程中严密观察并记录患者有无呛咳、音质改变等异常情况，并及时向医生汇报，从而为个体化干预方案的制定提供依据，以便个性化喂养的有效进行，进而达到改善吞咽功能，增强食物摄入，提高营养状况，提升生活质量的目的；另一方面高婕等[7]在其研究中证实，吞咽功能的恢复有赖于经口进食的有效进行，通过进食不同性状食物，可对神经进行刺激，以形成条件反射，具有促进吞咽功能恢复的作用。而本研究以吞糊试验进行初筛，利用增稠剂进行个体量化评估，在患者吞咽安全范围内鼓励其进行更高级别食物的摄入，以最大限度地调动肌肉神经参与调节，以此达到改善吞咽功能的作用。

观察组进食不良事件发生率6.51%，低于对照组的22.22%（P<0.05），说明基于食物稠度的量化分级能够降低进食不良事件发生率。可能的原因是一方面本方案中小组成员利用食物增稠剂将稀薄流质性食物改变为糊状形态，减缓食物咽部流入速度，从而减少经口摄食吞咽困难患者误吸风险，降低吸入性肺炎发生率；另一方面邢丽华等[8]在其研究中指出，进食呛咳易出现反流性食管炎，从而引起胸闷、发绀等胸围综合征表现，降低进食安全性。本方案将饮食质地及形态调整至患者吞咽安全范围内，可有效避免因错误进食而引起的刺激性呛咳，防止反流性食管炎，减少胸闷、发绀风险，进一步降低进食不良事件发生率[9-12]。

综上所述，基于食物稠度的量化分级应用于甲状腺外科手术后吞咽困难患者，通过改善其吞咽功能，提高营养状况，降低进食不良事件发生率，进而提升生活质量。