2020年医院感染大肠埃希菌耐药性差异化分析

郑港森 江素香 练明建 逯晓辉

大肠埃希菌是临床分离最多的病原菌，也是引起医院感染最主要的致病菌之一，能引起多种医院感染如血流感染、尿路感染、腹部感染和盆腔炎等疾病。超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）依然是大肠埃希菌对临床β内酰胺类抗菌药物耐药主要的原因之一，但是其他耐药机制（如产AmpC酶和碳青霉烯酶等）呈上升趋势，尤其是耐碳青霉烯类抗菌药物的大肠埃希菌已经在临床分离菌株中不断检出[1-2]，导致临床面临无药可用的尴尬情况。另外，以往细菌耐药分析比较单一，对于不同标本来源和临床科室分离菌株，缺乏具体分析，因此拟对医院感染2020年临床分离大肠埃希菌统计细分进行比较差异性分析，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年1—12月厦门某三甲医院临床送检培养标本中分离大肠埃希菌，共1 614株（同一患者同类标本分离株不重复计入）。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和大肠埃希菌ATCC35218，由卫生部临检中心提供。

1.2 试剂和仪器

哥伦比亚血平板为郑州安图公司产品；GN鉴定卡和ASTGN67和AST-GN04药敏卡为法国梅里埃公司产品。

1.3 仪器与试剂

法国BioMerieux VITEK2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统进行细菌的鉴定和药物敏感性分析。药敏检测方法为微量稀释法测定最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC），结果判读按照2015年CLSI制定的标准[3]，以敏感（S）、中介（I）、耐药（R）报告结果。

1.4 统计学分析

采用Excel软件进行数据分析。计量资料表示为n（%），采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 菌株分布

2020年临床分离大肠埃希菌1 614株，标本分布尿液分离947株，占58.7%，全血255株，占15.8%，体液（包括胆汁、腹水、胸腔积液、关节液等）375株，占23.2%，痰液37株，占2.3%；科室分布门急诊489株，占30.3%，内科病房472株，占29.2%，外科病房407株，占25.2%，ICU 133株，占8.2%，妇产科113株，占7.0%；ICU中体液来源最多占51.1%（68/133），门急诊中尿液来源最多88.1%（431/489），外科体液最多51.8%（211/407），妇产科尿液最多50.4%（57/113）；尿液标本中门急诊分离最多45.5%（431/947），全血中内科分离最多39.2%（100/255），体液中外科最多56.3%（211/375），痰液内科分离最多59.5%（22/37）。具体详见表1。

表1 大肠埃希菌临床分离菌株分布情况

2.2 耐药分析

2.2.1 产ESBLs情况 产ESBLs菌株710株占44.0%，不产ESBLs菌株890株占55.1%，其余非ESBLs有14株占0.9%；从科室分离大肠埃希菌产ESBLs菌株情况看，ICU检出率最高；从标本分离菌株看，痰液分离菌株产ESBLs最高，详见图1和图2。

图1 不同科室分离大肠埃希菌产ESBLs情况

图2 不同标本类型分离大肠埃希菌产ESBLs情况

2.2.2 耐药性分析 从总体结果显示，大肠埃希菌仍保持对亚胺培南极高敏感性，敏感率在98.9%（1 597/1 614），从标本来源，除了全血未分离耐碳青霉烯类菌株，其他标本均可检出，耐碳青霉烯类菌株主要来自ICU和妇产科，门急诊患者也可检出；对头孢噻肟和头孢他啶敏感率分别是56.4%（910/1 614）和79.2%（1 279/1 614），两两比较差异有统计学意义（χ2=193.252，P＜0.000 5）。ICU对头孢噻肟的敏感率只有37.6%（50/133），体液和痰液标本来源均低于50%；对3种酶抑制剂组合（哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦）的敏感率分别是92.3%（1 489/1 614）、76.8%（1 240/1 614）和35.3%（569/1 614），ICU和妇产科敏感性均相对比较低，全血敏感性最好而痰液最差；对左氧氟沙星的敏感率46.3%（748/1 614），ICU和内科敏感性均接近40%，尿液来源敏感性最差已接近40%；对氨曲南和阿米卡星敏感率分别是72.8%（1 175/1 614）和95.8%（1 547/1 614）。详见表2和表3。

表2 不同科室分离大肠埃希菌抗菌药物敏感率

表3 不同标本类型分离大肠埃希菌抗菌药物敏感率

3 讨论

大肠埃希菌在环境中分布广泛，也是人类肠道中正常菌群之一，是引起医院感染中最主要的病原菌之一[4-5]。从临床分离来源分析，最主要是尿液标本，说明尿路感染是大肠埃希菌主要的感染方式，也是最主要的致病菌[6]，尤其是门急诊患者。另外，体液分离标本主要来自外科科室，而在外科不同标本来源中的占比也很大（51.8%），外科手术一个很大风险是术后引起的感染，尤其是腹部肠道的手术，容易引起大肠埃希菌感染，对于该部位术前用药预防应根据该来源耐药数据分析。

细菌耐药问题一直是临床治疗中无法回避的问题，且呈日趋严重。大肠埃希菌虽然相较于鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌耐药问题没有那么棘手，但是随着碳青霉烯酶的出现，其耐药问题也日益突出。产生β-内酰胺酶是大肠埃希菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要原因，其中ESBLs和AmpC酶是最主要机制[7]。从本次数据分析，与往年和其他地区相比，ESBLs的阳性率呈相对稳定状态，但ICU的ESBls的检出率还是相对比较高。对于临床主要三代头孢菌素头孢噻肟和头孢他啶敏感性相差比较大，两两比较有显著性差别，大肠埃希菌产生ESBLs

的耐药基因型主要是CTX-M型有关[8-9]，对于一般左右产ESBLs菌株，头孢他啶也表现出敏感性。3种酶抑制剂复合物，敏感性从高到低依次为TZP、AMC和SAM，也符合3种酶抑制剂对β-内酰胺酶水解能力，也说明了除了产生ESBLs，还有AmpC酶等β-内酰胺酶耐药机制[10-11]。而碳青霉烯酶的产生，是临床面临比较棘手问题，使得本来大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素敏感性100%出现耐药菌株，虽然不像肺炎克雷伯菌表现那么突出[12]，但这种呈上升趋势已经不可避免。另外从临床研究发现[13-15]，其产碳青霉烯酶多数属于金属酶，有别于肺炎克雷伯菌主要是产丝氨酸酶，对目前新的酶抑制剂头孢他啶/阿维巴坦的敏感性比较差，但对氨曲南的敏感，本次数据发现17株耐碳青霉烯类抗菌药物菌株有11株对氨曲南是敏感的，有待于进一步耐药基因检测进行验证。对于常用其他抗菌药物如左氧氟沙星，总体敏感率已低于50%，门急诊患者也是如此，尤其从尿液标本分离菌株对左氧氟沙星的敏感率只有40%左右，对于门急诊尿路感染患者，如没有进行培养和药敏检测，临床经验用药则谨慎选择[16]。

总之，通过回顾性分析最近临床分离大肠埃希菌对抗菌药物敏感性情况，从标本类型和主要科室来源细分，观察其中差异性，得到更加丰富的敏感性分析数据，充分及时监测医院感染大肠埃希菌耐药菌株的流行情况，同时为临床治疗相关性感染提供比较具体用药依据。