5M1E分析法在危重孕产妇院内救治管理中的初步应用

严彩霞 滕知轶 张英 李群

孕产妇死亡率（maternal mortality ratio，MMR）是许多国家评价产科质量的重要指标[1]，也是衡量一个国家或地区经济水平和卫生健康发展的重要指标，而对其中的危重孕产妇的救治是降低孕产妇死亡率的重要环节[2]。世界卫生组织在千年发展目标中也明确提出要改善孕产妇健康，降低孕产妇死亡率[3]。近年来，国家卫健委在《母婴保健法》的基础上，陆续出台《中国妇女发展纲要》《切实做好高龄孕产妇管理服务和临床救治的意见》《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》《关于加强母婴安全保障工作的通知》《母婴安全行动计划（2018—2020年）》等文件，全面强化母婴生命健康的保障工作，将危重孕产妇的安全保障要求提上一个新的高度。调研显示[4]，造成母婴安全事件主要有3项 “延迟” ：个人及家庭因素的延迟、转运的延迟和医疗服务的延迟。危重孕产妇因其病情的快速变化是医院的重点关注对象[5]，从医院管理角度出发防止医疗服务的延时，做好危重孕产妇的围产期安全保障与管理，是医疗质量管理者的工作要点和重大任务。文章主要通过应用5M1E分析法，从人员、机器、材料、方法、测量、环境六要素出发，构建危重孕产妇管理体系与反馈机制，加强危重孕产妇的院内全流程管理，以期保证危重孕产妇得到及时有效的救治。

1 概念界定

“5M1E” 分析法：是指通过分析和控制产品制造生产过程中人员（man / manpower）、机器（machine）、材料（material）、方法（method）、测量（measurement）及环境（environment）6个因素，从而更好地对产品质量进行标准化管理[6]。5MlE分析的理论源自全面质量管理（total quality management，TQM），是过程管理的重要方法[7]。本次研究通过对以上六因素的分析与把控发现，将产品质量控制的方法应用到医院管理中能够促进对危重孕产妇及时有效的救治和规范的管理。

危重孕产妇：目前对危重孕产妇诊断的标准有一定差异，国内外医学界趋于将 “差点死亡但经过抢救幸免存活” 这种状态用来描述危重孕产妇[8]，时间跨度包含从妊娠到分娩后42 d内[9]。

2 基于5M1E分析法的危重孕产妇管理探索

2.1 测量（measurement）

《孕妇妊娠风险评估分类表》最早于2008年制定，依照WHO用疾病表现症状和体征来筛查、识别妊娠危险因素。孕产妇在门诊就诊阶段，为方便医生判断孕妇的以往检查情况，减少评估时间，产检时按照上海市《孕妇妊娠风险评估分类表》进行分类分级，即用绿色（低风险正常孕妇）、黄色（一般风险三级预警）、橙色（较高风险二级预警）、红色（高风险一级预警）、紫色（传染病）5种颜色划分妊娠风险，并根据病情变化情况动态评估孕产妇的风险级别[10-11]。经过循证医学、PDCA等方法不断验证并改善后[12]，实践证明《孕妇妊娠风险评估分类表》能够帮助重点孕产妇的早识别、早诊断和早治疗[13]。

建立健全对危重孕产妇快速响应的早期预警体系，包括对血压、心率、呼吸频率、氧饱和度、尿量及临床表现的实时综合评估[14]，一旦发现评分分数异常，可立即调动医疗、护理和后勤资源进行及时救治，进而降低孕产妇死亡率[15]。目前我院采用美国妇产科医师学会（American college of obstetricians and gynecologists，ACOG）推荐的危重孕产妇预警指标。每年针对所有医务工作者培训预警指标，保证内部成员能无障碍沟通并快速响应。

2.2 人员（man / manpower）

危重症患者救治总协调人：负责规范院内急救医疗服务，最大程度地保障人民群众身体健康和生命安全，使急危重症患者的救治得到第一时间响应。急诊遇到危重孕产妇，总协调人在院领导及相关行政部门的领导下，负责组织协调多学科联合救治工作，协调全院床位，安排急救手术的医疗资源，如手术室房间、用血资源等，充分保障危重孕产妇的救治。

产科经治医师：收治危重孕产妇实行组长负责制，组长由高年资副高及以上医生担任，同时科主任跟踪管理危重孕产妇。

非产科的首诊医生：急诊科、外科等相关诊疗科室应对育龄妇女急腹症或阴道流血等症状引起高度重视，首先请产科医生会诊鉴别诊断并排除宫外孕可能。心内科、神经内科和呼吸内科等相关科室医务人员需要定期参加培训并提升对宫外孕及妊娠合并严重疾病孕产妇的临床处置能力，加强与产科的沟通和协作。

会诊医师：多学科会诊制度适用于诊治全流程，包括产科/重症监护室（intensive care unit，ICU）住院、手术等。为保障危重孕产妇会诊的有效性和抢救的优先级，会诊医师资质要求为副高以上，而非危重孕产妇会诊要求仅为高年资主治医师以上。

临床药师：建立临床药师参与临床工作制度，临床药师参与查房、普通会诊、多学科会诊、急救和病例讨论等医疗过程，对临床医师在药品的选择和使用方法等方面提出意见和建议，并查看药疗效果，动态提供用药意见，确保危重孕产妇的安全合理用药。

2.3 方法（method）

绿色通道：在办理入院阶段，建立绿色通道管理制度，最大限度争取抢救时间，确保危重孕产妇等危急患者得到有效医疗救治。制度规定各科室必须遵循危急重症优先诊治，对进入急诊绿色通道救治的患者提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。在入院缴费环节，无家属在场或费用困难，可 “先抢救，后付费”[16]，避免救治延误；按照危重孕产妇抢救工作预案，成立危重孕产妇抢救小组，抢救小组由医务处、妇产科、急诊科、麻醉科、ICU、血液科、神经科、内科、外科和医技科室等相关人员组成，分管院长担任组长，抢救小组承担现场抢救及转运任务；发生危重孕产妇抢救时，当班产科最高职称的医师、分管院长、产科主任应当立即到达抢救现场负责组织抢救；必要时应及时请院外会诊；设置危重孕产妇抢救室，人员配备合理，抢救设备设施齐全，并保持抢救物品处于良好功能状态；急诊会诊迅速到位，急诊、入院、手术 “绿色通道” 畅通。建立与转诊单位的网络关系，有明确、通畅的联系电话及联系人，建立转诊登记本。

首诊负责制：从医生的角度讲，首位接诊医师 （首诊医师）在就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度[17]。从医疗机构来讲，到院就诊的危重孕产妇，不得借故推委、延误救治或发生让孕产妇自行转诊的现象，除限于设备和技术条件不能诊治而确需转诊，应当严格执行有关规定，在落实接诊的医疗机构后，由医务人员护送及时转诊[18]；对可能在转诊途中死亡的患者，不得转诊，应组织紧急会诊，就地予以抢救。针对没有核酸检测结果或健康码异常等情况的危重孕产妇，通过设置隔离手术间或缓冲病房等优先保障危重孕产妇的救治，不得推诿患者[19]。

“一人一微信群” 管理：识别并启动危重孕产妇快速反应救治后，立即上报医院产科安全办公室（以下简称产安办）和所在区县妇幼保健所（以下简称妇保所，上级管理机构）。产安办负责后续治疗全流程的协调和保障工作，妇保所将跟进并监督治疗，必要时协调区域资源保证危重孕产妇的优先救治。产安办收到危重孕产妇信息后，根据院内关于危重孕产妇 “一人一微信群” 的规定，建立微信群，群成员包括产安办成员、产科主管医生和疾病相关科室主任，每日查房后由主管医生微信群内汇报患者病情和处置情况，遇到病情变化时救治后及时群内汇报，产安办主任全程指导和跟踪诊治情况。

危重孕产妇出院前需先解除危重标签，严格执行宣教，告知产褥期保健知识、可能出现的问题，以及应对方案和医院联系方式，产后42 d内都需要积极观察自身情况并及时随访。

2.4 机器（machine）

ICU监护机器：危重孕产妇术后转入ICU，利用监护设备严密观察，采用产科联合ICU救治制度和多学科联合查房制度，确保危重孕产妇能够得到持续优质的医疗救治[20-21]。产科负责专科相关疾病的诊治意见，ICU负责生命支持与监护工作，双方科室各司其责，共同保障危重孕产妇的生命健康。

床旁B超：危重孕产妇基本情况常较差，术后需要全面考虑并积极预防并发症。针对致命性并发症如静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），包括下肢静脉血栓和肺栓塞等，建立VTE评分表，动态评估栓塞风险，对评分高危者及时运用床旁B超等手段监测是否有栓塞。

其他专科机器：经会诊医生查看，如有需要，协调优先使用。

2.5 材料（material）

在围手术期，输血科在危重孕产妇用血申请方面优先处理，若是输血科申请有困难，则及时联系妇幼保健的上级管理机构协调解决。在药物使用方面，让患者使用上经专家评估后的疗效最好的药品。而医院目录外的医用耗材，当临床评估常规医用耗材不能满足特殊孕产妇要求时，比如特殊规格的止血球囊等，也可申请一次性采购。

2.6 环境（environment）

危重孕产妇的救治需要常规的监护环境，包含温度、湿度、照明和清洁条件等内容。另外，良好的人文环境也非常重要[22]。危重孕产妇因为生理、心理和精神的原因，较容易焦虑[23]，医务社工的介入，能够关注心理、家庭、经济的支持问题[24]，及时为患者及家属答疑解惑，帮助危重孕产妇快速适应住院，提高就医体验。针对住在ICU的危重孕产妇，家属可以通过视频探视患者，既符合院感要求，又能让危重孕产妇感受家人的温暖与支持。

3 基于5M1E分析法构建的危重孕产妇救治院内救治流程及管理体系

孕产妇来门急诊就诊时，严格执行首诊负责制，医生对孕产妇进行颜色分级分类管理，并利用预警指标体系来测量评估患者是否为危重孕产妇。如果是危重孕产妇，立即启动急诊总协调人制度，开通急诊绿色通道，支持 “先抢救后付费” ，同时上报产安办和妇保所，产安办立即建立微信群，并组织多学科会诊。患者入住产科后，临床药师常规参与科室查房、会诊等工作，管床医生每日常规微信群内汇报患者情况。患者整个住院（含手术）过程中，用血优先保供，医院目录外不能常规使用的药品、医用耗材亦可走绿色通道临时申请。术后患者如需入住重症监护室（intensive care unit，ICU），由产科联合ICU共同救治患者。患者转出ICU进入普通病房后，利用床旁超声、安全检查表单[25]等监测并预防并发症的发生。遇到有焦虑抑郁、家庭特殊等情况的孕产妇，社工从专业角度介入，与患者一起渡过难关。患者出院不是结束，及时随访安全度过产后42 d才可以解除警报。整个过程从人员、机器、材料、方法、测量、环境六要素制定全方位的管理体系和反馈机制，保障危重孕产妇的及时救治。

4 管理效果

2016年1月1日—2021年12月31日，共收治385例危重孕产妇，种类主要包括重度子痫前期、产后出血、HELLP综合征、心力衰竭、重症胰腺炎等，均运用5M1E方法从人员、机器、材料、方法、测量、环境六要素出发，制定全流程的管理体系与反馈机制，确保每例危重孕产妇均得到了及时救治，抢救成功385例，未发生危重孕产妇死亡案例，医院孕产妇死亡率为0。

5 讨论

产科在医务人员紧张但工作维持高量的情况下，未发生孕产妇死亡情况，每例危重孕产妇均得到及时救治，从临床治疗角度离不开医务人员的精湛技术，从管理角度上也得益于医院基于5M1E分析法的救治管理。

5.1 对危重孕产妇进行基于六因素的全过程管理

在实践过程中，医院通过科主任沟通会、月度工作会议、科室医干培训会议、新职工培训以及三基培训与考核等形式反复强调危重孕产妇抢救的重要性以及基于5M1E分析法的管理要求，注重全院各节点的协调与配合，让全院人员都理解并完成这项工作。

图1 危重孕产妇救治院内流程

5.2 优势资源倾斜管理

分管医疗的副院长全程知晓抢救情况，必要时协调医疗资源；参与抢救的医生、麻醉师等均是副高职称以上，抢救经验丰富；对患者最适宜药品、医用耗材，如果不在院内采购目录中则开放临时采购通道等。

5.3 关口前移，提前预防风险

危重孕产妇建立 “一人一微信群” 的管理，分管医疗副院长在群中时刻关注进展，医务处负责人和相关工作人员也关注群内动态并相互提醒，以保证相应的请示可以得到及时的回复，需要行政协调的事情第一时间可以得到响应与监督，提前采取措施，减少风险因素的发生，预防风险。

患者管理适用二八法则，对于80%的普通患者常规管理就行，对于危重孕产妇等20%的重点患者，各医疗机构可以根据实际情况，应用5M1E分析法，从人员、机器、材料、方法、测量、环境六要素着手，构建覆盖院内全流程的危重孕产妇管理体系与反馈机制，包含急诊总协调人制度、多学科会诊、临床药师参与临床工作、产科联合ICU救治、术后并发症的检查预防、血液/药品/医用耗材的绿色通道、急诊绿色通道、 “一人一微信群” 实时监督、孕产妇颜色分级预警、危重孕产妇预警指标体系、物理的适宜环境与社工介入的人文环境相结合等，从医院管理的各个角度确保临床工作及时有效的开展，避免医疗服务的延时。