深静脉PORT与PICC置管在肿瘤患者中的感染和血栓发生率的系统评价

刘婷 高秀钦 陈丽萍 林尽 宁凤珍

随着经济发展和生活环境的改变，肿瘤发病率持续升高。静脉化疗是恶性肿瘤治疗常用的给药途径，但由于多数化疗药物对血管具有较强的刺激性，长期静脉注射易导致静脉炎，发生化疗药物外渗时甚至可引起局部组织坏死。为患者提供安全可靠的输液管道至关重要，因此临床上多采用深静脉输注化疗药物，其深静脉置管方式有植入式静脉输液港（implantable intravenous port，PORT）和经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC），PORT是完全置入人体皮下的血管通道系统，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及置入皮下的注射座；PICC是临床应用较广泛且技术成熟的静脉血管通路，导管尖端位置到达上腔静脉。两者皆可避免患者反复静脉穿刺，但在肿瘤患者应用过程中，两者置管术后均有可能导致感染及血栓并发症的发生，如不能及时得到处理，严重者可危及患者生命。为了能够为肿瘤患者选择合适的静脉途径提供证据支持，本研究通过科学的循证方法，对肿瘤患者应用PORT与PICC感染及血栓发生风险的研究进行系统性评价。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索策略以 “PICC/中心静脉导管?，PORT/输液港?/完全置入人体内的闭合输液装置/PORT-a-cath/中心静脉导管，血栓?/肺栓塞/DVT/感染/脓毒血症/败血症/菌血症/血流感染” 为中文文献检索词，检索中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据知识服务平台及维普网；以 “（PICC? or peripherally Inserted Central Catheter?）AND（PORT?Or implant able venous access PORT）AND（infect*）AND（thrombos*OR 'dvt'：ab，ti）AND（'infect*OR 'septicemia）为英文检索式，检索PubMed、Embase、SCI、CINHAL、Cochrane数据库。检索时间从建库至2020年7月，检索方式以主题词加自由词进行检索。

1.2 文献准入与剔除标准

1.2.1 准入标准 研究类型为随机对照试验，研究对象为置入PORT（对照组）或PICC（PICC组）进行治疗的肿瘤患者，结局指标为感染或血栓。感染、血栓诊断依据国内或国际权威诊断金标准。

1.2.2 剔除标准 非随机对照试验研究，文献数据来源不清或数据重复报道，或患者非肿瘤治疗患者。

1.3 数据整理

由2名护理硕士研究生在浏览文章标题和摘要后，对可能符合标准的研究文献进行筛选，然后再对筛选出的文献进行全文精读，剔除不符合准入标准的文献，最终对准入研究文献进行规范提取数据资料，包含研究第一作者、研究发表时间、研究国家、肿瘤疾病名称、肿瘤治疗方式。两名护理硕士研究生进行相互交叉核对，若出现两名研究者意见不一情况，则由第三位研究者介入，进行讨论并解决。

1.4 文献质量评价

由2名经过循证培训的护理研究生进行质量评价。应用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[1]进行评价，由暴露组代表性、非暴露组选择、确认暴露、研究起始考虑结局指标、试验设计或颗星分析中暴露和非暴露的可比性、结果评价、随访时间（随访至PORT或PICC移出或随访至患者死亡为足够长）、随访适当等8个条目组成，满分9颗星。NOS得分低于6颗星或两组患者在年龄、性别上未匹配时则该文献评价等级为B级，反之为A级。若出现两名研究者意见不一情况，则由第三位研究者介入，进行讨论并解决。

1.5 统计学方法

使用Rev Man 5.3软件进行数据分析，P＜0.05认为差异有统计学意义，通过二分类变量采用相对危险度（relative risk，RR），各效应指标均报告95%CI。

2 结果

2.1 研究检索概况

通过上述检索词以及检索策略共计检索到相关文献5 116篇，中文文献4 063篇，包括中国生物医学文献服务系统82篇，万方数据库1 554篇，知网数据库491篇，维普数据库1 936篇；英文文献1 053篇，包括PubMed 394篇、CINAHL 40篇、Embase 201篇，SCI 345篇，CoChrane 73篇；通过EndNote软件查重，剩余71篇文献，阅读全文复筛，排除不符合纳入标准包括未详细描述血栓、感染或提到血栓、感染但未具体描述例数的研究59篇，最终纳入12篇文献[2-13]，见图1，共1 575例患者。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本情况及质量评价

12项纳入研究均为队列研究，应用NOS进行评价，研究文献评分≤6颗星为低质量，B级研究；＞6颗星为高质量，A级研究。12项纳入研究均为A级，见表1。

表1 队列研究的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 感染结局发生率 纳入文献中共计11篇文献[2-6，8-13]对PORT与PICC对肿瘤患者感染发生率的影响进行了阐述，各研究间异质性（I2=70%，P=0.000 2）存在，因此用随机效应模型对研究数据进行Meta分析。研究分析结果显示，PORT组血栓发生率与PICC组差异无统计学意义 [RR=0.62，95%CI（0.26～1.47），P=0.28]，见图2。对11篇文献进行疾病种类、治疗方式的亚组分析，结果显示，均存在异质性，由此可知异质性的来源主要与作者进行研究时纳入的癌症种类，以及患者的治疗方式有关，见图3。

图2 PORT与PICC感染发生率比较

图3 PORT与（PICC）感染发生率亚组分析图

2.3.2 血栓发生率 共计6篇文献[2-8]对PORT与PICC对肿瘤患者血栓发生率的影响进行阐述，各研究间存在较小的异质性（I2=46%，P= 0.10），因此对研究数据采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示，PORT组血栓发生率低于PICC组，差异有统计学意义 [RR=0.24，95%CI（0.14～0.43），P＜0.000 01]，见图4。

图4 PORT与PICC血栓发生率比较

3 讨论

化疗药物对患者静脉有强烈刺激性，周围静脉置针输注化疗药物易发生静脉炎、化疗药物外渗等不良反应。为确保治疗方案的顺利执行，必须为恶性肿瘤患者在输注化疗药物期间提供安全、可靠的静脉血管通路[14]。临床上静脉输注化疗药物患者通常选择PORT或PICC两种深静脉血管通路，可通过深静脉的大流量、高流速使血液迅速稀释和运送药物，两者均采用医用高级且柔软性好的硅胶材料，能减少患者反复静脉穿刺带来的痛苦[15]，同时也降低了静脉炎、化疗药外渗等不良反应的发生，现已被广泛应用于肿瘤患者治疗中，但在应用PORT与PICC的过程中，由于肿瘤患者在接受多次的治疗后，机体免疫力、血液状态发生改变，感染与血栓等并发症时有发生。本系统评价严格遵循纳入排除标准，共纳入12篇涵盖中外患者的随机对照研究，所有文献均进行了基线水平比较，研究设计及方法等均具有较好的统一性，从而保证了文献的较高质量。

本研究共纳入12篇文献，1575例患者，11篇文献[2-6，8-13]描述了PORT与PICC与感染发生率的关系。研究表明，恶性肿瘤患者在PORT置管术后感染发生率与PICC置管患者差异无统计学意义 [RR=0.62，95%CI（0.26～1.47），P=0.28]。田婷等[16]通过多因素合并效应对PICC导管相关性静脉血栓形成进行Meta分析，结果显示血栓形成发生率达为12.8%，且晚期肿瘤患者PICC相关静脉血栓的发生率相比于肿瘤早期患者更高；TAXBRO等[5]研究结果显示PICC组恶性肿瘤患者血栓发生率8%，但是输液港组患者为1%。这可能与纳入文献的研究时间长短有关，PICC置管留置时间为1年，而PORT置管留置时间一般为3～5年，甚至为终身，导管留置时间越长，感染风险越大，这与冯娜娜等[17-18]研究成果相似。

本研究成员又进行了亚组分析，结果显示异质性仍存在，表明异质性可能来源于研究疾病的类型以及PORT是完全植入人纳入患者的治疗方式有关。即PORT与PICC患者术后感染的因素不仅与深静脉种类有关，与患者的疾病种类、患者选择的治疗方式均有不同程度的关联，这与江文等[19]研究成果相似。患者在治疗期间由于疾病的进展、不同药物的治疗等影响，可导致机体免疫功能下降，加大了深静脉的感染风险。

本研究中，有7篇文献[2-8]阐述了PORT和PICC与血栓发生率的关系。研究表明，在PORT置管术后血栓发生率低于PICC置管患者，差异有统计学意义 [RR=0.24，95%CI（0.14～0.43），P＜0.000 01]。虽然深静脉目前已被临床广泛应用于静脉治疗，但在使用过程中仍会出现不容忽视的相关并发症，如感染、血栓形成、导管堵塞等[20-21]。血栓形成一项重要危险因素是恶性肿瘤，据不完全统计，在疾病发生、发展过程的某个阶段有20%的癌症患者有发生静脉血栓栓塞的风险[22]。癌症患者在治疗过程中，由于长期输注化疗药物均可导致血流状态发生改变，且血管内置入中心静脉导管会造成血管内皮造成机械性损伤，并且导致血管中血流的速度减慢，这些均会增加血栓的发生率[23]，与PICC相比，PORT导管全程行径较短、导管管径较大且底座固定于胸壁较为牢固，基本不限制患者的手臂活动，适当的活动不仅可以减少导管相关静脉血栓的发生率，因为运动加快了静脉内血液的流速，还可以提高患者的自我管理能力[24]，但由于PICC置管部位限制，患者居家期间常常由于害怕导管脱落而不敢活动，增加了PICC血栓形成的风险。

综上所述，在持续的治疗过程中，PICC与植入式静脉输液港均可作为建立静脉输液通道的选择，有着各自的优势和不足[19]，现有的国内外研究结果显示，使用PORT与PICC静脉置管治疗肿瘤患者时，PORT置管术后感染发生率与PICC置管术后患者无明显差异，但血栓发生率PORT置管患者低于PICC置管患者，但是由于本研究有一定的局限性，主要是对肿瘤患者临床化疗过程中使用输液港与PICC的安全性及有效性的文献研究进行了再评价，希望能够为临床治疗患者在化疗过程中的输液通路选择提供参考价值。