高频超声对甲状腺癌诊断的临床价值及与中医证型相关性的分析*

罗 雯，邓云芳

(湖南省肿瘤医院：1.甲状腺内科/核素治疗科；2.早期临床研究中心，湖南 长沙 410000)

甲状腺癌为常见恶性肿瘤，其发生率在全身恶性肿瘤中占1%[1]，中医学称之为“石瘿”。甲状腺癌多发于女性。相关研究显示，甲状腺癌发生与地域有极大关系[2]。对于所有甲状腺的肿块，无论年龄大小、单发还是多发，包括质地如何，均应提高警惕。该病主要根据临床表现来诊断，若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。因此及早对甲状腺癌患者进行确诊，并根据患者情况及时给予有效的治疗，有助于降低恶性肿瘤转移率等情况，对改善患者预后具有重要意义[3]。目前，电子计算机断层扫描(CT)是临床上常用影像学检测、诊断的方法之一，其在甲状腺癌诊断中也有广泛应用。近年来，高频超声以其明显优势逐渐广泛应用于甲状腺癌的诊断中，且临床研究结果显示，高频超声对甲状腺癌患者有显著的诊断效果[4-5]。基于此，本研究将高频超声应用于甲状腺癌患者诊断中，旨在探究高频超声诊断联合中医证型在甲状腺癌诊治方面的临床价值，为中西医结合诊治提供新的方向。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2018年11月至2020年5月本院收治的疑似甲状腺癌患者69例作为研究对象，其中女41例，男28例；年龄23～70岁，平均(47.48±5.03)岁；所有患者中文化水平处于小学及以下6例，初高中15例，专、本科31例，硕士研究生及以上17例。根据病理检查显示，47例甲状腺癌呈阳性，22例呈阴性。本研究经本院伦理委员会通过。

1.1.2超声诊断标准 根据 2017版评分标准可知[5]：(1)内部组织结构呈囊性或者海绵状为0分，属于混合性为1分，呈几乎完全实性或实性为2分；(2)内部极低回声为3分，内部回声呈低回声为2分，内部回声呈高或者等回声为1分，无回声为0分；(3)在形状上纵横比在1以内为0分，纵横比大于或等于1为3分；(4)边缘位置呈光滑或不清为0分，呈分叶状或者不规则状为2分，沿甲状腺向外伸长为3分；(5)其局部强回声检测结果：无强回声或者是存在大彗尾为为0分，出现了粗大钙化为1分，在边缘位置存在钙化现象为2分，微小钙化则为3分。综合上述标准评分结果之后可以将结节恶性按照以下进行风险分类：良性(TR1)=0分，不怀疑恶性(TR2)=1～2分，低度可疑恶性(TR3)=3分，中度可疑恶性(TR4)=4～6分，高度可疑恶性(TR5)>7分。

1.1.3中医分型 (1)肝郁气滞型：颈前喉结两旁轻至中度肿大，一般柔软光滑，手指颤抖，眼球突出，易出汗，烦躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数；(2)瘀热伤阴型：颈前肿块局部僵硬，或溃破流血水，或颈部其他部位转移肿块，或声音嘶哑，易怒少寐，心悸不宁，少苔，脉弦细数，有淋巴结转移，部分患者已至晚期；(3)痰瘀互结型：颈部肿块增大，硬如石，推之不移，痰多质黏，咽中梗死，胸闷憋气，脉弦滑或细涩。

1.1.4纳入及排除标准

1.1.4.1纳入标准 (1)符合《2017年世界卫生组织甲状腺肿瘤病理新分类解读第四版》及《美国癌症联合委员会甲状腺癌分期系统更新解读(第八版)》中甲状腺癌的诊断标准[6-7]；(2)患者年龄18～70岁；(3)经采取手术治疗方法；(4)术后均具有明确的病理结果。患者参与本研究均自愿签署了知情同意书。

1.1.4.2排除标准 (1)患者处于哺乳期或孕期；(2)合并严重合并症或慢性疾病；(3)患者对造影剂过敏；(4)有颈部手术治疗或射频消融史；(5)合并有精神病或不愿合作者。

1.2方法

1.2.1高频超声检查方法 在本次研究中选择的高频超声诊断仪型号为iu22，选择5～12 MHz宽频带线阵探头，观察通过纵、横、斜向断面扫描两边的甲状腺部位和淋巴结，观察腺体、结节的声像图表现，包括病灶的位置、数目、形状、大小、边界、形态、晕环情况、内部回声、肿块内是否存在钙化、后方回声及颈部、锁骨上淋巴结是否肿大。超声检查医师为科内高资历的主任医师，检查后出具统一检查结果。

1.2.2CT检查方法 选择的设备为Brilliance 64排螺旋CT机(荷兰皇家飞利浦电子公司)，该设备的管电流220 mA，管电压120 kV，层厚5 mm，检查中主要采取仰卧位,平扫范围从舌骨下面位置直到主动脉弓上缘；在检查过程中使用了碘海醇作为动态增强扫描对比剂。确定病变组织位置，观察其形态大小，了解血流、淋巴结状况，明确是否存在钙化。由科内高资历的主任医师利用盲法进行阅片，审阅后统一出具结果。

1.2.3病理结果 如已确诊存在甲状腺病变行手术治疗，术后常规行病理检查。将手术中所取得的病理组织送检，进行石蜡切片处理，苏木精-伊红(HE)染色后观察了解病变来源，确定病变性质。

2 结 果

2.1检查结果 69例疑似甲状腺癌患者最终病理结果显示，甲状腺癌阳性47例，阴性22例；高频超声检出甲状腺癌阳性48例，其中真阳性46例；CT检查检出甲状腺癌阳性41例，其中真阳性39例。见表1。

表1 69例疑似甲状腺癌患者检查结果(n)

2.2高频超声、CT检查诊断甲状腺癌的诊断效能 高频超声检查诊断甲状腺癌的SPE(90.91%)、+PV(95.83%)与CT诊断(90.91%、95.12%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；利用高频超声检查诊断甲状腺癌的ACC(95.65%)、-PV(95.24%)、SEN(97.87%)较CT诊断(85.51%、71.43%、82.98%)均明显高出临界值(P<0.05)。见表2。

表2 高频超声、CT诊断甲状腺癌的诊断效能[%(n/n)]

2.3甲状腺癌患者高频超声的影像学特征 甲状腺癌多为单发肿块，形态上多为类圆形或不规则形态，边界清晰或不清呈锯齿状，边缘不光滑，肿块内部呈较低或近等回声、高回声，内部可见钙化灶、强光斑，有特异性；肿块边界清晰，内部回声较低，颈部转移性淋巴结肿大，后方回声较弱。

2.4甲状腺癌中医分型与超声表现分析 在高频超声检出甲状腺癌真阳性(46例)中，肝郁气滞型、瘀热伤阴型、痰瘀互结型分别有10、16、20例，3种证型的超声表现如下：肝郁气滞型超声表现为混合回声，形状较为规则；瘀热伤阴型高频表现为低回声，这种情况相对于混合回声较为常见，而是通常情况下呈不规则或规则状；在痰瘀互结型超声表现为低回声，主要以不规则形状为主。而上述3种证型的患者在超声检查过程中超声表现为回声及形状方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而在内部血流及边界方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 高频超声表现与中医证型的相关性(n=46，n)

3 讨 论

在人体内分泌系统中甲状腺属于非常重要的一个器官，其主要位于人体颈部甲状软骨的下方位置，外形与蝴蝶类似，分为左右两叶及中间的峡部，其主要作用是甲状腺激素的分泌、存储及合成[8]。目前，临床上甲状腺癌是最多见的甲状腺恶性肿瘤，除髓样癌外，绝大多数的甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞，从病理类型上可以进一步划分为乳头状癌、髓样癌等，因此采用合理的诊断方法对于个性化治疗方式、提高临床治疗效果具有重要意义[9]。从中医的角度来说，甲状腺癌属于“瘿瘤”，不是阴阳正气结肿，是五脏瘀血、浊气、痰滞而成。目前，中医上可通过判别诊断，对患者舌脉、症状及体征等各项指标进行收集，分辨证型，但其不利于了解肿瘤的改变。而高频超声可清晰了解甲状腺肿瘤的边界、部位、形态、内部回声、血流情况、周围组织关系等各项指标。在甲状腺临床诊断中高频超声属于最为有效的影像诊断技术，通过获取肿瘤边界、回声、形态、钙化等相关特征，以此制定甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)分类标准为后续甲状腺病变诊断提供重要依据[10]。该技术具有操作简便、无创伤、价格低等优点[11]。同时高频超声能够通过较强的空间分辨率和对比度，可以将更清晰的图像呈现给诊断医师，并且在诊断较细小病灶时，可对病变位置通过超高分辨率进行详细地观察，这在发现隐匿性甲状腺癌中具有很大的优势[12]。有研究表明，微钙化是甲状腺癌高频超声诊断中最特异性的指标[13]。本研究中最终病理结果显示，甲状腺癌阳性47例，阴性22例；高频超声检出甲状腺癌阳性48例，其中真阳性46例；CT检查检出甲状腺癌阳性41例，其中真阳性39例。本研究提示在甲状腺癌的临床诊断中高频超声具备较高的诊断价值。本研究发现，在诊断甲状腺癌方面高频超声诊断与CT诊断比较，差异无统计学意义(P>0.05)；高频超声检查诊断甲状腺癌的ACC(95.65%)、-PV(95.24%)、SEN(97.87%)较CT诊断(85.51%、71.43%、82.98%)均明显高出临界值(P<0.05)。根据上述结果显示，高频超声可提高诊断准确度，降低漏诊、误诊率。

同时结合临床研究可以发现，超声表现与甲状腺癌中医证型存在一定相关性。从中医的角度来看，痰瘀互结型的表现为低回声，不规则状，以微钙化为主，乳头状癌常见，在超声检查时高频超声表现为强烈的反射界面，以低回声型常见，伴有包膜不完整；瘀热伤阴型常见于低回声，形状规则比例基本相当，并无钙化现象，超声检查中常见大体积肿块，且肿块增长速度快，且会出现大片状液化，局部可出现蜂窝液性改变，内部血流信号丰富；肝郁气滞型髓样癌多见，不规则状，其主要以粗钙化为主，病灶大小不一，当疾病进入晚期后，肿块较大，边界较清，检查时可见囊变，存在淀粉样物质沉积。本研究中上述3种证型的患者在超声检查过程中超声表现在回声及形状方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而在内部血流及边界方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，临床上甲状腺癌的中医证型非常复杂，经常会出现同一病理表现出2种不同中医证型。因此可以结合高频超声检查提高甲状腺癌诊断准确度、灵敏度，可大大降低临床诊断时的漏诊、误诊率，为甲状腺癌早期治疗提供参考依据。