首诊于精神科的营养不良并发韦尼克脑病1例报道

杨菊英，舒燕萍，黄乾坤

(1.遵义医科大学，贵州 遵义 563000;2.遵义医科大学，贵州 遵义 563000;3.贵州省第二人民医院妇女儿童科，贵州 遵义 563004)

韦尼克脑病(WE)是一种由于维生素B1(又名硫胺素)缺乏引起的急性或亚急性代谢性脑病，典型的临床表现包括精神异常、眼球运动障碍和小脑功能障碍。根据病因可分为酒精性和非酒精性WE。其主要治疗方法是补充大量的维生素B1，且越早用药治疗效果越好。但WE患者同时具有典型临床表现的仅占10%左右[1]，且WE早期无特异性临床表现，尤其是非酒精性中毒WE，临床容易误诊误治。现将1例首诊于精神科的营养不良并发韦尼克脑病患者的诊治过程报道如下。

1 临床资料

患者，女，64岁，无业。因“言行异常4 d”于2021年3月5日收入贵州省第二人民医院。4 d前患者无明显诱因出现精神异常，主要表现为言行紊乱，没有逻辑，缺乏主题，称有鬼在自己身上，可以看见死去的爱人，言语东拉西扯，反复诉“糟了、坏了”，疑人害己，称有人要害其儿子和女儿，反复告诉儿女不要出门，表现紧张、害怕。夜间不眠，在家无目的地走来走去，记忆力明显下降，做过的事常常过几天就忘记。患者病来饮食差，大小便正常；病前无受凉史，无咳嗽、咳痰及发热等症状；无抽搐、昏迷等不适；无意识障碍、眼球震颤及行走不稳。既往史:“慢性胃炎”病史，饮食差、反复喝稀粥6+月，感恶心，余无特殊；家族史：否认家族性遗传病史和精神病史；个人史：足月顺产，幼时发育好，小学学历，丧偶，育有一子一女。体格检查:生命体征平稳，身高1.5 m，体质量32 kg，体质量指数14.22 kg/m2。发育正常，营养不良，神清，查体欠合作，眼球无运动障碍，上腹部有轻压痛，心肺查体无特殊。精神状况检查:意识清晰，接触被动，对答部分切题，定向力完整。存在片段性幻视、言语性幻听，被害妄想，表情显紧张，思维散漫，记忆力下降，以近记忆力下降为主。注意力不集中，计算力下降，情感反应与周围环境不协调，易激惹，夜不眠。无攻击、消极言行，社会功能严重受损，日常生活需人督促。辅助检查:实验室检查：血红蛋白109 g/L，红细胞计数2.45×109L-1，中性粒细胞百分比84.90%;凝血酶原时间15.60 s，国际标准化比值1.21，纤维蛋白原0.91 g/L;磷0.82 mmol/L，镁1.06 mmol/L，钾2.8 mmol/L，氯97 mmol/L，肌红蛋白99.7 mmol/L;肝肾功能、空腹血糖、C反应蛋白、胸部CT平扫、心电图(ECG)、脑电波(EEG)无异常。头颅磁共振平扫+脑功能成像(DWI)(图1):双侧尾状核头、豆状核、双侧小脑半球对称性及三脑室旁异常信号；全脑皮质萎缩。腰椎穿刺术:脑脊液常规、涂片及培养无异常，自身免疫性脑炎基因检查无异常。根据国际疾病分类(ICD)-10考虑诊断为“(1)脑损害和功能紊乱及躯体疾病所致的其他精神障碍；(2)WE；(3)慢性胃炎；(4)轻度贫血；(5)凝血功能异常；(6)电解质紊乱；(7)心肌损害；(8)营养不良”。

此患者多部位受累，示侧尾状核头、豆状核、双侧小脑半球对称性及三脑室旁异常信号(箭头示)。A.DWI像呈高信号；B.T2加权图像呈稍高信号。

诊治经过：患者入院以来，前4 d以抗精神病性症状为主，予以氨磺必利、佐匹克隆、丙戊酸镁缓释片等药物治疗，睡眠改善，精神状态未见明显好转，第5 d开始予维生素B1早中晚各肌肉注射100 mg快速纠正维生素B1不足,抗精神病药物减量，同时给予抑酸护胃、纠正营养不良等治疗，10 d后患者精神状态明显改善，幻听、幻视及被害妄想基本消失，好转后出院[入院时简明精神病评定量表BPRS评分34分；出院BPRS评分19分，减分率为44.11%]。出院后1、2个月分别对患者进行随访，患者能坚持遵医嘱服药(维生素B1片早中晚各10 mg、复合维生素B片早中晚各2片、氨磺必利片早0.1 g、盐酸曲唑酮片晚25 mg)，出院1个月已遵医嘱停用甲钴胺片。患者目前无行为紊乱、胡言乱语，无行走不稳、眼球震颤不适，饮食及睡眠正常，能完成一般性家务劳动。

2 讨 论

WE是由WERNICKE等提出的一种因维生素B1缺乏引起的严重代谢性疾病[2]，导致维生素B1缺乏最常见的病因是酒精中毒[3]，除酒精中毒外，许多其他疾病也可引起体内维生素B1减少或缺乏，如营养不良、胃肠手术、妊娠剧吐、恶性肿瘤、透析、克罗恩病、肠梗阻、减肥手术等因素也可导致维生素B1摄入、吸收不足和损失[4-5]。典型的WE表现为精神异常、眼球运动障碍、小脑功能障碍“三联征”，但临床中同时具有“三联征”的患者仅为10%左右[1]，由于该病病因缺乏特异性且临床表现复杂多样，因此临床易误诊、漏诊。有研究提出，尽管WE诊断可依赖于检测患者血清硫胺素、硫胺素焦磷酸浓度或血红细胞硫胺素转酮醇酶活性水平，但由于该技术开展存在难度且其特异性不理想，目前临床开展少[6-7]，所以，此类患者很难依赖此方法明确诊断，基于此及WE临床表现的非特异性，1997年CAINE等[8]提出WE的临床诊断满足以下任意2项标准即可诊断:营养不良、精神异常、眼球运动障碍、小脑功能障碍。维生素B1缺乏引起的神经元损害机制尚未完全明了，有几种解释，如局部乳酸中毒、加重兴奋性毒性损伤、导致氧化应激损伤、血脑屏障破坏、导致炎性反应等[9]。

颅脑MRI是临床诊断WE最有价值的辅助检查方法[10]，其对WE诊断的灵敏度、特异性分别为53%、93%。WALKER 等[11]报道，WE脑病典型MRI表现为第三脑室、导水管、第四脑室周围的对称分布高信号，乳头体异常高是韦尼克脑病的常见和特殊表现。该患者头颅磁共振平扫+脑功能成像提示：双侧尾状核头、豆状核、双侧小脑半球对称性及三脑室旁异常信号。但据临床回顾性研究表明，WE的试验性治疗(给予大剂量维生素B1)优于实验室、影像学诊断[12]。在本病例中，考虑患者诊断为WE，当即予肌内注射大剂量维生素B1，治疗效果立竿见影。周佩洋等[13]发现，非酒精性疾病所致的WE患者通常仅表现为精神异常，而不伴其他症状，故试验性治疗就显得尤为重要。故临床上以急性精神异常就诊的患者，除精神专科疾病外，也应警惕WE的可能，建议完善颅脑MRI检查。

精神异常作为WE的主要临床表现之一。YIN 等[14]对17例非酒精性韦尼克脑病的回顾性研究发现，100%患者出现了精神异常症状，这些精神异常主要表现为注意力不集中、记忆力下降和定向力障碍，容易激惹、情感淡漠、幻觉、精神模糊、震颤性谵妄和痴呆[15-16]。熟练掌握这些精神异常表现可以提醒精神科医师想到WE，因为临床上只有想到WE才有可能有意识地去完善相关检查，绝大多数非神经内科专科的医师是不去完善相关检查的，因此WE的诊断关键是能想到相关检查；所以遇到上述精神异常表现的患者尽可能进一步检查患者有无眼震颤和行走不稳，在患者经济情况允许，且无检查禁忌征的情况下尽量完善颅脑MRI检查，这样才能将WE的误诊、漏诊率降到最低；除此之外，如果有上述精神异常表现的患者，也可以给予维生素B1结合小剂量抗精药物进行试验性治疗，这样既不会延误病情，又不会给患者带来明显不良反应[2]。在一般情况下，如果及时予硫胺素治疗，眼球震颤和精神症状会在数天至数周内得到改善，因此，若治疗2周后患者的眼球震颤和精神症状无改变，则基本可排除该病[2,17]。

综上所述，本例韦尼克脑病临床特点独特，在现今临床科室划分更为精细的情况下，该病在临床工作中较易被精神科医师漏诊、误诊。通过报道本病例、复习和总结该病，提高精神专科医师对该病病因的辨别能力；而非出现特异性症状及影像学改变再诊治；临床医生要做的是尽量避免可能出现维生素B1缺乏的情况，或者在可能出现临床症状时及时想到这个疾病，并积极采取相应的措施(如大剂量给予维生素B1)，这样不仅可以显著降低WE的致残率及死亡率，还可避免不必要的检查及治疗，避免误诊误治，切实节约医疗成本，增进患者健康。