儿童专科医院多学科疑难专病技术保障管理模式构建*

盖 彤，骆华杰，沈 立，王 淼，乔 荆，张 悦，张 斌△，周 敏△

(1.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200127；2.上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127；3.上海交通大学医学院附属儿童医院，上海 200062； 4.同济大学附属东方医院，上海 200120)

由于社会经济持续快速发展、慢性病发病率不断提高及人们生活方式的转变，碎片化的医疗服务模式面临巨大挑战[1-2]。当前，多学科联合会诊已经成为应对这一挑战的重要诊疗模式[3]。该模式通常由2个以上相关学科组成固定的工作组，针对某种疾病开展临床讨论会，同时提出临床治疗方案[4]。多学科联合会诊模式在提高医疗服务质量的同时[5]，提升疑难复杂疾病和重大疾病的诊疗质量及效率[6]。近年来，多学科联合会诊在我国得到快速发展。2018年8月我国正式发布《关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知》，决定全国范围内开展肿瘤多学科联合会诊试点工作，并同步发布试点工作方案。然而，实践中发现，多学科联合会诊在在落地实施中存在一些障碍。例如，在人力配置上缺乏专业的管理人员[7]。在组织实施中，多学科会诊的发起、组织过程需要大量重复操作[8]。与此同时，儿童患者的特殊性对多学科联合会诊在儿童疑难罕见病诊治中的应用提出了更高的要求。儿童处在生命周期的特殊阶段，是不断生长发育的动态阶段。相对于成人，儿童先天性疾病更为常见。与此同时，由于儿童先天性疾病往往表现复杂，存在多系统受累的情况，从而导致诊疗困难。此外，除了临床专科会诊外，儿童疑难疾病更需要营养、遗传等专科的指导[9]。

基于此，在借鉴国内外多学科联合会诊相关理论及实践经验的基础上，课题组前期初步构建了儿童专科医院“多学科疑难专病技术保障模式”(MTS)，并在样本医疗机构开展相关实践探索，积累了一系列实证数据。本文通过儿童专科医院MTS典型案例分析，结合关键知情人访谈，进一步完善具备儿科特色的多学科疑难专病技术保障模式，并基于此提出疗风险防控相关策略。

1 资料与方法

1.1资料来源 选取2家儿童专科医院2020年12月至2021年11月接受多学科联合会诊的 36例患者作为研究对象，年龄最小患者12 d，最大年龄15岁9个月。所有病历资料完整，会诊记录详实清楚，严格遵守各自医疗机构多学科会诊记录流程。诊治均涉及2个及以上学科。采用Excel2019对统计数据进行分析。

1.2方法 对获取案例进行文本分析及数据统计，从申请专科、患者特征、应用范围、管理制度、工作流程等维度开展描述分析。采用Excel2019建立数据库，统计样本医疗机构申请专科、患者特征等情况。

在文献调研的基础上，本研究编制半结构化访谈提纲，邀请3名儿科MDT管理者进行关键知情人访谈。访谈内容涉及所在医疗机构MTS开展现状、存在问题及实施策略等内容。采用NVivo软件对访谈文本进行反复阅读和标注。

申请完成MTS后，使用VAS对相关医生进行满意度评价。VAS法借助线段表示满意度的差异。其中，“完全不满意”位于线段左端，记为0分。“完全满意”位于线段右端，记为100分。受访医生凭借个人主观感受在线段上进行标注，得分高低对应满意度高低。同时，受访医生在进行满意度评价时需注明评价依据。

2 结 果

2.1申请专科分布 样本医院一中申请MDT最多的科室是消化科，共有4例患者，占据院内MDT申请的25%。在样本医院二中申请MDT最多的科室是新生儿重症监护病房(PICU)，共有7例患者，占院内MDT申请的35%。在样本医院一中，消化科1例患者申请2次MTS，PICU有1例患者申请2次MTS。见表1。

表1 多学科会诊申请专科分布(n)

2.2患者特征及会诊属性 2家样本儿童专科医院MTS申请患者平均年龄为7岁，其中样本医院1例患者平均年龄为7.4岁，样本医院1例患者平均年龄为6.6岁。2家儿童专科医院患者申请MTS时平均已住院27.5 d。其中，样本医院一为22 d，样本医院二为33 d。2家儿童专科医院MTS申请案例平均涉及科室数量均为5个。见表2。

表2 MTS申请患者特征及会诊属性

2.3MTS申请患者转归情况 MTS申请患者转归情况统计表明，样本医院一共1例患者死亡，8例患者好转，5例患者未愈，2例患者治愈。样本医院二共1例患者死亡，9例患者好转，7例患者未愈，3例患者治愈。在执行过程中，2所样本医院36例MTS申请均按照专家意见实施，病程录均记录讨论意见，均将讨论结果告知家属并签字，主治医师均完成了满意度调查。见表3。

表3 MTS申请患者转归情况(n)

2.4参与医生满意度 相关医生对MTS整体组织情况满意度均分为97.71分，对MTS邀请专家代表性满意度得分为98.33分，对专家意见的满意度为96.90分。见表4。

表4 MTS满意度得分(分)

2.4多科学会诊模式构建 本研究在实践经验的基础上结合专家访谈结果，细化了儿童专科医院多学科疑难专病技术保障模式(图1)。在该模式中，首先建立专家库，对专家的诊疗特色、专长进行标注管理，对多学科会诊全程进行监督、督导。会诊前，医师完成相关病程记录及辅助检查。所有资料收集后，在对患者进行充分知情告知的基础上，提出书面会诊请求；多学科会诊小组秘书确认会诊专家和会诊时间。

图1 儿童专科医院多学科疑难专病保障模式构建

会诊时，相关人员应准时参加，由申请会诊的科室主任主持会议；管床医师汇报病历，明确提出需解决的问题，上级医师补充；小组专家到病房查看患者，询问病史，提出专科意见；最后由小组负责人总结发言，归纳整体治疗方案，各会诊专家共同完成会诊记录并联合署名。

会诊后，在“多学科联合诊疗记录”中，管床医师将会诊意见详实记录。同时，科主任审阅签字，留存病史和科室疑难病例讨论记录本；严格执行会诊意见，进一步完善检查，或调整治疗方案；管床医师或上级医师向患者和(或)家属交代会诊意见，签署知情同意书后方可执行。

3 讨 论

多学科协作不仅是儿童疑难罕见病诊治的前沿趋势，还是综合医院探索和发展的新方向。该模式不仅充分体现了“以患者为中心”的理念[9]，还将优势资源重新组合，对患病儿童进行有效、全面地临床评估，继而拟定科学性及个体化兼顾的诊疗方案。同时，该模式有助于患病儿童在降低经济及时间成本的同时，获得基于多学科协作拟定的系统化诊疗方案及随访方案。同时，建立多学科协作临床团队不仅有助于临床实际问题的有效解决，同时有利于共享资源、优势互补，促进从基础研究到临床研究的纵向协作。2017年，国家卫生健康委员会在《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020)》中提出 “以病人为中心，推广多学科诊疗模式”。自该政策要求提出以来，各医疗机构通过提升就诊环境、构建信息管理平台、优化管理制度等方式[1]，在实践中探索了推进多学科协作诊疗的大量经验和举措，但在推进过程中仍存在诸多问题。吕艺芝等[10]开展的实证研究显示，针对多学科协作诊疗流程，医院管理人员的满意度偏低。多学科协作诊疗模式的组织方式、收费方式、激励形式等缺乏统一、科学的标准。本研究通过系统的文献调研，发现“儿童患者多学科会诊开展范围局限于疾病诊疗，对儿童发展至关重要的心理、营养等传统的学科关注不足”是提及率较高的问题。

基于此，本研究构建了儿童专科医院“多学科疑难专病技术保障模式”(MTS)，以专家库的建立为特色和技术保障支撑。与传统的多学科会诊模式针对疾病成立固定专家组不同，MTS模式首先成立专家库，对专家的诊疗特色、专长进行标注管理，面对形形色色的疑难疾病，每次由主诊科室选择专家组的成员构成，经专家组讨论形成诊治方案。从MTS的专家组形成机制上根据专家与疾病的出现频率，可以适时考虑成立对应的MDT。因此，在多学科疑难专病技术保障模式下，可孵育形成MDT。

在推进MTS的过程中，在政策制定层面应规范医疗机构实施MTS的诊疗流程，明确诊疗过程中多学科团队的具体职责及分工，进一步优化临床决策机制。同时，医疗机构可以在基本诊疗规范的基础上，结合自身特色、专家意见、指南等规范形式，探索可行的标准操作流程。在制定考核方案时，将医疗质量作为核心，增强医患双方的满意度，以推动患者为中心的MTS模式高质量发展目标的实现[11-12]。同时，积极探索随访模式，结合医院的患者随访系统，定期收集患者的预后情况、满意度情况。同时注重收集医师满意度情况及意见反馈。参与多学科会诊的患者往往病情复杂，需要多次住院治疗。因此，患者在不同医疗机构或同一医疗机构内多次就诊的信息需要有完善的随访系统来收集记录[3]。此外，医院应注重信息化建设，加强数据管理能力，在构建信息平台的基础上，系统性收集患者医疗费用、平均住院时间等指标[9]，为持续寻求最优治疗方案及个性化治疗提供抓手，为MTS 经济学评价奠定数据基础。限于本次研究时间有限，目前只探究了医生对MTS实施的满意度，后续研究将从患者满意度评价入手，对MTS培育机制开展进一步的理论与实际研究。