仲景辨治郁证特色浅析

潘美杰

浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

张仲景是古代著名医家，被尊称为医圣。他勤求古训、博采众方，集前人之智慧，再结合自己多年的临床实践，整理写成了《伤寒杂病论》这本巨著。昔贤喻昌赞曰：“张仲景《伤寒杂病论》一书，天苞地苻，为众法之宗，群方之祖。”这部著作为后世的中医学发展奠定了重要的基础。在《伤寒杂病论》中仲景创立了若干可用于治疗郁证的方子，比如大柴胡汤、小柴胡汤、甘麦大枣汤、百合地黄汤、栀子厚朴汤、半夏厚朴汤、桃核承气汤、大承气汤等，从多角度分析治疗郁证的思路。

郁证为现代临床常见病证，是由于情志不舒，气机不畅所引起的一类病证。现代对于郁证的研究主要集中于《黄帝内经》五郁之治的研究和金元以后各医家学术思想的研究，对张仲景郁证辨治研究却相对较少。《伤寒论》和《金匮要略》虽未记载郁证之明确的病名，但从其书中字句间能读出来，比如郁郁微烦、谵语、如狂、发狂等，郁证的病因散见于其条文中，蕴含着中医治疗郁证的辨治体系，对后世理论的研究发挥着重要的作用，也对现代临床对于郁证的研究治疗提供了正确的方向。

1 郁证含义分析

郁证的含义有广义和狭义之分。郁证之病证名称首见于明代《医学正传》，其专设郁证章节，概括了《黄帝内经》五郁论和朱丹溪六郁之说的主要证治思想及用方。郁证的含义十分广泛，即人体脏腑经络、气血津液、饮食、情志倘有壅滞、痞塞、蓄积、瘀结、失舒和失畅等皆可以郁称之，“郁非一病之专名，乃百病之所由起也”。而狭义的郁证是指由于情志不畅、气机郁滞所致，以心情抑郁、胸脘痞闷、胁肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中有异物感为主要表现的一类病症，即现代《中医内科学》所述之郁证，即情志致郁。张仲景所论之郁证从郁之本义出发，当为广义的郁证，其包含人体脏腑经络、气血津液、饮食情志等多方面的壅滞、蓄积、瘀结、失舒、失畅，为中医病机的概念，而不是单指情志致郁。人之脏腑、经络、四肢、官窍皆依赖于气血津液等的正常储藏、运行、输布等以维持其生理活动，无论外感或内伤等因素，均可导致人体脏腑经络、气血津液运化失常，结而不散，升降出入失常，进而导致各种疾病的发生。郁证从多个方面解释，人体是一个有机整体，非肝独郁，如“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。注重整体观才能对此病有更深入的了解，不单从一个脏腑入手，而是把握病人的精、气、神，通过整体观加辨证进行论治。

2 治病求本，审因论治

郁证的病因多种多样，通常所说是肝郁气滞、肝气郁结、肝郁化火等原因，所以柴胡类方用的概率比较大。仲景方中用大小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等治疗郁证比较多见，柴胡疏肝解郁，调畅肝气，是一味治郁的好药。但他治疗某些郁证，独到之处在于不用柴胡类方，而用甘麦大枣汤、百合地黄汤等方，思想独特，疗效甚好。百合病在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》论曰：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行……如有神灵者，身形如和，其脉微数。”这是百合病的临床表现，类似现在的精神病人，神志异常，答非所问。仲景不用疏肝解郁的方法，独创百合知母汤、百合地黄汤一类方治疗此病，此类方中药仅两味或者三味，药少力专。百合养阴润肺，清心安神，兼有祛痰止咳的作用；生地黄清热凉血、养阴生津；知母清热泻火、滋阴润燥。郁证病人往往表现为心情抑郁，情绪不宁，表情淡漠，易怒喜哭，符合百合病的证型。甘麦大枣汤这张方是仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》里的一张方，妇人表现为心神不宁，悲忧善哭，喜怒无常，如神灵附身，是一种精神失常的表现，甘麦大枣汤能甘润缓急，养心安神，三味平淡之药有如此功效，可见古人的智慧之大。

3 大黄化郁，新颖独到

张仲景方中的柴胡类方治疗郁证，是有别于后世医家所创制的逍遥散、丹栀逍遥散、柴胡疏肝散等柴胡类方，因其方中含有大黄。大黄一药，非只为泻实而设，其功可泻下通便、清热泻火、除湿退黄、化瘀通经、止血等。柴胡加龙骨牡蛎汤方中条辨：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧。”大柴胡汤条辨：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。”桃核承气汤条辨：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”主治下焦蓄血证，三方中均用大黄一药。而后世医家所创治郁证方中无大黄。仲景之所以用大黄，因为郁证的病人病程时间长了往往都有伏热，会出现烦躁、便秘、口干等表现，舌苔黄燥，舌质黯有瘀斑，人会出现抑郁、急躁、发狂等表现，久病必有瘀。所以，瘀、浊会蒙蔽清窍。这类郁证的治疗可从清热泻火。活血化瘀这个方面治疗，用大黄配合潜阳安神、活血化瘀类药效果甚好。化瘀、泻火、通便、推陈致新，大黄较宜。逍遥散中薄荷疏散风热、疏肝行气，柴胡疏肝散中香附疏通肝气，川芎活血化瘀，均无大黄这味药，治疗效果自然稍逊。仲景的辨证依据，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

4 谨守病机，化郁点睛

郁证的病机是气机失常，脏腑阴阳气血失调。郁证患者大多数存在心、肝阴不足的表现。心、肝阴不足是郁证患者发病的体质基础。患者受情志刺激、产后耗气出血或者感受外邪，出现气机不畅而导致郁证的出现。“万物负阴而抱阳”“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，阴是基础，阳是功能。阴阳协调，情志才不致轻易被外界事物所影响。阴充足，阳才不致妄动。心主血，主神明。心阴充沛，心阳才可以发挥推动温煦作用；不足则虚火妄动，扰及心神，出现烦躁、多梦、失眠等症状。肝藏血，血者，阴液也，叶天士提出“肝体阴而用阳”，肝受肝中之血滋养濡润，肝气条达舒畅，疏泄功能才能正常。肝阴不足，则虚火妄动，魂不守舍，出现烦躁、易怒等症状。有许多医家提出“体阴用阳非独肝也”，张景岳认为，心亦“体阴而用阳”。心为君主之官，肝胆相系，联系密切。心肝阴阳调和，功能正常，是少阳枢机和畅的基础。各个医家看法虽略有不同，可能处于不同时代，环境气候不同，人的体质因素不同，但大体分析思路还是相同的，体阴而用阳。

5 顺势而为，引邪外出

《素问·至真要大论》云：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重。适其所以为治，依而行之，所谓良矣。”《素问·阴阳应象大论》云：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。”此为因势利导予邪出路思想之来源。因势利导，即根据疾病发展趋势与病邪所在的部位，顺其势而引导，予邪出路，以达引邪外出及正气不伤或正气少伤的目的。桃核承气汤治疗下焦蓄血证，表现为少腹急结，小便自利，其人如狂，甚则烦躁谵语，至夜发热，或妇人闭经痛经，脉象沉实或涩；大柴胡汤治疗中焦的实证，按之心下满痛，此为实者，当下之，中焦胀满疼痛不适，治之以大柴胡汤泻之；病邪在上焦，其在皮者，汗而发之，治之以麻黄汤发汗解表，引邪外出。

6 验案举隅

李某，女，50岁。2020年5月10日初诊。主诉：抑郁伴失眠1年余。患者1年前因工作调动开始出现入睡困难，伴梦多寐浅，精神抑郁，时有焦虑、恐慌，自服养血安神、补益气血等药物均未获效，病情逐渐加重，遂来就诊。刻诊：体格中等，神情抑郁，心烦不寐，夜不能眠，口干舌燥，头晕伴心悸，倦怠神衰，胸闷胀满，常须深深吸气，纳差，大便干。舌淡红、苔薄黄，脉弦数。中医诊断：郁证（气郁化火），治以疏肝解郁，清热泻火。处方：柴胡、姜半夏各15g,黄芩、生大黄(后下)、生姜各10g，党参、茯苓、生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）各30g，桂枝10g,大枣25g。7剂。水煎，早晚餐后温服。2020年5月18日二诊。药后心情愉悦，呼吸顺畅，入睡困难好转，心悸减轻，口干舌燥好转，大便正常，有轻微腹胀。舌淡红、苔薄白，脉弦滑。前方加栀子、厚朴、枳壳各15g。7剂。2020年5月25日三诊。病情进一步缓解，精神状况明显改善，睡眠恢复正常，心情大好，胃纳可，未诉头晕心悸。守方继服15剂，半年后电话随访，病情稳定。

患者初诊临床症状甚多，主要由于心情抑郁伴失眠所致，胸胁胀满，久郁致多病，以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。方中大黄一药不可少，作用仅次于方中君药柴胡，柴胡、大黄均有推陈致新的作用，能促进人体的气、血、水的整体代谢循环，郁证的病人多有思维迟钝、神情淡漠、郁郁寡欢的表现，而且日久化热、化瘀、化痰，浊气会上扰清窍，使神志出现异常，大黄泻热、化瘀、通便，引火下行，浊气下移，人的精、气、神才会恢复正常。所以，病人吃了大黄没有出现腹泻的情况；二诊患者病情好转，仅有轻微的腹胀，很多郁证的病人都有这种症状，合上栀子厚朴汤主治“心烦腹满，卧起不安”；三诊患者诸症改善明显，情绪佳，睡眠可，继以二诊方巩固治疗。