程锦国从邪毒论治高尿酸血症经验*

王 峰 袁拯忠 程锦国#

1 温州市第七人民医院 浙江 温州 325000

2 温州医科大学附属第一医院 浙江 温州 325000

高尿酸血症（HUA）为一种反复发作的炎性代谢性疾病，现代医学证实HUA形成和尿酸钠盐结晶积聚有关[1]。HUA与代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素[2]。在HUA的治疗上，现代医学主要采用秋水仙碱、非甾体抗炎药、降低血尿酸药物以及口服激素治疗,具有一定的疗效,但存在较严重的毒副反应，且停药后血尿酸极易反跳[3]。与之比较，中医药在治疗上颇有独特之处。程锦国主任中医师是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省级名中医，温州医科大学博士生导师，从事临床工作30余年，对HUA的治疗颇有心得。笔者有幸侍诊其旁，现就程师从“邪毒”论治HUA经验总结如下。

1 HUA的中医病名

多数医家认为，HUA属于中医学“痹证”的范畴，也可归于“历节”“淋证”“水肿”“贼风”等。程师认为，HUA“好发于形体丰腴、喜食肥甘之人”，并根据《诸病源候论·卷之九》“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则热赤肿疼痛也”[4]，《万病回春·痛风》[5]中言：“一切痛风,肢节痛者,痛属火,肿属湿……所以膏粱之人,多食煎炒、炙爆、酒肉热物蒸脏腑,所以患痛风、恶疮、痈疽者最多。”结合该病临床表现（红肿热痛为主）分析得到HUA具备湿热瘀毒的性质；其次HUA是血液中尿酸盐浓度过饱和的一种病理状态[6]，符合中医伏邪学说的特点；从其对机体多脏器多部位的致病性（关节、肾脏、血管损伤）看，符合邪毒传变的特性；又因高尿酸血症急性发作时呈爆发性、剧烈性，符合邪毒发病急骤、症状剧烈的致病特性；HUA极易伤阴耗血，影响脏腑功能，损伤精微元气，符合邪毒挟湿、化热、动血、伤阴的病变特征。根据上述特点，程师提出了“尿酸毒”的名称。

2 HUA的病因病机

HUA多因饮食不节、先天禀赋不足、外感六淫、七情内伤导致，本虚标实之证，虚不离脾肾肝，实不离风、寒、痰、湿、瘀、热，或单独或多者交互。程师在临证过程中强调“邪毒”致病学说，“过食肥甘厚腻、膏粱之物，脏腑积热，内伏毒邪”，才是发病的根本原因。《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”毒为邪之盛也。程师总结毒浊的产生有以下原因。①因实致毒：水湿停积于内，或日久化热，湿热留滞经络，又或凝聚成痰，积于肌肉关节，则气机阻滞，气滞则血瘀，水、气、血三者相互影响，继而成毒。②因虚致毒：多为脾肾肝三脏虚损，脾虚失运，又或肝木克土，水液体内停滞，湿浊聚积，日久化热；肝失疏泄，导致三焦气化不利，运化失常，聚生痰湿；肾为主水之脏，若肾失主水之权，水液失调，水精无法布散，肝脾肾三脏脏腑功能失司，导致痰湿、湿热、气滞内壅，瘀血内停，排泄不出，成为“浊毒”。邪毒流注于关节则为痛风性关节炎，湿凝肌腠则为痛风石。虚实之间又可相互影响，正气愈虚，邪气则愈盛，因虚致实，形成各种病理物质，实邪反过来又进一步影响人体，耗伤脏腑之气，从而表现出虚实夹杂、病情反复的病理特点，浊毒成为病理产物。

3 HUA的分期及分型特点

程师根据其发病的特点，结合现代医学知识，将HUA分为未病期和既病期，又将既病期分为急性发作期和慢性稳定期，在急性发作期中约1/3的病人血尿酸显示不高。未病期，又称无症状高尿酸期，因痛风发作前多无外在的临床症状，只有尿酸值偏高，属于邪伏而未发，故归其为“未病”或“伏邪”。临证过程中只有约5.0%～18.8%HUA发展为痛风，大部分的属于体内有伏邪。另外HUA这一称呼只是属于生化类型，而痛风因其有临床症状则属于临床疾病，程师提出HUA既不能确诊也不能排除痛风。在临证中，程师根据其临床症状及体征，常分为脾胃气虚夹湿型、湿热内蕴型、痰湿阻滞型、肝肾阴虚型四类，其中又以脾胃气虚夹湿型临床最为常见。

4 HUA的治疗经验

程师综合中西医疗法，提出：①开鬼门——汗法：保持运动至微微汗出；②洁净府——利法：利小便，增加肾脏的排泄；③下法：促大便，增加肠道的排泄；④去宛陈莝——消法：行气导滞；⑤和法：疏利气机、调和脏腑的治疗大纲，并针对性地提出了“升阳益气法、化湿清中法、通下降浊法”的上中下具体治法。

4.1 升阳益气法：《素问·至真要大论》谓：“诸湿肿满，皆属于脾。”湿淫于内，即是脾土失常，脾者属于中土，有运化水湿之功。脾有主升清的功能，其生理特性是“脾宜升则健”(《临证指南医案·卷二》)，故升清阳有助于健脾胃，“风能胜湿，为理脾引经要药”，在健脾的时候适当地加入风药，“必用升阳风药即差”往往能提高疗效。程师在临证过程中紧紧围绕“湿”，在李氏之“补中益气汤”和“升阳除湿防风汤”的基础上，自创“程式升阳燥湿汤”：党参、黄芪、苍术、黄连、白术、茯苓、忍冬藤、泽泻、升麻、柴胡、羌活、防风。方中融补中益气汤健脾升清阳，“湿淫于内，治以苦温”；苍术、黄连药对合用，兼有运脾燥湿，苦寒祛湿之功效；防风、羌活为风药，升脾阳助脾化湿。诸药合用，则脾胃清阳升而水湿之邪去。程师常以升阳燥湿汤为基础方进行加减，兼腰背疼痛者加桑寄生、菟丝子补肾气；兼有怕冷，乏力者用附子，干姜温补肾阳；关节疼痛者用豨莶草、海桐皮；兼有慢性腹泻者加用乌梅、白芷升清止泻；兼用口苦咽干者加黄芩、半夏疏利少阳。

4.2 化湿清中法：程师认为无症状HUA的病机复杂，然“升降出入，无器不有”，仍以三焦枢机不利为关键。其病机属本虚标实，虚邪相互作用，气机壅滞为此病的关键病机，气机通则三焦利。程师认为解决此问题当从中焦脾胃入手，脾胃为气机升降之枢纽，在治疗上采取斡旋三焦的方法，气行则水行，化有形之邪，使得三焦枢纽得以顺畅，临证过程中善于运用舒畅气机药物，如槟榔，古人认为其“性如铁石之降”，有破气行水之功，且能降气。又如木香，为辛温之品，“乃气分之药，能升降诸药，气滞者宜之，乃塞者通之”[7],再辅以清热利湿之品，祛邪外出，临床上善于运用大柴胡合泄浊汤、葛花解酲汤、资生丸，也可用王氏连朴饮、甘露消毒丸等。

4.3 通下降浊法：《黄帝内经》指出“浊阴归六腑”“浊阴出下窍”，湿为阴邪，其性趋下，其性重浊黏滞，故湿邪为患，易于伤及人体下部，且难以祛除，针对湿邪，则要因势利导，根据“其在下者，引而竭之”“治在下焦，取权于下，淡渗利湿，通泄祛浊，以达非重不沉之意”。应用流动之品从前后二窍给湿浊以出路，利小便、通大便，采取分消法祛除湿热。选用秦皮、车前草、苍术、大黄等泻下通便作用的药物，促使浊邪从肾脏及大便排出。黄柏、苍术清热燥湿，泽泻、猪苓、车前草淡渗利湿，助湿热邪气从小便而解，临证常用中满分消丸，如病情变化，也可酌情选用承气汤类。

4.4 排毒解毒贯穿全过程：根据患者的具体情况，程师善于选择不同的排毒药物，多用二妙丸清下焦湿热，因苦寒药物善于攻伐湿毒，直击病根，有助于截其源流，去除湿浊邪毒胶黏之性；湿聚而成毒者，选用利尿药物以利湿排毒，如萆薢、土茯苓、菝葜等，可使毒邪从小便而出，祛邪有出路；用清热排毒法，清泻内伏之热毒，通脏腑、泻浊毒，取釜底抽薪之意，使热毒、浊毒从大便而出，如忍冬藤、猫人参；病久迁延不愈，深而入络，致脉络瘀阻，此时予以活血解毒，使毒邪崩解、血脉畅通，有助于祛毒外出，如熟大黄、虎杖；毒邪日久，正气亏损，深入血脉胶腻之湿瘀毒邪，解毒、排毒之法难以奏效，需用益气健脾之法，扶正气可缓缓托毒化毒而出，从而方可使余毒得净，正气得复，如生甘草、薏苡仁；对于顽固性、病程日久者，“络痹深重，病久血伤入络”，程师善用虫类药，如土鳖虫、天龙、水蛭等，能走窜入络搜剔，引诸药直达病所，清除宿邪。

5 HUA的兼病

5.1 痛风性关节炎：程师将痛风性关节炎分为急性发作期和缓解稳定期，针对本病的治疗，程师主张以辨证与辨病相结合。另外根据急则治标理论，在急性发作期，表现为邪实，病在筋骨关节，治疗以清利湿热祛风，通络止痛，活血祛瘀，泄浊以治标为主，主要应用桂枝芍药知母汤，或白虎加桂枝汤合四妙丸方加减来治疗。缓解稳定期主要由肝脾肾不足引起，以益气健脾，补肾祛浊，又或补益肝肾为主，配以活血化瘀，清热祛湿解毒相应用。从脾胃入手选用新资生丸、升阳燥湿汤、柴芍六君汤；从肝肾入手选用滋水清肝饮、参芪地黄汤、独活寄生汤。“脏腑蕴毒，攻注四肢”，根据发病部位的不同，在上则可以选用羌活、桑枝等药物，在下则可以选用独活、牛膝，对于疼痛剧烈难忍，可用大剂量芍药甘草缓急止痛，木瓜舒筋活络，另可以加用藤类药物，如忍冬藤、络石藤、海风藤、鸡血藤。程师认为无论是从脾胃还是肝肾治疗，处处需不忘祛邪，清热祛湿，活血理气之法应贯彻治疗的始终，然湿、热、瘀互结为邪，形成复杂的病情，常常非单药能达，故程师在临证加减中善运用药对，拓宽治疗范围，例如：猫人参苦寒为清热解毒之品，与鳖甲咸寒软坚散结合用；马鞭草、六月雪合用起到清热利湿，活血散瘀，消肿拔毒之功；桂枝、土鳖虫温通血脉，虫类通经窜络，合用可祛除痹病。他认为恰当的药对配伍,能加强药物的治疗效果，提高方剂的临床疗效，另外程师提醒，临证过程中，因人制宜，酌情用药，不可追求一时之效而败坏胃气。

5.2 痛风性结石：程师认为痛风石为胶结之物，痛风石主要由湿、热为主，兼夹痰、瘀壅结而成，痹阻于肌肉皮肤所致。临证中根据湿热性质可分为湿重于热型和热重于湿型。对于湿重于热，因湿为阴邪，寒者热之，非辛温不通，临证中可采用“益气温阳，化痰软坚散结，活血通络”之法，选用阳和汤合四逆散加减治疗，痰湿则以温药化之，选用桂枝振奋阳气，附子、干姜温肾助阳，化气行水，气为血之帅，气行则血行，血液温和，津液流畅，不致血瘀、津凝，白芥子祛皮里膜外之痰，配合麻黄、细辛等辛散之品宣通体表腠理肌肤，柴胡、枳壳疏通气机，三焦气血津液流通，则痰、湿无所郁滞，另配以血肉有情之品如鹿角胶、龟甲胶温阳养血补血。从肌肉、筋骨、皮肤，阳气由里到外，层层温煦，犹如离照当空，化阴凝而布阳气，阴霾自散。而热重于湿型，热者寒之，结者散之，临证中可用清热化痰散结加活血化瘀之品，程师善用内消瘰疬丸合四妙勇安汤加减治疗。

5.3 痛风性相关性肾病：结合其高尿酸的病因病机，其治疗重在益气补肾、升清降浊。急性期在西医基础控制血尿酸保护肾脏等治疗上，中药可改善肾间质-小管梗阻状态。高尿酸血症伴肾功能异常者平稳期患者，在控制血尿酸的基础上运用中药，可改善肾间质-小管微循环情况，也可保护肾脏功能。

6 典型病案

患者吴某，男，32岁。2019年9月7日初诊。患者5月前在家中无明显诱因下出现左足中趾关节疼痛较剧，关节活动受限，伴有局部红肿，至外院风湿科就诊，查（2019年3月20日）泌尿系统B超未见异常，肌酐104μmol/l,肾小球滤过率82ml/min，尿酸616μmol/l，诊断为“高尿酸血症”，予西药等对症治疗，症状好转。1月余前患者再次出现左足背红肿疼痛，性质同上，再次至门诊查（2019年7月26日）肌酐114μmol/l,肾小球滤过率78ml/min，尿酸430μmol/l，后予住院治疗，诊断为“急性肾损伤、高尿酸血症”，予对症处理，后复查肌酐偏高，波动在110～120μmol/l，余无殊。8月21日查肌酐为117μmol/l，8月27日复查肾功能：肌酐134μmol/l，肾小球滤过率70ml/min，尿酸360μmol/l，后予出院。刻下：患者诉腰酸疼痛，重坠感，活动后加剧，偶有神疲乏力，口苦口干，无关节疼痛、红肿，无双下肢浮肿。夜尿1次，大便调。查体：血压：118/75mmHg，形胖，舌质红、舌体胖大、舌边有齿痕、瘀点、苔黄腻，脉弦细。平素喜饮啤酒，生冷海鲜。中医诊断：尿酸毒；辨证：气虚夹滞，邪毒内蕴。治以益气行气，泻浊排毒，方用柴六汤化裁。党参、菝葜各20g，黄芪、麸白术、茯苓、忍冬藤、泽泻、猫人参、漏芦片各30g，黄芩、柴胡、鳖甲（先煎）、川断、杜仲、黄柏各15g，天龙1条，附子、制大黄各6g，半夏12g，生甘草10g。共14剂，水煎至400ml，分早、中2次温服，另嘱咐病人停用其他药物。9月21日二诊。患者诉腰酸背痛好转，神疲乏力仍存，口干口苦。舌红、苔薄黄，脉弦细。查肌酐：116μmol/l，尿酸318μmol/l。原方去漏芦片、菝葜，加马鞭草、槟郎各15g。共14剂。10月5日三诊。患者诉神疲乏力，头晕，偶有腰酸背痛，小便较前减少，胃纳欠佳，大便溏，日行3～4次，舌红苔薄黄，脉细。查肌酐：113μmol/l，尿酸318μmol/l，尿素氮5.64mmol/l。继以原方去黄芩，黄柏、马鞭草减量至10g，加用干姜6g。共14剂。10月27日四诊：诉神疲乏力较前好转，腰酸，胸闷不适，足大趾处偶有疼痛，无红肿。舌红、苔薄黄，脉弦。肌酐：99μmol/l，尿酸364μmol/l。原方去黄柏、天龙，加豨莶草、海桐皮各20g，共14剂。后患者病情恢复可，肾功能检测正常，尿酸稳定在360μmol/l，嘱其定期复查肾功能及尿酸。

7 结语

程师认为，邪毒是疑难杂病症中导致脏腑组织反复或持续损伤的一种病机状态，具有病理产物和病理因素的双重特性，其本身的形成可与肝脾肾亏虚，气滞、痰湿、湿热、瘀血等密切相关，临床上从“邪毒”论治HUA时应注意辨证，分期分型论治，具体应方随法变、药因证异，此外排毒解毒应贯穿疾病治疗的全程。从“邪毒”论治HUA，目前已经取得了较好的临床疗效，今后应进一步开展实验研究，深入揭示其作用机制。