许心如泻肺利水法治疗扩张型心肌病经验*

黄熙曼 王 巍

北京中医医院顺义医院 北京 101300

扩张型心肌病(DCM)的特征为单侧或双侧心室扩大，心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭，室性或房性心律失常多见。病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病的任何阶段[1]。DCM为心血管科急病、重病，给社会和家庭带来巨大负担，受到众多医家广泛关注。目前，DCM的治疗原则是发现病因，减少心肌损害，预防猝死和栓塞，进而提高患者生活质量及生存率。中医药治疗扩张型心肌病历史悠久，在早防早治方面亦有一定优势。

许心如教授系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首都国医名师，在数十年的行医生涯中，积累了丰富的临床经验，最早提出了“泻肺利水法治疗扩张型心肌病”的理论思路，为国内首创。以《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤合防己黄芪汤为主方组成的心衰合剂，具有抑制心肌细胞外基质的增生及过度的积聚，改善心肌纤维化进程，同时能改善扩张型心肌病伴心力衰竭患者的心功能，并对改善患者左室重构有一定作用[2，3]。笔者随诊和整理许心如教授既往医案，亲见其采用自拟心衰合剂加减治疗扩张型心肌病，取得明显临床疗效，现将许教授治疗扩张型心肌病经验介绍如下。

1 气虚血瘀水停是DCM病机核心

20世纪60年代，许教授在多年临床诊疗过程中发现，气虚、血瘀、水停是扩张型心肌病重要病机，气虚为本，水饮瘀血为标。肺气虚不能通调水道，脾气虚不能运化水湿，肾气虚则气化不利，以致水湿停聚，水气凌肺，肺气上逆而为咳喘，水气凌心则心悸，泛于肌肤而成水肿，其中气虚水停为首要病机。

心主血脉，使“经脉流行不止，环周不休”，肺朝百脉，通调水道。心肺同居上焦，心气受损，经脉运行不利，影响肺脏，水液代谢异常。心气不足，心失所养则心悸；水饮阻肺，肺气上逆则咳喘；劳则耗气，故动则心悸喘憋。伤及肾脏，肾气亏虚，开阖不利则尿少；伤及脾气，运化不利，无力运化水湿，泛于肌肤则浮肿；气虚及阴，则气阴两虚，兼见口干；气虚不运，则心脉瘀阻，可见胸痹心痛。久病则气虚及阳，阳气不足，气化不利，水饮内停加重，水饮上凌心肺则心悸喘憋加重。

2 泻肺利水法贯穿治疗DCM始终

许教授根据多年临床经验及查阅相关医学典籍，在国内首创心衰合剂，其以葶苈大枣泻肺汤及防己黄芪汤为主方，方中黄芪补益元气，扶正固本，桑白皮、葶苈子宣泻肺气行水，赤芍活血化瘀，防己除湿利水，石膏辛以化饮，桂枝温阳化饮，水红花子活血利水[4]，全方配伍体现了泻肺利水法贯穿始终，同时注重温补心阳、活血通脉。诸药合用共奏益气通脉、活血利水之效。现代中药药理学显示方中泻肺利水药可以通过利尿以减轻心脏前负荷，部分药物具有血管扩张作用，如桑白皮等；部分药还有强心作用，如葶苈子可增加心肌收缩力，从而控制心力衰竭。

重症扩张型心肌病患者多表现为呼吸困难，喘憋，咳嗽，咳白色泡沫痰或痰中带血丝，乏力气短，肢体水肿，多伴快速性心律失常，此时肺水肿为急，急则治其标，应用心衰合剂，其由葶苈大枣泻肺汤加减化裁以泻肺利水，通调水道，肺得清肃，以利氧气交换，宗气乃复，同时可以发挥“肺朝百脉”“肺主治节”之功能，使心衰症状得以控制。五脏的生理功能，虽然各有专司，但心脏的生理功能具有主宰作用。心主血脉，主神明，为君主之官。“脉”是血液运行的通道，脉道的通利与否直接影响血液运行。肺朝百脉、主治节，指全身的血液都通过经脉而聚会于肺，通过肺的呼吸，再输布到全身，而全身的血脉均统属于心，心脏的搏动是血液运行的基本动力。肺主治节，主要体现在肺主呼吸，治理调节全身的气机，辅助心脏，推动调节血液的运行，调节津液的输布、运行和排泄。

既往对泻肺利水法治疗心力衰竭进行了动物药理试验和内分泌调节、氧化应激、代谢组学等一系列[5-7]临床试验研究，探讨了泻肺利水法在治疗扩张性心肌病过程中的疗效和可能的作用机制，阐述中医病因病机，提高中医药治疗临床疗效，改善患者临床症状，提高生活质量，充分体现了中医药治疗扩张性心肌病的特色与优势。通过观察心衰合剂对心肌梗死后心力衰竭大鼠模型心功能、血浆血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、组织形态学改变的影响，发现心衰合剂能够显著改善心梗后心衰大鼠的心功能，降低血浆AngⅡ水平，抑制心室重构[8]，心衰合剂能明显改善患者心功能状态，亦可减少利尿剂、洋地黄的用量[9]。

3 验案举隅

李某，男，28岁。2014年9月23日初诊：患者1年前无明显诱因出现胸闷、胸憋不适，不能平卧，休息后可缓解，于某医院诊断为扩张型心肌病，规律服用地高辛、雅施达、普达秀、卡维地洛及螺内酯等药物控制病情，心超提示：全心扩大；心肌受累疾病；心功能明显减低；射血分数：27%。诊见：胸闷、胸憋不适，不能平卧，休息后可缓解，乏力，心慌，时有咳嗽咳痰，痰量少质黏，偶有心前区及后背隐痛，持续1～2分钟，纳可，眠安，小便量少，约400ml/24h。舌淡、苔薄白，脉沉细无力。考虑为心气不足、水饮阻肺所致，治以益气养阴、泻肺利水，方予心衰合剂加味：太子参、生黄芪、茯苓皮、丹参各30g，麦冬、五味子、益母草、川芎、赤芍、白芍各20g，葶苈子、桑白皮、车前子、水红花子、炒白术各15g，当归、陈皮各10g。14剂，水煎温服，日1剂。10月14日二诊：患者自觉药后胸闷、胸憋缓解，咳痰好转，乏力减轻，纳眠可，利尿剂改为隔天服用等量利尿剂，尿量为500～700ml/24h。守上方，将葶苈子增至30g，加石菖蒲20g，郁金、桔梗各15g，去茯苓皮。14剂。11月4日三诊：药后诸症缓解，小便量较前增多。舌淡黯、苔薄白，脉沉细。守上方，加炒山药10g。12月16日四诊：复查超声心动：全心扩大；心肌受累疾病；心功能明显减低；射血分数：45%。心肌厚度较前缩小6mm，利尿剂量、频次同前，后背痛完全消失，手足凉缓解。舌淡红、苔薄白，脉沉有力。守上方。2015年3月17日五诊：患者诉偶有胸闷、胸憋，能平卧，能正常工作生活，手足凉减轻，体重增加4公斤。舌淡红、苔薄白，脉沉有力。定期复查，昨日起停服利尿药，复查超声心动：全心扩大；心肌受累疾病；心功能明显减低；射血分数：56.4%。守上方，去桑白皮、浙贝母。后定期复诊，病情稳定。

按：本案患者久病体虚，心气亏虚，心阳失固，无以助肺纳气，故出现气短乏力；心气不足，水失火济，不能温化水饮，津液停聚，留而为饮，反凌心肺，故现尿少、夜间不能平卧、咳嗽咳痰等症；心气不充致气血瘀滞，不通则闷，不荣则痛，故见胸憋闷，舌诊脉象均为其佐证。许师四诊合参后以泻肺利水、益气养阴为法，处以心衰合剂加减，方中葶苈子泻肺行水，化痰定喘，车前子利水豁痰，桑白皮泻肺平喘、利水消肿，泽泻利水渗湿，四药合用泻肺利水，聚水可行，清宣肺气，以取通调水道，下输膀胱之功。肺气清，宗气畅，心气乃复。黄芪配太子参、麦冬、五味子能益气养心，兼补脾肾；当归配丹参养血通脉、活血化瘀，黄芪配当归益气补血，全方能使聚水除、心气复、血脉通、水道利，令诸症解。复诊加郁金、桔梗，并加量葶苈子，加强泻肺通调水之上源之功。整个治疗过程，许师将泻肺利水法贯穿始终，同时注重温补心阳、益气养心、活血通脉，能够较好地改善患者临床症状，提高射血分数。