蔡慎初治疗中晚期胃癌经验*

方媚媚 叶 人 蔡慎初

温州医科大学附属第一医院 浙江 温州 325000

胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤，具有发病率高、死亡率高的特点。中晚期胃癌经西医综合治疗，可能出现骨髓抑制、感染、出血、肝肾损伤等副反应。中药汤剂联合化疗能显著提高中晚期胃癌患者临床疗效，起到减毒增效的作用[1]。蔡慎初教授是第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，治疗胃癌有丰富的经验。笔者有幸跟师多年，获益良多，现将蔡教授治疗中晚期胃癌的临床经验总结如下，以飨同道。

1 拨云见日识病机

胃癌属于中医学“噎膈”“癥积”“胃脘痛”等范畴。蔡教授认为人体外感邪毒或脏腑功能失调内生癌毒。他把胃癌的病因病机归为“癌毒、痰瘀、气虚”3个方面，正气虚弱是癌毒致病的病理基础。内外因导致脾胃功能失常，水湿、痰浊、瘀血内生，与毒邪搏结而成癥积。而癌毒致病，极耗正气，因癌致虚，虚实夹杂。癌毒旁窜是胃癌转移的关键病机，气血虚弱，癌毒留络是胃癌化疗后的常见病机。

蔡教授在辨病和辨证相结合的基础上,丰富和充实了胃癌中医治则，为中晚期胃癌治疗提供最佳的中医策略。中晚期胃癌患者多数存在严重营养不良，表现为浮肿、腹水、低蛋白血症，会增加感染和死亡的风险。蔡教授分析病机为脾胃阳虚，不能运化水湿，水饮停于腹腔则为腹水，溢于肌表则为水肿。治疗上他主张大补元气，升阳利水。胃癌患者化疗后，多有恶心呕吐、痞满、腹胀，舌苔多白腻，脉濡细。蔡教授认为脾胃功能正常，才能转输精微以滋养五脏，才能将糟粕排出体外，维持五脏六腑正常的生理功能。以上病症，究其病机都是脾虚，气虚兼气滞，当健脾温阳，理气降逆。

胃癌患者经多次化疗或靶向治疗，可出现手掌、足底肢端红斑，感觉迟钝，麻木疼痛，严重则皮肤破溃、皲裂、水泡等。手足综合征是抗肿瘤药物引起的皮肤毒性导致，达到三级严重皮损的患者不得不中断治疗或减药。蔡教授认为正虚是本，邪盛是标，抗肿瘤药物本身即“毒药”，会损伤脾胃，导致气血虚弱，四肢肌肉失去濡养，且抗癌药物会直接损害人体四肢末节，使瘀毒凝滞筋脉，发为本病。蔡教授擅于用益气活血、凉血解毒通络之法。靶向药物还会引起高血压、血小板减少、蛋白尿、肌酐升高等副反应。蔡教授综合患者的全身情况，认为靶向药物作为攻邪之品，容易损伤正气，脾肾两虚，精微不固，故有蛋白尿；精血亏虚，肝阳上亢，肝风内动故血压升高。因而确立补肾化浊之治法。

中晚期胃癌患者血液凝血功能提示D-二聚体升高，呈高凝状态，特别是长期卧床的患者容易继发下肢深静脉血栓。常规抗凝治疗有引起消化道、皮肤黏膜出血风险。罔顾血栓，一旦脱落，则有肺栓塞风险。此时治疗比较棘手，面对复杂的病机，蔡教授思维缜密，抽丝剥茧，认为下肢浮肿，血栓形成，究其病理产物为“瘀毒”“湿毒”，两者均可损及阳气，导致疾病缠绵不愈或者出现变证。蔡教授认为，唯有扶阳祛瘀才是出路，因而在益气健脾、活血消癥基础上加用温阳药物，如附子、干姜、高良姜、炮姜、乌药、荜茇、吴茱萸、丁香等药物，温中理气，振奋脾阳，提升脾胃运化功能，旨在改善水湿、痰浊、血瘀、癌毒互结的内环境，促进机体脾胃功能的恢复。

2 遣方用药有妙义

2.1 药量大力专：蔡教授治胃癌用药量大力专。如治疗水肿、腹水，蔡教授善用大剂量生黄芪（60～120g），生白术（30～60g）补气健脾利水，佐以桂枝、地骨皮、大腹皮、生姜皮、茯苓皮、猪苓等温阳利水，每获佳效。对于阳虚内寒的病证，特别是化疗后恶心呕吐、纳差的患者，蔡教授敢于将干姜、高良姜、炮姜三姜合用，药性奇热，干姜最大量达30g，乃其个人用药特点。若需补气健脾，方中党参、黄芪常规量可取30g。若需散结逐瘀消癥，全蝎可用至12g，壁虎可用至2～4条。

2.2 擅于用对药：蔡教授治疗胃癌擅长用对药。干姜与吴茱萸配伍，暖肝温胃散寒；莪术配伍枳壳行气止痛，调肝胃之气；藤梨根配伍预知子，清利湿热兼疏肝理气、和胃消积；黄芪配伍党参，补气升阳，可治气虚诸症；苍术配伍白术，燥湿健脾，促进脾胃运化；草豆蔻配伍槟榔，燥湿化浊而行气滞；木香配伍砂仁，理脾胃气滞；姜半夏配伍陈皮，燥湿化痰，和胃降逆；杜仲配伍菟丝子，温肾阳以助脾阳；全蝎配伍蜈蚣，能攻毒散结、通络止痛。

2.3 重视调气血：蔡教授认为足阳明胃经为多气多血之经，胃经的病变容易出现气虚、气滞、气陷、血虚、血瘀。他认为脾胃位于中焦，为气血生化之源，并起着气机升降枢纽的作用。“脾胃内伤，百病由生”，蔡教授十分推崇李东垣等医家的补土观点，他赞同《内经》“上下交损，当治其中”，“非升降，则无以生长化收藏”的观点，无论是胃癌表现的乏力、消瘦、贫血等全身症状，还是伴随的淋巴结肿大、下肢浮肿、腹水等局部症状，都应从脾胃论治。蔡教授重视调气血，旨在恢复脾胃的气机升降，擅长将健脾益气、行气、疏肝理气、升阳法及养血活血法运用到胃癌各阶段的治疗中。

2.4 擅用虫类药：蔡教授认为微观血瘀证贯穿于胃癌的各阶段。他擅用虫类药，如全蝎、蜈蚣、壁虎、炒蜂房、干蟾皮、地龙、土鳖虫、水蛭等。虫类药药性峻猛，搜剔入络，能逐瘀血、破坚痞，通利血脉，起到很好的抗肿瘤作用。现代药理学研究表明[2]，蝎毒能调节癌基因表达，诱导癌细胞凋亡，抑制癌细胞增殖。蜈蚣的提取物蜈蚣素，可诱导癌细胞凋亡，增强网状内皮细胞机能，改善机体免疫功能。地龙的成分蚓激酶和水蛭的有效成分水蛭素均能有效缓解深静脉血栓患者的肢体水肿程度，降低血液黏度，延长凝血时间并减少血栓形成[3]。

3 诊治疾病重舌脉

蔡教授熟读经典，重视脉证合一，善于通过望舌切脉，探测病机病位，判断病势预后，指导临床用药。他重点观察舌苔和舌质的动态变化，通过观察“舌”“苔”正常与否，以推测机体脏腑盛衰，邪正虚实，病势进退，津液存亡，给辨证论治提供依据。如“舌上如苔”,即舌上见白滑润泽的苔，并有痞满，口渴不欲饮，以此推断病位在中焦，病性为寒。如见“积粉苔”，为中焦湿热的表现；如见光剥苔多为胃阴不足；如见舌黯红，苔白浊，舌边瘀点瘀斑，或舌下络脉迂曲多为痰瘀内阻；如见舌光红，少津，舌体痿软短小，多为阴亏，预后不良。蔡教授善于凭舌脉辨证，但不拘泥于舌脉，他认为舌受饮食染苔，利尿剂或其他药物的使用会导致舌质舌色的变化，因此碰到舌脉不符，常常舍证从脉，或脉证同参，细心辨析，以资作出诊断。

4 自创扶正消癥汤

正是认识到“瘀、毒、虚”三因素在中晚期胃癌发病中的主导作用，蔡教授逐渐摸索出健脾益气、活血消癥法治疗胃癌，并取得显著的疗效。他创立的扶正消癥汤在临床广泛使用，根据正虚或邪实的不同，灵活调整扶正、祛邪药物的比例。实验室研究亦证实了蔡氏扶正消癥汤能有效抑制肿瘤细胞血管生成及细胞黏附分子的表达，抑制内皮细胞的增殖、迁移，从而抑制肿瘤生长及转移[4]。蔡氏扶正消癥汤由党参、黄芪、薏苡仁各30g，莪术、八月札、白茅根、藤梨根各15g，徐长卿、露蜂房各10g，全蝎12g，壁虎2条组成。

5 病案举隅

陈某，男，71岁。2019年4月11日初诊。主诉：胃恶性肿瘤术后4月。术后病理：胃窦中分化部分黏液腺癌，累及浆膜层，淋巴结2/20。XELOX方案化疗3次。刻下诊见：半流饮食，胃纳一般，进食后有胃脘饱胀，乏力，腰酸，足跟痛，尿频，尿无力，不寐，舌淡黯、边有瘀点、苔白、舌下络脉迂曲，脉细，迟脉弱。诊断：癥积（脾肾两虚型）。予健脾补肾、活血消癥之法，方用蔡氏扶正消癥汤加减。处方：党参、黄芪、红景天、茯苓各30g，炒白术、炒枳壳、熟地黄、盐杜仲各20g，六神曲、当归、菟丝子、八月札各15g，干姜、木香、莪术、炒蜂房各10g，红豆杉、砂仁、炙甘草各6g，制吴茱萸、水蛭各5g，壁虎2条。14剂。每日1剂。4月26日二诊：患者诉腰酸、足跟痛减轻，胃纳增，乏力减轻，睡眠时间短，舌淡黯、苔白，脉细。上方去杜仲、八月札，加合欢皮、夜交藤各20g。14剂。5月13日三诊：患者乏力减轻，睡眠改善，守方继服2月。

按：患者脾肾两虚，蔡教授从脾肾同治出发，安先后天之本，补肾填精，恢复先天之本，精血化生有源，肝能藏血，则夜间安眠，筋骨强壮。培补后天之本，则气血充盛，源泉不竭。方中配伍壁虎、水蛭祛瘀通络散结，炒蜂房、红豆杉、莪术能抗癌，抑制肿瘤生长。