傅华洲从三焦论治单纯性肥胖经验*

武晨亮傅华洲（指导）

1 杭州市余杭区第三人民医院 浙江 杭州 311115

2 杭州市第一人民医院 浙江 杭州 310006

单纯性肥胖是指由于脂质堆积过多或分布异常而引起的一种常见的代谢性疾病。傅华洲主任中医师系浙江省名中医，杏林工程领军人才，有丰富的治疗肥胖症经验，擅从三焦论治单纯性肥胖，现将其经验整理如下，以飨同道。

1 肥胖溯源

中医学中没有与单纯性肥胖对应的病名，但早在《黄帝内经》中就有“膏人”“脂人”和“肉人”的描述，认为多是由于过食肥甘厚味，以致体内湿热内生，或劳逸失调，水谷精微输布失常，情志不畅引起。宋金元时期对肥胖有了进一步的研究，基本明确了痰湿是肥胖的主因。明清时期医家认为该病本虚标实，多见痰、湿、热、瘀合并气虚、阳虚。现代医家对该病的研究也逐渐深入，认为系人体阴阳失调，阳气虚损，脏腑功能失司，痰湿内生所致。林陈娟等[1]研究发现，单纯性肥胖脾虚湿阻证最为多见，治疗宜健脾化湿为主。王静燕[2]认为通腑泻热为治疗肥胖重要手段，临证使用自拟减脂汤合大柴胡汤治疗痰湿型肥胖病，有满意疗效。目前对肥胖病中医辨证分型无统一的标准，命名各异，临床无法形成统一的规范。傅师认为，其发病与饮食过剩、运动不足、情志不畅等因素有关，引起脾、肝、肾及三焦的功能失常，导致痰浊积聚体内，引发该病。

2 三焦功能失调

三焦属六腑，承担着人体排放、受纳、转运的功能。可以概括为三个方面：①布散原气，总司人体之气化。三焦总领荣卫经络，五脏六腑，内外上下左右之气也。三焦通畅，则左右上下内外俱通也。②输布水液，通调全身水道。人体水液代谢依靠是三焦气化、通调水道与运行水液的协同作用。如果三焦气化异常，水道不畅，则水液代谢异常，停而为湿，聚集水湿并产生痰，表现为头痛头昏、眩晕、头重如裹、呕恶痰涎、胸腹胀满、苔白腻、脉滑等症状。③敷布营养，排出代谢产物。三焦可以理解为机体新陈代谢的途径。当三焦功能失调时，营养物质代谢障碍，导致这些物质在人体内堆积而出现高血脂、高血糖、肥胖等。傅师认为，三焦气化的整体运动是对生命本质的深刻理解，体现了中医对生命本质的准确把握。三焦运行通畅则内外、表里、上下通达，三焦元气衰退或通道运行不畅，就会引起局部或全身的气机壅滞不通，导致肥胖的出现。

3 辨治经验

傅师认为，单纯性肥胖的根本为三焦升降失常、津液失于布散，临床表现为肺失宣肃、脾虚不运、脾肾阳虚、膀胱气化失司、湿热蕴结等，治疗上从三焦腑病视角选方用药，重视调畅气机以行气布津，提出益气解表、健脾化湿、温肾散寒、温阳化气、化浊攻下五法治疗单纯性肥胖。分述如下。

3.1 益气解表开上焦：上焦位于横膈以上，主气的升发和宣散，主要包括心肺两脏。血液在心气的推动下，有序地在脉中被运送到全身，将气血津液等营养物质布散至五脏六腑，充分发挥其濡养的作用。肺外主皮毛，内司呼吸。机体在上焦心肺的共同作用下，人体气血津液等营养物质方能布散至全身，外达皮毛，并营养周身。当风邪上犯，内有湿邪，风湿相搏，腠理失其开阖，邪气郁闭，阻遏肺气，汗不得泄，津液不达皮毛，则肺宣降失常，津停气滞,水湿内留则为肿。临床主要症见：面色白，周身浮肿，上部如眼睑、头面、颈肩部肿甚，或伴疼痛、大便稀溏、小便频数、脉滑数、舌淡红、苔薄腻。《素问•阴阳应象大论》曰：“其有邪者,渍形以为汗，其在皮者，汗而发之。”治宜益气发汗，辛温解表。治疗此类患者，傅师选择麻黄汤、越婢汤、防己黄芪汤等加减，临床在发汗基础上加黄芪、人参实卫固表，增强心脏的濡润功能。桑叶、紫苏叶、防风、荆芥、牛蒡子、菊花等疏风解表药物乃其常用药物。

3.2 健脾化湿运中焦：中焦位于膈以下、脐以上的部位，为气血生化之源，气机升降之枢，主要包括脾胃两脏。胃受纳、腐熟水谷，主通降，脾主运化水谷精微，主升发，二者一升一降，水谷精微才能上输于心肺，下达于肝肾，共同完成对水谷的消化吸收及其精微的输布。若饮食积滞伤胃、劳倦内伤、七情过极伤脾，久病迁延耗损中阳，均可致脾土虚弱，无以输精于四脏，则出现水肿肥胖。正如“病机十九条”所言：“诸湿肿满,皆属于脾。”傅师认为，中焦湿热困脾证最为常见，表现为腹部肥胖，大便稀溏黏腻，肢体倦怠、疲乏无力为辨证要点，以利湿清热、健运脾胃为主要治法，选方多使用半夏泻心汤、三仁汤、平胃散等，可佐利水渗湿之类药物，如车前子、荷叶、泽泻、冬瓜皮、佩兰、藿香、白豆蔻等。

3.3 温肾散寒暖下焦：下焦位于脐以下至二阴，包括肾、肝、膀胱、大小肠等脏器。肾者,为胃之关也,处人体之下,为阴中之阴。湿为阴邪,其性趋下，命门火衰,下焦关门不利，水液聚积,而出现水肿等症。主要症见：畏寒肢冷、腰膝酸软、下肢重着而肿、皮肤皲裂干燥、疲乏嗜睡、夜尿频数、大便干或溏泄、脉沉细。傅师喜用真武汤加减治疗此类型患者。其中少阴阳虚,阴寒不化,君火难潜,兼见手足逆冷者,改四逆汤加减,后期以二仙汤、肾气丸善后。若下焦阴寒较甚者,加小茴香、乌药、吴茱萸、花椒暖肝温肾。若体质虚弱者,需在益髓填精的基础上温补肾阳，常用熟地、五味子、桑螵蛸、龟甲、山茱萸、女贞子、枸杞子、补骨脂等药物补益肝肾。若心肾不交者,加黄连、肉桂既济水火。

3.4 温阳化气布津液：三焦气化是维持生命活动的根本，是机体新陈代谢的基础。三焦气化失司，则出现一系列代谢性疾病症状。膀胱水蓄不化，则小便不利；水湿内盛，阳气郁遏，气不化津，上不得津液而口渴，其人饮水则水湿愈重；水湿之邪，下注大肠，则为泄泻；水湿泛溢肌肤，则为水肿；水留肠胃，清浊相犯，则为吐泻；水气内动，中阳不足，则脐下动悸；水饮上逆，清阳阻遏，则头眩而吐涎沫[3]。主症见：小便不利、心烦、口渴，或水入即吐、肢冷、双下肢水肿、舌质淡胖、苔薄白、脉浮细等。傅师治以五苓散为主方，取其温阳化气、布散津液之功效。五苓散不仅仅主治太阳膀胱蓄水症，也是化气行水促进代谢的良方。三焦为水火、气机之通路，太阳寒水必借少阴命火之温化始行，水化为气，温润三焦脏腑，以行化气行水之功。临床可佐温肾阳的药物，如巴戟天、鹿角片、蛇床子等。

3.5 化浊攻下通三焦：《灵枢·营卫生会》曰“下焦如渎”，可见膀胱、大小肠功能为分清泌浊、排泄体内废物。肥胖之人食欲旺盛，嗜食高粱肥甘使膏脂积聚体内，易蕴生内热，湿热壅结于里，故常有腹胀腹满、大便不解、尿赤便秘、口苦黏腻等里实热证表现。使用化浊清热攻下法适用于此类型湿热内阻的肥胖患者。傅师最喜用承气汤类方，即使无大便干症状，也可使用大黄，有釜底抽薪之效。傅师临证发现，此类型患者常伴有痤疮粉刺、皮肤油腻等表现，因肺与大肠相表里，膏脂、湿热之类病理产物积聚体内，外发于皮毛腠理所致，故攻里的基础上可配合宣肺解表药，如麻黄、荆芥、防风、薄荷、白芷等，通过开泄腠理、表里双解，使膏脂、痰湿等由二便、皮肤排出。防风通圣散是表里双解的代表方，对表里俱实的肥胖症有良好效果。

4 验案举隅

高某，女，27岁。2021年3月17日初诊。因肥胖5年余就诊，身高 168cm，体重 80kg，体质量指数（BMI）28.34，血压正常。辅检示总胆固醇、甘油三酯及尿酸均超出正常范围。平素食欲可，喜食油炸食品，经常熬夜。刻下症见：腹型肥胖、面部油腻、少许粉刺、怕热、无自汗、口干口渴、下午小腿略有浮肿、偶有头晕、容易犯困、小便少、大便黏腻、舌胖大、苔白腻、脉浮。西医诊断：单纯性肥胖症。中医诊断：肥胖病，辨证属太阳蓄水证，治以温阳化气，利水渗湿。方用五苓散加味：苍术、泽泻、茯苓、生白术各15g，生大黄、生麻黄、猪苓各9g，桂枝12g。14剂，水煎早晚分服。嘱患者加强运动，按时作息，低脂饮食。14天后患者体重减轻5kg，口干好转，大便成形。患者舌苔白，舌面滑，考虑肾阳不足，上方加巴戟天、鹿角片各15g。后患者持续服药2月，体重累计下降20kg，BMI 21.26。异常指标均明显下降。

该患者的病机为膀胱化气不利，痰湿内阻，病位涉及上中下三焦，选择五苓散为主方，加麻黄、苍术、生大黄。麻黄可增强桂枝的温阳通经之力，通过发汗解表，疏通上焦，可解在表之水湿。苍术具有燥湿健脾之效，用于脾虚湿聚的水肿者。傅师临床中苍术的剂量一般用到30g以上。大黄性寒味苦，能清湿热，祛瘀滞，它是阳明腑实证的首选药物。傅师认为五苓散中茯苓、泽泻、猪苓利小便化湿，能清下焦湿热，然下焦糟粕单使用白术显得比较单薄，结合大黄能使水谷糟粕排出体外，对代谢综合征患者有更好疗效。