糖尿病足溃疡患者生活质量影响因素的研究进展*

冉 倩 综述，代旭丽，龚思媛，赵锡丽△ 审校

(重庆医科大学附属第二医院：1.内分泌代谢病科；2.神经内科，重庆 401336)

糖尿病足溃疡(DFU)是指糖尿病患者由于下肢血管、神经病变引起的足部溃疡和深部组织的破坏，严重者可导致截肢甚至死亡。据统计，全球每30秒就有一人因糖尿病而截肢[1]。研究报道，DFU增加了患者住院率和急诊就诊次数，给医疗系统造成重大经济负担[2]。此外，DFU引起患者疼痛、行动受限和睡眠障碍等生理上的不适，加之长期治疗过程严重影响患者的心理、社会功能，显著降低患者的生活质量(QOL)[3]。WHO将QOL定义为：涵盖了个体的生理、心理、社会功能及物质状态4个不同方面，体现了文化和价值体系中的个体对于他们的生活目标、期望、标准及所关心事情有关的生活状态体验[4]。近年来，随着生活条件和医学模式的转变，DFU治疗目的不再局限于控制疾病本身，更要求可以改善患者的QOL[5]。不难看出，患者的QOL越来越受到重视，尤其在慢性病及其并发症的治疗过程中常将其作为一个综合评价指标。因此，现综述DFU患者QOL评估工具、国内外QOL研究现状及影响因素，旨在为开展相关研究及临床实践提供参考。

1 DFU患者QOL评估工具

国内外针对糖尿病患者QOL的测量工具较多，但缺乏特异性DFU患者QOL测量工具，需要广大研究人员进一步去探索。DFU量表由ABETZ等[6]于2002年研发，是评估DFU及其治疗对患者QOL影响的特异性工具。该量表的条目是基于对DFU患者及其照护者半结构式、焦点访谈形成的，初始量表由58个条目组成，分为11个子量表(休闲活动、身体健康、日常活动、情绪、不依从行为、家庭、朋友、积极态度、治疗、满意度和财务情况)。后期在验证该量表时，增加了4个子量表(药物疗效、溃疡护理、个人照护、依赖程度)，共64个条目。各条目采用Likert -5级计分法，1分代表“从不”，5分代表“总是”，得分越高提示患者的QOL越差。为了使量表更简洁、对临床变化更敏感，BANN等[7]对量表进行缩减形成糖尿病足溃疡简化量表(DFS-SF)，修订版量表共 29个条目，包括休闲活动、身体表现、日常生活依赖、负面情绪、担心溃疡(足部)、溃疡护理困扰6个维度，各维度Cronbach′s α系数介于0.80～0.90，12周后重测信度为0.88～0.92，并将所有条目均进行反向编码，得分越高表示QOL越好。与健康调查简表(SF-36)比较，DFS-SF量表对人群的敏感度、相关性更高，更能体现DFU患者QOL。目前，DFS-SF量表应用广泛，被翻译成多国语言[8-13]。中国香港学者HUI等[14]首次将DFS-SF引入国内，在进行跨文化调试后对原量表中3个条目内容进行修改，并对60例本土患者进行调查，各维度Cronbach′s α值介于0.80～0.92之间，展示出良好的信效度。

2 DFU患者QOL研究现状

既往研究表明，DFU患者QOL显著低于糖尿病不伴并发症、伴其他并发症患者或健康人群[15-19]。SOTHORNWIT等[15]在对254例DFU患者、糖尿病伴其他并发症如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和无并发症者进行调查时发现，与其他组别比较，DFU组别患者QOL总分及各维度评分均明显降低，说明DFU患者QOL严重受损，这与KHUNKAEW等[16]及SEKHAR等[17]的研究结果一致。国内对DFU患者QOL的研究起步较晚，林双等[18]对80例DFU患者进行调查，结果提示DFU患者QOL得分处于较差水平，有待进一步改善，这与李新民等[19]的研究结果相似。综上所述，国内外DFU患者QOL水平普遍较低，提示医务人员需密切关注DFU患者QOL，因此深入研究DFU患者QOL影响因素十分必要。

3 DFU患者QOL影响因素

3.1患者因素

3.1.1年龄与性别 研究报道，年龄对DFU患者QOL有一定的影响[20]。NEMCOV等[21]对525例DFU患者进行调查，发现年龄越大的患者QOL越差。随着年龄的增长，患者机体免疫力下降、发生慢性疾病及并发症的风险增高，同时患者病程延长、躯体不适感增加，导致QOL降低。此外，DEL等[22]研究发现，男性DFU患者QOL高于女性，这可能与男女在家庭、社会中角色功能不同，男性对疾病的承受力高于女性有关。故应针对患者的年龄、性别差异采取个性化的措施，以有效提高患者QOL。

3.1.2文化水平与经济状况 DFU患者的文化水平和经济状况是QOL下降的主要影响因素。研究发现，文化水平越低、经济状况越差的患者其QOL越低[23]，国外也有相似报道[24-25]。分析可能的原因，一方面可能是文化水平影响患者对疾病的认知，低文化水平的患者，其主动获取疾病治疗、护理等相关知识的意愿更低；另一方面收入低的患者由于担心费用问题，任由疾病发展而不就诊或延迟就诊，导致病情愈加复杂、患者受疾病困扰程度越明显，使QOL降低。

3.1.3疼痛与营养 DFU患者发生疼痛是QOL降低的重要原因。朱慧娟等[26]在探讨DFU患者疼痛与QOL的相关性时发现，DFU患者疼痛评分与QOL各维度评分、总分均呈正相关(P<0.05)，即疼痛评分越高，患者QOL越差。另外，一项对319例DFU患者调查显示，有营养风险的患者QOL低于无营养风险者[27]。DFU患者由于存在胰岛素缺乏或胰岛素抵抗，引起蛋白质合成障碍，易发生营养不良[28]，直接影响疾病发展及预后，导致患者QOL降低。因此，临床工作者在DFU患者的诊疗过程中应尤其注重对其营养风险的筛查。

3.1.4负性情绪 DFU患者因病情反复经受长时间病痛折磨、社会功能缺陷、担心预后、害怕截肢等原因，易产生焦虑、抑郁和绝望等负面情绪[29]。既往研究表明，DFU患者的负性情绪容易降低患者的自我认同感、加重其心理负担，导致患者QOL降低[30-31]。此外，付增瑞等[32]调查显示，患者焦虑、抑郁得分均与其照护者QOL呈负相关(P<0.05)，提示患者焦虑、抑郁程度越严重其照护者QOL越低。综上所述，医务人员应加强对DFU患者心理状况的评估，尽早识别患者的负性情绪并追溯其原因，及时开导、鼓励患者积极应对疾病，提高患者治疗的积极性和主动性，从而改善患者及其照护者的QOL。

3.2疾病相关因素

3.2.1病程和合并症 RIBU等[33]在比较DFU患者QOL基线、6个月评分时发现，二者差异有统计学意义(P<0.05)，病程越长患者QOL越差。与此同时，研究报道，患者合并症越多，QOL水平越低。可能由于随着病程的延长及合并症的发展，患者并发症愈多且严重、治疗效果不明显、严重增加患者的身心、经济负担，降低患者QOL[17,24]。然而，对1 088例DFU患者进行长达1年的随访研究发现，合并症并不影响QOL的改善[34]。反之，可能由于难愈合溃疡伴合并症患者基线QOL水平更低，此类患者QOL有更大改善潜力。

3.2.2糖化血红蛋白(HbA1c) HbA1c可有效地反映过去8～12周平均血糖水平。研究发现，HbA1c与DFU患者QOL高度相关[35]。究其原因可能是血糖升高使血管壁弹性降低、管壁增厚、管腔狭窄致血流阻力增加，造成局部灌注不良[36]；加上HbA1c生成增多，而氧合血红蛋白相对减少，使血红蛋白携氧能力大大降低。上述缺血、缺氧等代谢障碍会影响组织的修复，造成创面愈合困难、疾病治疗周期延长。研究显示，HbA1c≥8.0%的患者截肢率显著增加[37]。因此，DFU患者进行严格的血糖控制对减少并发症发生[38]、改善患者预后和QOL具有重要意义。

3.2.3Wagner分级 DFU一旦确诊，临床上应进行分级评估，而Wagner分级法是目前应用最为广泛的分级方法。研究报道，Wagner分级是DFU患者QOL独立影响因素[25]。黄瑶等[39]对119例首诊DFU患者进行DFU严重程度和QOL相关性分析，发现Wagner分级越高的患者其QOL越低。Wagner分级较高的患者由于肉芽生长缓慢、慢性创面愈合可行性低、难度高等因素导致其住院时间越长、治疗费用越昂贵，发生截肢的风险越高[40]。故建议医务人员根据患者Wagner分级情况实施分级管理模式，针对分级较高的患者早期给予干预措施，以提升患者疗效和QOL。

3.3照护者因素 受我国传统文化和社会服务保障体系尚未健全等影响，照护DFU患者的重任往往由家属承担。研究报道，照护者的疾病不确定感在一定程度上影响DFU患者QOL[41]。疾病不确定感指个体缺乏判断与疾病有关事物的能力，是对疾病的一种认知状态[42]。照护者的疾病不确定感越明显，越不益于其发生有利于提高DFU患者照护质量和QOL的行为改变，故医务人员应明确患者及照护者的护理需求并及早提供解决问题的方案，以提升他们对疾病的认知水平、降低其疾病不确定感。同时，照护者文化程度、社会支持水平均可影响DFU患者QOL[43-44]。照护者掌握充足的疾病相关知识、有较良好的社会支持系统能够帮助患者进行医疗决策、应对疾病管理过程中遇到的困难，对促进DFU患者QOL有积极作用。因此需探索出适合我国DFU患者照护者护理干预模式，以充分利用社会资源减轻照顾者压力，提高患者QOL。

3.4健康教育 健康教育是指通过有计划、有组织、有系统的教育活动，使患者自觉采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，以促进健康。研究表明，接受良好的健康教育有助于提高患者自我护理、QOL水平[45]。分析可能的原因，科学的健康教育有助于强化患者对疾病的感知，帮助其避免DFU危险因素、辨别DFU先兆症状[46]；或发生DFU后加强患者自我管理的意愿、减少并发症的发生。此外，研究表明，个性化结合体验式教育形式可明显提升DFU患者治疗的依从性、改善患者疾病自我管理能力、优化患者的血糖水平[47]，提示未来在临床工作中不仅要加强对DFU患者实施健康教育，在制定宣教计划时更要落实教育方式满足个体化需求，并始终重视患者的反馈效果，以促进患者院外自我护理行为的形成和QOL水平的提升。

4 小 结

DFU病情复杂、治疗周期长、具有较高的致残、致死率，给患者及家庭带来沉重的医疗经济压力和心理负担，严重影响患者的QOL，但在现实生活中医护人员更关注DFU患者基础的药物治疗和创面处理，往往忽视对患者QOL的评估。国内外对DFU患者QOL的众多调查结果不容乐观，应引起高度重视。关于DFU患者QOL的影响因素，不同研究的结论各不相同，目前尚存在研究样本量小、分析的影响因素不全面等问题，未来有待于对DFU患者QOL影响因素的深入分析探讨，为制定提升DFU患者QOL干预措施提供理论依据。