海战伤合并海水浸泡的伤情特点和伤口处理要点

蒋琪霞综述，袁斯明审校

0 引 言

在海战中所遭遇的火器伤、 切割伤、爆震伤和烧伤等武器损伤是常见的海战伤[1]。现代海战伤的发生特点是伤员发生集中于舰船等窄小的空间内，且伤后落水的可能性大,伤口极易受海水浸泡。皮肤创伤被海水浸泡后会快速出现组织水肿、变性和坏死加剧、继发感染等二次创伤，且容易成为慢性伤口，增加了救治难度[1-3]。被海洋生物蜇伤、 刺伤和咬伤后，因为海洋动物口腔和皮肤中有大量的微生物寄生和海洋生物大都有毒性，伤后会快速出现局部肿胀、剧烈疼痛等毒性反应，继而引发深部组织感染、坏死，甚至引起全身中毒反应，加重伤情[4]。不管哪类皮肤创伤，被海水浸泡后会快速引起创伤局部和全身的低温反应和伤情变化，如果现场救治不及时，将会影响后续伤口处理的效果，甚至造成不良预后[5-7]。受环境限制，海上医疗救助的挑战是远离陆地和海岸线，使医疗救助在持续的战斗环境中难以实施[5]。本文从海洋环境的理化特征、海水浸泡伤口的病理特点及预后、伤口处理原则与方法进行综述，旨在为现场救护受海水浸泡的海战伤提供指导。

1 海洋环境的理化特征

海洋环境的理化特征主要体现在海水具有低温,高盐高渗以及高含菌量的一低两高三大特征。低温是海水的首要物理特征，全球海洋中，75%的水体温度在0～6 ℃，太平洋温度最高19.1 ℃，印度洋17 ℃，大西洋16.9 ℃。我国周边有漫长的海岸线，南海、黄海、渤海及位于东海的台湾海峡均是我军的防御海域。据国家海洋环境预报中心报告，我国四大海域(渤海、黄海、东海、南海)的每年平均水温受季节影响而变化，1-3月水温最低，渤海平均1-1.5 ℃，黄海平均4-5.5 ℃，东海平均11-13.5 ℃，南海平均18-19 ℃。7-9月水温最高，四大海域平均温度波动于24-28.5 ℃。这些海水温度的变化将会直接影响海水浸泡创伤后的病理变化。其次，因海水含有大量矿物盐，90% 为氯化钠(渗透压0.53～0.58 mol/L)，其他盐类包括氯化镁、硫酸镁、碳酸镁等,pH8.00-8.21，因此，海水具有高盐和高渗透性、碱性的化学特征。第三，海水中含有 20 多种对人体有明显致病作用的细菌，如嗜盐弧菌、海洋分枝杆菌等，是海战伤合并海水浸泡伤口感染的重要致病菌[1-3]。因此，了解海洋环境的理化特征，有助于理解海水浸泡伤口的病理特征和预后，对现场有效救治此类创伤十分重要。

2 海水浸泡伤口的病理特征及预后

海水的理化特征使海水浸泡创伤后会对机体和伤口造成独特的病理影响，主要体现在以下几个方面：

2.1海战伤合并海水浸泡后易致创伤出血、感染和延迟愈合低体温(≤35 ℃)是海水浸泡伤最常见的问题[5-7]，由于海水温度低，海水浸泡伤口后使身体和伤口温度散失而出现低体温，一方面影响组织灌注而使伤口缺血，另一方面影响凝血功能，增加创伤后出血、感染和延迟愈合的风险[5,7,8-10]。研究表明，在20 ℃左右的海水中浸泡30～60 min，体温即可下降至30 ℃ ，从而导致血压下降、心率减慢、心室收缩和舒张功能下降等严重循环功能紊乱和呼吸抑制[2]。实验大鼠低温海水浸泡后核心体温接近20 ℃,血液学指标明显异常,病理学提示重要器官均出现不同程度损伤，以肺脏病理损伤较为严重,出现肺泡结构破坏、肺泡及间质出血、炎性细胞浸润等改变[8]。当创伤患者体温低于34 ℃时有可能出现凝血功能障碍，增加创伤后难以控制的出血、加重伤口受损程度，引起伤口严重水肿和创伤感染而延迟愈合[5,7,9-10]，如果低体温继发创伤出血、酸中毒将威胁生命，称为“致死性三联征”[9]。实验研究已经证明，前臂简单伤口受到海水浸泡后愈合时间将延迟10 d[10]。因此，海水浸泡伤口出血、感染和延迟愈合既是病理特征，也是伤口处理的难点和重点。

2.2海战伤合并海水浸泡后加重伤口组织变性、坏死和感染海战伤合并海水浸泡后引起和加重伤口组织变性、坏死和感染可能有4个作用途径：第一，伤员落水浸泡后，海水中大量细菌直接从伤口入侵，首先定植于伤口表面，继而在组织中大量繁殖，分泌释放大量的炎性介质，引起局部红肿、疼痛、渗液量增加和活动受限等伤口感染的临床表现[11-12],甚至出现发热、白细胞计数和白细胞介素、C-反应蛋白升高等全身感染症状[12]，不但影响伤口愈合，严重脓毒症还会威胁生命[11]。第二，海水的高渗透压会增加伤口的渗透压，增加局部血管通透性，引起组织水肿、变性。研究证实，海水浸泡后2 h就会快速引起组织水肿、变性、坏死，加剧了伤情，同时产生溶酶、蛋白水解酶从而破坏细胞结构，给海水致病菌入侵和大量繁殖提供便利条件，又增加了伤口感染机率[2,5,7]。第三，创伤合并海水浸泡后,创伤局部存在多种炎性细胞浸润，组织增殖活性和血管化受到抑制，可能是影响伤口愈合的另一重要因素[8-10]。第四，碱性溶液会抑制伤口组织增殖活性，碱性伤口环境有利于细菌生长繁殖而容易发生伤口感染[12-14]，如pH8.0-8.50的碱性环境是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌喜好的增殖环境，在此环境下，细菌增殖速度加快，且容易形成抗生素和抗菌剂难以控制的细菌生物膜感染[13-14]。这四个作用途径协同作用，互相影响，形成伤口感染率高、感染顽固和难以愈合的伤情特点[2-3,11,15]。研究发现，一般创伤后细菌感染率为15%，经海水浸泡后感染率高达 31.2%，基本为弧菌属感染，其他细菌主要为大肠埃希菌、副溶血弧菌、鲍曼不动杆菌、奇异变形杆菌和金黄色葡萄球菌等[2-3]。海洋分枝杆菌属于非分枝杆菌，引起的不典型伤口感染顽固且处理难度增加，是伤口久治难愈的主要原因之一[12,15]。据此分析，早期和后续伤口处理应采用适宜技术和方法，以改善伤口微环境(温度、酸碱度)、促进组织增殖活性及血管化，早期预防和控制伤口感染为主要原则[11-12,16-20]。

3 海战伤合并海水浸泡伤口的现场处理方法

3.1 伤后30 min内现场快速伤口处理方法美军对阿富汗和伊拉克战场伤员战创伤伤口5年随访发现，伤员在战场的死亡原因主要是出血，第二死因是伤口感染，主要与污染的伤口未及时处理，数小时内即可出现大量细菌生长繁殖而感染有关，因此提出在伤口现场处理中，止血后应重视伤口清洗、去除异物、探查评估伤情、损伤控制性清创、敷料填充引流和妥善包扎等早期伤口处理措施[11,21]。在灾害救援现场，实施必要的ABC生命救治后，需要紧急实施CREED伤口处理，包括饮用水伤口清洗(C，CleanWash the wound. Use drinkable water)、去除异物(R，Remove foreign matter)、探查评估伤情(E，Explore to assess wound )、切除残留异物、坏死和失活组织简称损伤控制性清创(E，excise debride to remove remaining foreign material and necrotic and devitalised tissue)、敷料填充引流(D，dress and drainage)[22]。这些现场伤口处理原则也为我们战创伤伤口现场处理提供了新思路。结合海水浸泡伤口的特殊性和2018年我军颁布的战创伤评估与处理2项专家共识中的相关推荐意见[23-24]，作者建议在伤后10 min内按照以下步骤在现场实施快速处理：首先，快速评估出血量和伤情[23-24]，如发现中量至大量出血或伴呼吸急促、意识模糊，则需要紧急实施以下四步骤：第一，快速冲洗伤口，使用饮用水或灭菌水快速冲洗伤口，去除表面污秽物[11，22,25],美军研究了阿富汗和伊拉克战区的5290例战创伤伤口感染情况发现，伤口污染严重是感染的主要来源，增加1.84倍感染风险[21]，因此建议战场和灾害现场快速清洗伤口是预防伤口感染的第一步[11,22]；第二，快速止血：使用止血敷料和压力绷带快速加压包扎伤口止血[22-23]；第三，全身保温，采用保温救生衣[26]或基于复合碳纤维材料产生远红外线电热复温法设备[27]全身保温,2 h内将体温从34 ℃提升至37 ℃，预防低体温引起的出血加重和一系列的副作用[5,7,9-10]。第四步，快速后送，考虑远海作战卫勤保障特点，可采用直升机和空中方舱、陆地移动方舱和海上医疗方舟等立体化的转运方式边救治边后送伤员[28]。

3.2伤后12 h内现场伤口处理方法经过伤情评估后，对于生命体征平稳、少量出血的伤口患者，伤口使用止血敷料压迫止血后，按照灾害现场救治的CREED原则实施现场伤口处理[21]：第一步，使用饮用水或抗菌溶液清洗伤口(Cleansing, C)[11,21,24]，去除污染物和盐分；第二步，去除伤口中异物和坏死组织(Remove，R)；第三步，探查伤口范围及累及组织(Explore，E)；第四步，切开伤口边缘，便于探查和引流(Excision，E)；第五步，填充抗菌敷料包扎引流(Drainage，D)。上述早期伤口处理方法再结合负压伤口治疗(Negative Pressure Wound Therapy，NPWT)，已成为美军和英军早期处理战创伤伤口的标准方法，能够充分引流，减轻组织水肿，改善及提高组织增殖活性，明显改善预后，降低致残率[19-20]。针对海水浸泡伤口，已有研究证明，海水浸泡2 h内使用NPWT早期处理海水浸泡伤口，能够有效引流，改善组织血运，加速肉芽组织生长和上皮愈合的速度[18]。新近研究的便携式NPWT技术能够安全、有效地在院外环境中，特别是救援现场使用[29]。

4 结 语

综上所述，海战伤的伤口受海水影响表现出特殊的伤情和病理特征，早期现场救治中应根据伤情快速、有序处理，对后期预防感染和促进愈合以及重返战斗岗位十分重要。考虑海上救援的条件限制，未来需要可持续研制并优化便携式多功能海战创伤救护包，按照“快速止血、淡化盐分、酸化环境、暖化伤口、抗炎抑菌”的处理原则设定救护模块[2,11,16,22,30]，伤口止血模块中包含止血带、止血敷料、止血绷带；伤口清洗模块中包含弱酸性的洗必泰溶液[24]，可淡化伤口中的盐分和酸化伤口环境；局部保暖模块配制自发热保暖外固定敷料；抗炎引流模块包含纳米银或抗菌蛋白酶抗菌敷料[16-17]和便携式负压伤口治疗仪[29]。已有大量临床研究证实，上述材料与方法在创伤救治和伤口处理中发挥了积极作用，组合式模块的开发与使用将有助于在快速、有序处理海水浸泡伤伤口中发挥作用，未来需要进一步研究救护模块的操作流程，以满足实战化要求。

在适宜技术方面应围绕以下四个方面进行研究：一是研究快速冲洗和淡化海水对伤口作用的适宜技术，便于海战与登岛部队官兵中培训、应用；二是研究酸化伤口的敷料和测试装置与技术，以精准测量、评估伤口酸化的效果；三是研究暖化伤口的专利产品和适宜技术，以精准保暖治疗和推广应用；四是研究构建海水浸泡伤伤口现场紧急处理关键技术流程和规范，流程需简便易行，适宜在紧急情况下单人自救或双人互救，且在10～30 min内可完成从冲洗至包扎固定的整个伤口处理流程，以符合战创伤30 min快速救治理念[30]。