半夏厚朴汤治疗消化系统疾病的临床探析

王捷虹 蒋鹏燕 王咸宁

1.陕西中医药大学附属医院消化一科，陕西咸阳 712000；2.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西咸阳 712046

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”原方专为治疗“梅核气”所设，所谓“炙”，《说文解字》释其义：“炙，炮肉也。从肉，在火上。”“脔”，《辞海》中注为“切成小块的肉”。在中医学中，炙肉大多被用来比喻壅塞于咽喉部的顽痰，因其吞吐不得，似有梅核梗阻，故古人借此命名。此外，患者往往兼有情志抑郁、前胸憋闷不快，或咳或呕之临床表现，多见于女性[1]。此证患者常被诊断为西医学中的慢性咽炎、咽神经官能症、抑郁症等。近年来，本方的应用范围不断扩展，不仅治疗“梅核气”，其他疾病凡其病机属“痰气交阻”者，均可用本方化裁治疗[2]。笔者认为半夏厚朴汤的方药组成、功效特点与上消化道疾病“胃以降为和”的生理特点和“胃失和降、胃气上逆”的病理特点相符合，故在临床诊治多种消化道疾病时常常选用本方，并收到了确切的效果。

1 半夏厚朴汤在消化系统疾病中的运用

1.1 通补兼施，顺脾胃之性

脾与胃共称为“后天之本”，然二者生理特点有异：根据脏腑属性，脾为脏，宜实而不满；胃为腑，宜满而不宜实，脾喜燥、胃喜润。脾胃病病因繁杂、病机有异，故治则治法亦当不同。脾脏为阴中之至阴，喜补恶攻，“土旺则四时不受邪”，故脾病多虚，所谓“虚则太阴”，临床上出现气短乏力、畏寒、便溏等症；胃腑属阳，喜通而恶滞，滞则气机郁结，气郁则诸郁皆生，所谓“实则阳明”，临床出现胃痞、胃痛等症[3]。然而，临床上单纯的虚证、实证往往并不多见，虚实相兼最为常见，具体而言：①因虚致实，寒温不适、饥饱不调、药毒之属均可损耗脾气，病久则脾愈虚，脾虚则痰湿、湿热、瘀血、饮食容易内积，阻滞气机，形成痰湿内盛、中焦湿热、血络瘀滞、饮食积滞等实证证候。②由实致虚，若喜食辛辣之物致脾胃积热，伤及阴精，则会形成胃阴不足之证；若因中焦气机不畅而郁结于内，久之阻碍水谷精微的输布代谢，则会形成中气不足之证候；若其人素体阳气虚弱，病久则脾阳虚更甚。

笔者通过分析消化道病变的常见症状和证素特征，发现半夏厚朴汤在通与补的方面与脾胃之性相合，原方中既有茯苓、生姜健脾补虚之药物，更有半夏、厚朴、紫苏叶等通降之品。临床运用中，笔者常不拘原方、灵活加减。若病机以虚为主，适当减半夏、厚朴之量，加大茯苓剂量，并加用党参、白术、甘草等健脾之品，为防止补而生滞，同时用少量砂仁、木香等理气之品；若实邪偏盛，则辨其实证主要证素而施剂：痰浊内阻者选用旋覆花、代赭石、陈皮等，脾胃湿热者加黄芩、黄连、猪苓、通草等，腑气不通者用大黄、槟榔、沉香、枳实等，肝胃郁热者常合用左金丸加减，瘀血内阻者可合用血府逐瘀汤加减，宿食内滞者可合用保和丸加减。

1.2 升降共调，理脾胃气机

“百病皆生于气” 的观点指明了气机失调是机体发病过程中的重要环节。脾胃同居中焦，位于五脏的中心，与其他脏腑的联系最为紧密[4]。中焦翰旋中气，脾升则肝气、肾气随之升，水谷精微由此运输至头、目及全身，胃降则肺气、心气随之降，水谷之浊气由胃气下传而排出体外，脾升胃降带动全身气机的升降有序，正如《医学求是》所言：“中气旺，则脾升而胃降，四象得以轮旋；中气败，则脾郁而胃逆，四象失其运行矣。”在临床上，脾不升清，则水反为湿，谷反为滞，可见头晕乏力、便溏等，胃不降浊可出现呕恶、嗳气、呃逆、胃痞等症。除此之外，脾胃功能的正常运行有赖于肝的疏泄作用，所谓《素问·宝命全形论》之言：“土得木而达。”若肝气不疏、脾土壅滞，则会出现纳呆、腹部闷痛等；若肝气疏泄太过，横犯脾土，则可见吐酸、胸骨后烧灼等不适症状[5]。

叶天士云：“治中焦如衡，非平不安。”通过分析半夏厚朴汤的配伍特点及治疗上消化系统疾病的临床实践，笔者发现半夏厚朴汤苦辛合用，正合恢复气机升降之意，方中厚朴、半夏下气除满，生姜、苏叶温中寓通，临证使用时，常施加以少量柴胡、升麻、葛根等升举脾气，或有实邪甚者，加用较大剂量的枳实、少量降香以增强破气除满之功，随其证素灵活加减药物，如此则胃降而脾升，浊气去而清气生，诸症可渐平。此外，结合“治肝可以安胃”的理论及临床实践，通过调肝安胃之法可以进行全身气机的调节，临床常加用柴胡、郁金、佛手、薄荷等以调达肝气，促进脾胃气机的正常运转。尤其在治疗胃食管反流病、胆汁反流性胃炎上颇有疗效。

1.3 身心同治，重视整体疗法

情志致病理论在中医学中占有重要的地位，情志太过则易损五脏，各种情绪、心理因素的变化均会影响机体脏腑经络气血，导致疾病的发生和发展[6-8]。近年来，随着社会的飞速发展，科技进步速度加快，人们医疗观念的不断增强，消化心身症的概念被提出[9]。消化心身症是指社会心理因素引起情志过度变动，导致消化道器质性病变或胃肠功能紊乱，而出现各种消化道症状的疾病。具体可从两方面分析：①因郁致病。现代社会人们工作、生活压力大，忧思、郁怒内生，忧思伤脾、郁怒伤肝，气血运行不畅、脏腑气化失司，致痰浊、瘀血内生，气、痰、瘀相互交结，导致病情反复。②因病致郁：病久不愈，可导致患者产生心理负担、多愁善思，不良情绪又可影响甚至加重病情，长此则疾病更加难以治愈。故在治疗上应身心同调，在缓解患者胃肠不适症状的同时，注重精神治疗和心理疏导，身心同治，从整体观的角度统一把握病因、病情、病势之关联，以免病情迁延、影响患者长期生活质量。

研究分析表明，半夏厚朴汤具有多种活性成分和作用靶点、多条信号通路，能够丰富胃黏膜血流量，修复胃黏膜，并具有明显的抗炎镇痛、抗抑郁作用[10-12]。半夏具有抗溃疡、抗炎、止呕作用[13]。厚朴含有多种抗炎、保护胃黏膜的成分靶点，可参与细胞代谢，厚朴酚可增加胃肠动力[14-15]。茯苓有效成分可调节消化道屏障功能，茯苓水提取物可减少核因子激活的B 细胞κ-轻链增强和肿瘤坏死因子α 的生成，而发挥抗炎作用[16-17]。紫苏提取物能够抑制白细胞介素-6 的生成，并阻断其炎症信号传导[18]。生姜提取物6-姜酚能够促进转化生长因子β1、增殖细胞核抗原以促进伤口愈合[19]。值得重视的是，半夏厚朴汤的情绪调节作用一直被学者及临床医师们所认同，不仅有抗抑郁作用，也能用来治疗失眠、重症监护室综合征、小儿多发抽动症等感觉异常性疾病[20-24]。近年来，越来越多的动物及临床实验对其抗抑郁作用机制进行了大量实验研究，发现半夏厚朴汤可抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的高反应性，减缓神经元萎缩，减轻氧化应激，调节神经递质水平[25-28]。临床上运用半夏厚朴汤治疗情绪相关性消化系统疾病，病机属痰气交阻者，配合言语开导、暗示疗法、五音疗法、气功疗法常能收到可观的效果。

2 典型病案

2.1 病案一

患者，61 岁，女，初诊：2015 年5 月20 日，就诊医院：陕西中医药大学附属医院。以“反酸2 个月”为主诉来诊。现病史：患者2 个月前无明显诱因反酸明显，进食后加重，胸骨后烧灼难安，嗳气，咽部有黏痰难以咳出，口苦口干，常暗生闷气，舌淡红，苔黄稍腻，脉弦缓。西医诊断：反流性食管炎。中医诊断：吐酸（痰气交阻兼痰热郁肺证）。治以理气宽胸、化痰清热。处方：法半夏10 g、川厚朴10 g、云茯苓15 g、干姜8 g、苏梗15 g、黄芩10 g、陈皮10 g、浙贝10 g、川芎10 g、海螵蛸15 g、黄连6 g、吴茱萸2 g、甘草6 g，7 剂，日1 剂，水煎服，饭后2 h 分两次服。二诊（2015 年5 月27 日）：反酸、嗳气均较前明显缓解，偶有胸骨后灼痛、口苦，仍有咽部不适，伴咯痰黏稠难咳，伴见胃脘胀痛，便溏，周身乏困，不欲进食，眠浅易醒，舌淡红、苔色转为淡黄、苔质仍腻，脉滑。中医辨证：中焦气虚不运，痰浊阻滞。以运脾化湿、行气宽中为法。处方：法半夏12 g、川厚朴10 g、茯苓15 g、苏梗10 g、党参10 g、干姜10 g、麸炒白术15 g、陈皮10 g、鸡内金10 g、甘草6 g，7 剂，服法同前。三诊（2015 年6 月3 日）：上述症状均已不明显，纳量渐增，舌淡，苔薄稍黄，脉沉滑。予二诊方不变，服用半月，后查胃镜示：食管黏膜未见异常。嘱注意节制饮食，忌冷腻之物，调情志，勿抑郁。

按语：笔者通过长期临床研究，认为胃食管反流病在中医方面发病的核心病机是痰气交阻，《医方集解·理气之剂》云：“气郁则痰聚，故散郁必以行气化痰为先。”故常选用半夏厚朴汤加味。处方以半夏为君，旨在化痰散结、降逆和胃，臣以厚朴下气除满，君臣相伍，则降气化痰之功著；临床治疗胃食管反流病时，笔者将苏叶换成苏梗。苏梗具有行气宽中降逆的功效，《别录》中记载苏梗：“主下气，除寒中。”笔者还将生姜换成干姜，干姜辛温，散结降逆的功效强于生姜。茯苓擅渗湿健脾，又可增强半夏化痰之效，同苏梗、干姜共为佐药。在此基础上，笔者常加用陈皮理气化痰，加川芎行气活血，加甘草益脾和中，调和诸药。

2.2 病案二

患者，女，27 岁，初诊：2019 年10 月21 日，就诊医院：陕西中医药大学附属医院。主诉：胸骨后不适1 年。患者1 年前因情绪刺激出现前胸部疼痛，具体部位为自咽部至胃脘所经部位，伴烧灼，口吐酸水，口干多饮，口苦，时有胃脘部隐痛，自服“庆大霉素”及中成药治疗，效果不明显，上症间断发作，现症见：自咽至胃脘所经部位烧灼疼痛，口干多饮、口苦，时有心慌气短乏力，纳食可，寐可，大便1 日两行、质稀，小便色黄。舌暗红，苔厚腻，脉滑。辅助检查：胃镜提示慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌（-）。心电图检查无异常。中医诊断：胸痹（痰热气滞交阻证）。治法：行气和胃，清热化痰。处方：（半夏厚朴汤加减）厚朴10 g、法半夏10 g、紫苏梗15 g、茯苓15 g、连翘10 g、瓜蒌皮15 g、丹参20 g、浙贝10 g、白及10 g、黄芩10 g、刺猬皮10 g。7 剂，日1 剂，水煎服，早晚分两次服。二诊（2019 年11 月8 日）：诉服上方效可，现胸骨后疼痛减轻，烧心，口干咽干，鼻塞，时有恶心干呕，无咽痛，夜休一般，大便正常，尿黄，舌淡红，苔黄稍腻，脉细滑。治法：化痰行气、降逆润燥，上方去瓜蒌皮，加玄参15 g、麦冬10 g，10 付，服法及用量同前。三诊（2019 年11 月18 日）：诉服药效可，现胸骨后微有刺灼感，余无特殊不适。继以上方14 剂以巩固疗效，并嘱其清淡易消化饮食，慎食生冷刺激之物，服药后上症渐除。

按语：本案以胸骨后不适为主诉，故属中医“胸痹”之范畴。患者为年轻女性，性情急躁，久之致肝气不调，逆气乘脾犯胃，加之工作压力大，思虑伤脾，脾之运化受碍，郁而化痰，痰气郁结阻于胸中、中焦，故见胸骨后疼痛、上腹痛。视其舌质暗，苔厚腻，切其脉滑可知其病机为肝脾不和、痰气交阻，故治以此方。方中以苦辛之半夏为君，具有散结降逆之功；臣以苦辛温之厚朴，协佐药紫苏梗调气畅中；茯苓甘淡，亦为佐药，取其健脾化痰之效；另加瓜蒌皮、黄芩清热燥湿，刺猬皮制酸止痛，丹参、连翘加强清热散结之功。方中运用辛开苦降之法，将化痰散结之法与理气降逆之法巧妙结合，并解郁宽胸，如此则气机畅通、痰涎不生，诸症可平。

3 体会

半夏厚朴汤原为治疗梅核气之专方。但笔者从此方的方义分析发现，此方很适合病变脏腑主要在胃的上消化道疾病，符合“胃以降为和，腑以通为补”的生理特点，尤善用于胃食管反流病、咽喉反流性疾病、慢性浅表性胃炎、胆汁反流性胃炎等。以上4 个疾病病机关键脏腑都在胃，关键病机均为痰气交阻，用半夏厚朴汤行气化痰、和胃降逆，着重于气机的调畅及痰湿的消除，这也体现了中医异病同治的治则。笔者在临床上多将苏叶换为苏梗，梗如胃，苏梗善于行气和中、理气降逆、开胃醒脾，苏梗适合脾胃病的治疗；再者将生姜换为干姜，生姜发汗解表，干姜温中降逆、通经活络，用干姜更适合于治疗脾胃病。现代药理研究发现，本方中5 味药都有调节胃肠道运动、保护胃黏膜、抗溃疡的作用，且本方具有抗抑郁作用。半夏厚朴汤的适应症范围十分广泛，不仅仅用于梅核气，临床上可用于治疗多种消化道疾病，我们应源于经典，而不拘泥于经典，继承与创新相结合，让经典名方发扬光大。