冯玲教授从“因郁致浊”论治高脂血症的经验探析

侯承志 陈兴娟 胡 木 许 韵 万嘉捷 冯 玲

中国中医科学院广安门医院干部保健科，北京 100053

高脂血症是一类以脂代谢紊乱为主要特点的疾病，是动脉粥样硬化和心脑血管疾病的独立危险因素[1]。目前本病的西医治疗主要以他汀类、贝特类、胆固醇吸收抑制剂等药物治疗为主，其对于血脂的管理有着重要作用。然而长期使用上述药物可能带来不同程度的肝脏损害和肌损伤等[2]，这在一定程度上限制了其临床使用。本病当属中医学“脂浊”“痰浊”等范畴[3-4]。冯玲教授为中国中医科学院广安门医院干部保健科主任、主任医师，师承国医大师路志正教授。在心血管疾病的中医治疗领域具有丰富的临床经验，对于高脂血症的诊治有着独到的见解，临床疗效显著。本文就冯教授从“因郁致浊”论治高脂血症的临床经验进行总结。

1 脂浊多因“郁”作祟

“郁”有积聚滞涩、阻滞不通之意。中医关于“郁”的论述首见于《黄帝内经》，将其与“胜、复、发”并列为四大病证。《丹溪心法》亦言：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。”明代医学家戴思恭认为“郁者，结聚而不得发越也”，即“当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也”[5]，进一步阐明了郁证的基本病机。冯教授在此基础上提出了“脂浊多因‘郁’作祟”的观点，认为本病之“郁”即因脏腑气血失和，水谷精微输布不畅，膏脂郁于脉中而酿生脂浊，包括气滞、痰阻、血瘀等病理要素，且气机郁滞贯穿本病发展的全过程。近年来我国人群中高脂血症的发病率呈明显上升趋势，且城市高于农村地区[6-7]。冯教授认为这与不健康的生活方式以及生活节奏的加快而致脏腑功能失调，膏脂内郁脉中，不得运化有关，尤与脾、肝、肺三脏关系密切。

1.1 脾郁致浊

脾郁主要责之于饮食失宜与劳逸失调，致脾气郁而不运。《素问·通评虚实论篇》言：“甘肥贵人，则高粱之疾也。”肥甘之品多指糖和脂肪含量较高的食物，其易阻碍中焦运化而酿生痰湿，郁于血脉则致血液黏稠，这亦是本病的重要病理基础[8]。同时，长期过量饮酒[9]、高尿酸血症等[10-11]也会增加本病的患病风险。此外，冯教授认为缺乏必要体力劳动亦可导致脾郁而酿生脂浊。《温热经纬》中有言：“过逸则脾滞。”有研究表明[12]，久坐人群罹患高脂血症的风险明显增高。

1.2 肝郁致浊

肝郁主要责之于情志失调，致肝气郁而不疏。当今社会竞争压力日益加剧，长期处于焦虑或抑郁状态易致肝气郁滞。肝郁不疏则脾土失运，肝脾失和，可加重水谷的郁滞而聚生脂浊。同时，当下人们的工作方式逐渐由“体力劳动”转变为“脑力劳动”，工作中往往需要耗注大量心血与思考。《素问·举痛论》言：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”冯教授认为长时间进行高强度的工作易致肝气郁结，气结则无以推动水谷正常输布，郁而致浊。

1.3 肺郁致浊

肺郁主要责之于外感污浊之气或气道阻塞不畅，致肺气郁闭而失于宣降。冯教授认为环境污染可导致肺脏吸清呼浊的功能失调，浊气郁肺可致肺宣降失司，则无以助运水谷精微的布散。有研究报道[13-14]，大气中PM2.5 等有害物质与血脂异常和动脉粥样硬化的形成呈正相关。同时，亦有研究表明[15]，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者血脂异常的发生率显著增加。

2 气郁致浊是高脂血症的核心病机

从上述病因中可以发现，高脂血症的形成与人们的饮食习惯、生活方式、情志及环境等因素密切相关。冯教授指出本病的基本病机为水谷精微在体内的输布代谢失常，使血中膏脂处于“郁滞”状态而酿生脂浊。中医认为水谷精微的输布与代谢均有赖于人体气机的条畅，气郁则水谷精微郁积脉中，发为脂浊。《证治汇补·郁证》亦言：“郁病虽多，皆因气不周流。”现代研究认为[16]，人体之气的本质为机体的新陈代谢。因此，冯教授认为不论是脾郁、肝郁或是肺郁等，其本质皆是气机的郁滞，这是导致人体血脂等物质代谢异常的核心病机。

结合气机运动的特点，冯教授进一步指出本病之气郁主要为气机升降出入的失常。从气机“升降失常”的角度而言，主要责之于脾土的传输不利以及肝木的疏泄失司，且两者常相互影响。冯教授认为，不论是脾虚亦或脾实皆可导致脾失健运，脾气郁滞。况中焦脾胃为一身气机升降之枢纽，脾不升清，胃不降浊则血脉中的水谷精微不能正常输布以濡养全身，反而郁积于血脉，聚为脂浊。朱丹溪亦提出了“凡郁皆在中焦”的论述。同时，冯教授认为肝失疏泄不仅可直接导致气机郁滞，且肝郁则脾滞，亦可进一步加重脂浊郁积。从气机“出入失常”的角度而言，主要与肺金宣降受阻有关。肺主呼吸，朝百脉，冯教授指出肺失宣降则血中浊邪不得肺中清气荡涤而郁滞脉中；且肺合皮毛，外邪闭塞腠理，则肺气不得宣发，无法完成体内外正常的物质交换，故浊气不得外散而郁闭于内，肺气不宣则水谷不布，聚生本病。此外，气机郁滞还可导致血行滞涩，痰湿停聚，从而进一步加重水谷精微的“郁滞”状态。

综上，冯教授提出了高脂血症的核心病理要素在于“郁”，其中气郁致浊是本病的核心病机，且存在不同程度痰湿、瘀血等病理产物的郁积。本病主要病位在脾，与肝、肺密切相关。

3 宣畅气机、散郁泄浊是高脂血症的重要治则

基于上述病因病机的认识，冯教授提出了“宣畅气机，散郁泄浊”的重要治则。根据机体气机运动的特点，冯教授认为在治疗时可内外兼治，内燮升降以畅气机，泻郁浊；外开玄府以宣气机，散郁浊。

3.1 内燮升降以畅气机，泄郁浊

临床上高脂血症患者常有乏力、便溏、眩晕等不适症状，冯教授认为这与体内气机郁滞，脂浊内蕴而致清阳不升，浊阴不降密切相关。因此，治疗中当以燮理气机升降为法，冯教授多以升降散加减升清降浊，燮理气机，并在此基础上加以运脾土、疏肝木之法。若兼有血瘀者，冯教授常加入地龙一味，认为其性善走窜，有通络之功。若兼有肝阳上亢而见头晕或血压偏高者，加天麻以平肝潜阳；若浊邪害清而见头身困重者，加半夏、白术健脾化痰，升清降浊。

3.1.1 运脾土以泄郁浊 从运脾土的角度而言，若以乏力、便溏等因虚致郁为主要临床表现者，冯教授常配以黄芪、白术、人参等益气健脾之品，以补代清，使脾气得充则运化有权，气机升降得复。若以四肢困重、倦怠嗜卧等湿浊困脾而致郁为主要表现者，冯教授多法藿朴夏苓汤加减以化湿祛浊，和中运脾。本方以运脾为中心，集芳香化湿、淡渗利湿等法为一体，宣上、畅中、渗下，三焦同调，使脾郁得散，湿浊得泄。临证中，冯教授常加入苏梗一味，认为其性辛温，长于理气宽中，为“开脾郁，行脾滞”之要药。同时，若兼见口干、口渴等胃阴不足者，多加以沙参、麦冬、玉竹等滋养胃阴之品，使胃阴得润，则中焦升降有权。

3.1.2 疏肝木以泄郁浊 从疏肝木的角度而言，对于平素情绪不畅，症见心烦易怒、口干口苦、大便秘结等少阳与阳明合病者，冯教授多以大柴胡汤解郁除烦，荡涤浊邪。大柴胡汤是典型的表里双解之剂，兼具和解与通下的功效[17]。有学者认为，本方可看作是小柴胡汤与四逆散合方加减[18]。小柴胡汤与四逆散皆为行气散郁的代表方剂，前者善调少阳枢机，后者善理厥阴枢机，且少阳为阳枢，厥阴为阴枢。因此，冯教授进一步指出从行气解郁的角度而言，本方可视作燮理一身气机升降的基础方。临证中大黄的用量亦是一大特色，《伤寒论》原方中大黄的用量为二两，是诸药中用量较小的药味。冯教授认为在临证中可以6 g 为宜，随证加减，取其推陈导滞之效，避其量大伤正之弊。若患者以胸闷、口黏、口苦为主要表现，此乃痰湿内郁、肝脾不和所致，冯教授多法柴陷汤之旨疏肝理气，运脾化痰。

3.2 外开玄府以宣气机，散郁浊

《素问·水热论》载：“所谓玄府者，汗空也。”提出了玄府即指汗孔。随着后世医家的不断完善，至金元时期，刘完素在《素问玄机原病式》中提出汗孔、气门、腠理、鬼门等均为玄府，认为其乃气机出入升降之道路门户也，并将其主要生理功能概括为“气液宣通”[19-20]。同时，肺合皮毛，主宣发肃降，冯教授认为腠理之开阖亦是肺气宣降有常的外在体现，外开玄府亦有助于宣散肺气之郁滞，故玄府在气机升降出入方面具有重要作用。在高脂血症的治疗中“外开玄府”亦为其重要的治疗方法，根据玄府的特点，冯教授认为外开玄府法可分为两种：一种是通过内服具有发汗解表、调和营卫的药物，使玄府得开，气机得宣，则郁浊随之而散，可酌情选用麻黄桂枝各半汤等加减以调和营卫；另一种即通过汗蒸、运动等外治的物理疗法使皮肤腠理得开，汗液外泄，以助肺气宣发与肃降，从而达到宣通气机的方法。

基于外开玄府以宣气机、散郁浊的思路，冯教授创新性地提出了将中药和物理疗法相结合的中药汽疗调脂的方法。一方面，通过熏蒸机物理升温使机体达到“微汗出”的状态以开玄府而宣肺气，使肺气之郁滞随玄府之开阖而得以消散，体外之清气与体内之浊气得以正常交换，恢复其在调畅气机中宣发肃降的桥梁作用；另一方面，在物理治疗的同时，通过熏蒸使散郁浊的药物经玄府进入人体，从而达到治疗目的。皮肤腠理作为全身最大的器官，药物透皮吸收也是临床上常用的一种给药途径，同时也减轻了肝、肾与胃肠道对药物的影响，从而促进了药物吸收，提高了药物的利用度[20]。在冯教授的带领下，课题组开展了一项“利湿降脂熏蒸对湿浊痹阻型高脂血症患者血脂及中医症状的改善情况”的临床试验[21]，共纳入65 例患者，随机分为两组，治疗组32 例给予利湿降脂中药汽疗调脂治疗，对照组33 例采用阿托伐他汀钙片（20 mg，1 次/晚）治疗，结果显示中药汽疗调脂法能有效改善血脂水平，并缓解患者中医症状，有效率达81.2%，且研究中未出现不良反应。试验中治疗组采用的利湿降脂方为冯教授的经验方，方中主要药物包括荷叶、泽泻、山楂、昆布、车前子等。方中荷叶与泽泻相合，升清降浊以复气机升降之权，且两者皆有化浊降脂之效，共为君药；山楂可健脾消积，且尤善消肉食积滞，亦有行气散郁之功，是为臣药；佐以昆布、车前子等品以散结气，利湿浊使脂浊得祛。诸药相合，共奏散郁泄浊之效。现代研究发现，荷叶总生物碱、昆布多糖、山楂及车前子的提取物均可有效降低血脂[22-25]。

4 典型验案

患者，女，62 岁，2020 年9 月2 日于中国中医科学院广安门医院（以下简称“我院”）心内科门诊就诊。主诉：发现血脂升高4 年。现病史：患者4 年前体检发现血脂升高，具体不详，至就诊时一直未予治疗。就诊时症见：口干，畏热，食纳一般，眠差，二便调，性情急躁，形体偏胖。舌质淡暗，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。我院辅助检查示：总胆固醇（total cholesterol，TC）6.17 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）3.98 mmol/L。西医诊断：高脂血症；中医诊断：脂浊，证属肝脾不和、湿浊内阻。治当疏肝健脾，化湿和中。处方：柴胡15 g、黄芩15 g、炒枳实10 g、酒大黄5 g、炒僵蚕15 g、白芍15 g、法半夏15 g、生麦芽20 g、酸枣仁30 g、柏子仁20 g、丹参20 g、天花粉15 g、荷叶10 g、生山楂15 g、莲子肉15 g、炙甘草10 g。颗粒剂14 付，日1 剂，分2 次服。并嘱其每周来我院行3 次汽疗调脂治疗。

二诊（2020 年9 月17 日）患者诉诸症缓解，惟间断头晕，于我院复查示：TC 5.40 mmol/L，LDL-C 2.98 mmol/L。遂于前方基础上去柏子仁、天花粉；加黄芪30 g、炒蔓荆子20 g，继服14 剂，余治疗不变。2020 年10 月于我院复查示：TC 4.91 mmol/L，LDL-C 2.62 mmol/L。其后每月复诊，随证加减并联合汽疗调脂治疗，至2021 年1 月复查示：TC 4.85 mmol/L，LDL-C 2.65 mmol/L。随访至今，患者血脂水平均在正常范围内。

按语：患者为中老年女性，发现血脂升高4 年一直未予治疗。患者形体偏胖，平素性情急躁，结合初诊所见，四诊合参，冯教授认为其乃脾土郁而失运，肝木郁而失调所致。气郁不畅，肝脾失调则脂浊内生，故见膏脂无以运化而聚生脂浊。故治宜疏肝木以畅气机，健脾土以助运化，兼以化湿和中。方选大柴胡汤合升降散加减以调和肝脾，散郁泄浊。全方以柴胡为君，行气解郁。黄芩与枳实相合行滞气而散郁热，大黄、僵蚕相配即合升降散之意，可散郁气而泄郁浊，四药共为臣药。伍以半夏、生麦芽、莲子肉既可健脾助运，又可调畅肝脾之气；加荷叶与山楂相伍亦有健脾和胃、升清泄浊之功；酸枣仁、柏子仁、白芍三药相伍补肝体以助肝用，加天花粉生津止渴。同时，患者舌质淡暗，冯教授认为乃脂浊日久、脉络瘀滞所致，故佐以丹参活血通脉。此外，配合中药汽疗熏蒸降脂治疗，通过玄府开阖使肺气宣降有权，浊邪得散。本案以散郁泄浊为主线，内调肝脾以燮理气机，外开玄府以宣肺散浊，内外同调，化浊降脂，故可收功。

5 小结

高脂血症是动脉粥样硬化最重要的危险因素，临床上随着动脉粥样硬化进程的发展可致血管狭窄，血行郁滞而发为冠心病、脑梗死等[26]。因此，高脂血症的防治对于心脑血管不良事件的预防具有重要意义。冯教授认为本病的核心病机在于气郁致浊，其病性多虚实夹杂。在治疗中，冯教授指出应以宣畅气机、散郁泄浊为主线，注重脾、肝在气机升降中的关键作用；同时，提出了开玄府以宣肺气的新思路，强调内服与外治相结合的治疗方法，值得临床推广。