张振宇教授四位一体局部与整体相结合多因调治膝骨关节炎的经验

苏 红 张振宇 范 肃 万友红 李美姣 张 西 胡 芊

1.中国中医科学院望京医院特色诊疗中心，北京 100102；2.贵州中医药大学研究生院，贵州贵阳 550002

膝骨关节炎病程长，多见于50 岁以上超重女性，近年来发病率呈增长趋势[1-2]。本病主要由年老退化磨损、炎症反应、激素水平下降等生物性因素[3]和外伤、肥胖、体力劳动、使用过度等机械性因素相互作用[4]，造成软骨变性、全层缺损或软骨下骨硬化、关节边缘骨赘生物形成所致[5-7]。主要临床症状为膝关节痛甚至畸形，各个方向活动均可受限[8-9]，但关节并不强直。推拿手法治疗主要针对缓解期及康复期的患者，起到减轻疼痛、改善功能和预防关节变形的作用。张振宇教授系中国中医科学院望京医院特色诊疗中心主任、北京优秀名中医，致力于推拿工作30 余年，擅长使用传统推拿手法医治各种颈、肩、腰、四肢等骨伤科和各类内、妇、儿科等相关疾病，对局部与整体相结合多因调治膝骨关节炎颇有心得。现将张振宇教授局部与整体相结合多因调治膝骨关节炎的经验介绍如下。

1 病因病机

膝关节乃胫股之枢纽，诸筋之会[10]。中医认为，膝骨关节炎的发病与年龄、气候环境、劳损等因素有关[11]。病因病机有二，一是因虚致病，人到中年后肝肾亏虚，形体气血渐衰，骨节疏弛，不荣则痛。肝主筋，肾主骨。肝藏血，血养筋，故肝之合筋也。《张氏医通》：“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之。”[12]肾主储藏精气，故肾之合骨也。肝虚则血不养筋，筋不能维持骨节之张弛，关节失滑利[13]，肾虚则髓减骨疏，致筋骨均失所养而发病[14]。二是因瘀致痛，慢性劳损，不通则痛。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《素问·宣明五气》曰：“久立伤骨，久行伤筋。”[15]长期过度使用，日积月累，劳伤筋节，复感外邪，营卫失调，气血受阻，经脉凝滞，筋骨失养，筋肌拘挛而不得舒展，节窍不得屈伸而僵固，故而致病[16-18]。故推拿治疗应从筋骨入手，改善膝关节的虚、瘀状态[19-21]。现代医家对此有不同见解，《膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015 年版）》[22]将本病分为肝肾不足、风寒湿痹、风湿热痹和瘀血痹阻型。《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020 年版）》[23]将本病分为气滞血瘀证（多见于发作期、缓解期）、湿热痹阻证（多见于发作期、缓解期）、寒湿痹阻证（多见于发作期、缓解期）、肝肾亏虚证（多见于缓解期、康复期）和气血虚弱证（多见于缓解期、康复期）。黄旭升等[24]将膝痹分为寒湿、湿热、寒热夹杂、痰瘀互结和肝肾亏虚型。张书铭等[25]认为本病病机为标痹本痿，先痹后痿，痹与痿相互转化。孙飞等[26]认为本病以“肾阳虚、脾气虚”为本，复外感风寒湿邪所致。刘晓峰等[27]认为本病应主要从肝论治，肝为本，标为气机和血两个方面。寇龙威等[28]基于“筋骨互用平衡论”，主张膝骨关节炎的病机为筋骨失衡。

2 局部与整体相结合，多因调治

2.1 调治原则

2.1.1 强筋束骨，舒筋助动 张振宇认为膝骨关节炎的病机为筋骨失养，不荣则痛；气滞血瘀，不通则痛，病久不通则不荣。主要特点虚瘀结合，病位在筋。《素问·长刺节论》：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹，刺筋上为故，刺分肉间，不可中骨也，病起筋炅，病已止。”《灵枢·经脉》指出：“骨为干，筋为刚，肉为墙。”说明膝关节的稳定性主要是根据其软组织的约束，而不是依靠其骨骼结构来实现的，筋肉刚强才能充分发挥其“筋主束骨而利机关也”的强大作用。膝骨关节炎患者最痛苦的症状为膝部疼痛和蹲起困难，X 线表现主要为膝关节软骨退行性改变和继发骨质增生，而X 线改变并不能消除。组成膝关节的股骨髁和几乎平的胫骨近端关节面都是被较大的韧带、关节囊和大块的肌肉固定在一起。根据《灵枢·始终》提及的“在筋守筋”理论，通过调理与膝关节屈伸和稳定相关的周围筋肉组织，使这些软组织柔韧刚强可代偿骨关节结构和功能的受损，恢复其“束骨而利机关”来消除疼痛和改善运动功能，提高日常生活能力。故治疗重点应放在改善疼痛、强化肌肉功能和预防畸形等方面，膝部手法注重筋骨共治，舒筋为先。通过治筋手法为主配合运动关节类手法，达到强筋束骨、舒筋助动的目的。

2.1.2 祛瘀通阳，濡养经筋 《医学入门》：“人身运动，皆筋所为。”《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”说明阳气旺盛，能推动气血运行，温煦濡养经筋，使肌肉丰满，筋强骨壮，动而为用。膝骨关节炎患者，阳气衰减，经筋失养，筋肌拘挛不得舒展，节窍不利不得屈伸。《素问·阴阳应象大论》：“形不足温之以气。”通阳手法作用于足太阳膀胱经，以所过经筋为主，通过推拿手法的行气活血作用，使全身血液通达流畅并重新分配，正如《素问·举痛论》曰：“按之则热气之，热气至则痛止矣。”清代吴师机《理渝骈文》提到：“气血流通即是补，非必以参苓为补也。”目的是解决膝关节局部虚、瘀状态，达到祛瘀通阳、养血补虚、消肿止痛之目的，对膝关节积液者较为有效。

2.1.3 整体调治，四位一体 全身各部通过经络系统连接为一个整体，《灵枢·经脉》中主张足少阳是“主骨所生病者”，且足太阳膀胱经与肾经相表里，脊、髋、下肢皆为膀胱经所过。足阳明胃经于脾经相表里，主“膝髌肿痛”，足阳明经筋又“结于膝外廉，直上结于髀枢，上循胁属脊”，膝腹都为胃经所过。膝通过膀胱经与髋脊相连，与胃经与腹相关，牵一发而动全身。从生物力学功能上看，膝关节包括胫骨关节和髌股关节，膝关节动作在这两个平面内进行，可进行日常生活所需要的屈曲、伸展、内旋和外旋。然而，这些动作很难脱离其他部位和结构的参与或配合，如行走、上下坡、从坐（蹲）位站起或从站立坐（蹲）下时需要髋、脊、腹等部位肌肉的协调运动。膝局部病变可以影响髋、脊、腹等部位的功能，而髋、脊、腹的变化又会加重膝关节疼痛及屈伸功能下降，局部与整体互为因果。据此，手法治疗膝骨关节炎时，应局部与整体相结合，局部调膝，八部手法，调筋松骨，整体治疗，髋膝联动，稳定核心调脊调腹，四位一体，多因调治，旨在减轻或消除疼痛、改善下肢循环和增强下肢肌肉力量，并配合患者自主锻炼，在不加重骨关节劳损的基础上，恢复肌肉饱满度，早期干预，治未病，防残疾。

2.2 调治手法

2.2.1 八步调膝，治筋松骨 调膝重点在于“两肌一骨一关节”，即股四头肌、腘绳肌、髌骨、膝关节。术以理筋动髌松膝八步手法，主要以强筋束骨和舒筋助动手法治疗。强筋束骨手法主要是以、按、拨、揉等法作用于股四头肌、腘绳肌和髌周韧带等，增强肌力；舒筋助动手法主要以按、揉、推、抖、牵伸等法作用于膝关节（髌股关节和胫股关节），通利关节。从经络循行角度看，股四头肌前侧为脾、胃经所过，疏通两经，补血强筋，正所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，股四头肌外侧乃胆经所过，按之可疏肝利胆，改善气血循环。大腿后侧腘绳肌乃膀胱经所过，按揉可激发阳气，鼓动全身气血运行，活血养血，祛瘀生新，濡养经筋。股四头肌和腘绳肌同时跨越膝髋两个关节，股四头肌是主要的伸膝屈髋肌，腘绳肌（重点是股二头肌）是强力的屈膝伸髋肌，是蹲起、上下楼梯、跨越障碍物等动作中维持膝关节稳定最重要的两组肌群。因此，治疗膝骨关节炎时推拿此两组跨越髋膝两个关节的肌群是关键。股二头肌的调治重点在腱腹交界处，即浮郄-委阳穴。股四头肌重点在于血海、梁丘、风市、膝阳关穴。伸膝动作的稳定主要由髌骨维持，膝骨关节炎的发生引起活动度明显下降，膝关节伸屈功能受限，推揉和提抖髌骨能很好地增加髌骨活动度，恢复其滑车的作用。松膝关节手法主要是在理筋舒筋基础上，通过杠杆原理，使用牵伸手法有效改善关节腔内的压力，恢复伸屈活动和承重能力，促进关节的力学平衡，减缓增生的发展速度，预防关节畸形。但对于有关节积液并发滑囊炎者，不宜过度活动关节，髌骨不宜重力揉按，应以手掌轻轻推按为主。

2.2.2 三步调髋，髋膝联动 调髋重点在于腰大肌、阔筋膜张肌、臀肌，术以三步调髋手法。腰大肌对应脾经和胃经间区深部，是重要的屈髋肌和腰部稳定肌，腰大肌痉挛则蹲、起均障碍。其主要位于腹后壁，考虑到腰背部手法一般较难直接触及腰大肌，故采用腹部入手，在腰大肌反应点向一定方向和深度按揉腰大肌，重点于腰大肌和髂肌间隙放松肌肉，稳定髋关节，同时松解对股神经的卡压，改善股四头肌功能。按揉臀肌重点髋伸肌之臀大肌和髋外展肌之臀中肌肌腹。阔筋膜张肌和髂胫束是直立位维持髋和膝稳定的重要肌肉，按揉重点在居髎、风市穴。

2.2.3 脊腹三法，稳定核心 稳定核心肌群，术以三步手法调脊调腹。有效的核心肌力可为包括躯干在内的中轴骨提供主要形式的稳定性，下肢肌肉移动肢体进行行走、跨越障碍物、上下楼梯及蹲起等动作，均依赖于躯干核心稳定性。所以对于存在膝关节疼痛、下蹲和站起功能障碍者，如腰脊和腹肌等核心力量不足，必须辅以调脊调腹。首先腰部理筋，重点是竖脊肌、腰方肌，改善胸腰椎伸展功能。第二旋牵胸腰，旋转牵伸手法拉伸胸、腰腹部肌筋膜及腰椎间韧带，可舒筋通络、滑利关节，对腰痛转侧困难影响下蹲站立动作者尤为有效。第三拨揉腹肌，主要改善腹直肌功能及缩小腰围。腹直肌屈曲脊柱、降胸廓、增加腹压，并抵抗脊柱伸展。腹直肌损伤后肌紧张，患者上身前倾，不能直腰，影响蹲起，重点在腹直肌外缘。腹围过大的人蹲起活动困难，按摩腹直肌可减肥缩腹。

2.3 自主锻炼，强筋壮骨

本病常见于老年人，肝肾亏虚、气滞血瘀，致筋萎骨弱，老年人血管弹性和肌肉强度减弱随生物学老化过程和体力活动的减少而加重，故宜自主锻炼，以改善循环，强筋壮骨，柔筋束骨，舒筋助动。骨关节炎以关节内结构退化及病变为病理特征，训练时应避免过度使用关节而磨损，因此肌肉训练以等长收缩为主。运动训练以闭链运动，相对静态、安全性高的训练为主。运动时强调关节的稳定，不强调速度，强度不宜过大，因此采用踝泵与主动伸屈锻炼为宜。主动关节屈伸活动量的掌握以活动后有轻度疼痛为宜，如果活动后第2 天疼痛仍未消失，则活动量过大，应予以调整。

3 典型病案

患者，女，77 岁。2018 年1 月26 日于中国中医科学院望京医院就诊。主症：双膝关节疼痛屈伸受限十余年，加重伴腘窝痛半年。刻下症：双膝疼甚，下蹲与站起时加重，动作无法完成。左腘窝胀痛明显，两小腿胀痛发凉，行走加重。检查：“O”型腿；两膝不能完全伸直左膝明显，关节伸屈时有弹响；触诊髌骨周围压痛（+），股四头肌及股二头肌萎缩，压痛范围广。双膝X 线：双膝关节正侧轴位（髌骨）像示双膝内侧关节间隙、髌股关节间隙狭窄，关节面骨质硬化，髌股缘、关节缘、髁间棘骨质增生，见骨赘影。双关节囊未见明显肿胀。双下肢动静脉彩超：右股动脉后壁可见厚约0.18 cm 低回声斑块，左侧腘动脉前壁可见厚约0.16 cm低回声斑块，斑块处血流充盈缺损。左髂静脉及左大隐静脉可见持续返流信号，提示瓣膜功能不全。诊断：膝骨关节炎；下肢供血不全。处置：四位一体局部与整体结合多因调治推拿手法。首先治以理筋动髌松膝八步手法：第一步，。股四头肌。先在大腿前侧股四头肌（重点是前侧股直肌和外侧股外侧肌）使用法2 min。第二步，捏。捏股四头肌。继以四指捏拿法1 min，点按血海、梁丘、风市、膝阳关穴。第三步，揉：揉髌周。按揉膑周阳性反应点，点按阳陵泉、犊鼻穴等2 min。第四步，搓。搓膝周。两手小鱼际分别按于髌骨上下缘，做快速搓动，令膝部透热为度。左右同作。第五步，推。推髌骨。用两拇、示指带动髌骨做各个方向的活动。后双手合揉膝周，发热为度。第六步，抖。抖髌骨。两手分别拿住髌骨上下端，提抖1 min。左右同作。第七步，拨。拨腘绳肌。俯卧位，拨揉大腿后侧腘绳肌，点按浮郄、委阳穴3 min。第八步，松。松膝关节。仰卧位活动膝关节，先一手扶膝一手握踝轻缓屈伸活动膝关节5 次，而后一侧肘部托腘窝作为支点，另一手握足踝，令膝关节先过屈加压扩大膝关节间隙后再伸展5 次。隔日1 次治疗。1 周后膝痛明显缓解，但下蹲、站起、行走功能仍无明显改善，加予三步调髋手法，髋膝联动；三步调脊调腹法，调脊调腹，稳定核心。调髋：第一步，拨揉腰大肌。髂前上棘与脐连线中点处为腰大肌反应点。患者仰卧位，髋膝微屈。施术者四指伸直，朝腹后壁脊柱方向缓缓压向腰大肌反应点，持续2 min。第二步，拨揉阔筋膜张肌。掌指相叠，在髋外侧自前向后拨揉阔筋膜张肌，持续2 min。重点拨揉居穴向上至髂嵴下。第三步，拨揉臀肌。俯卧位，用另一手鱼际加压的按揉法，拇指着于施术部位，鱼际加压，在臀大肌和臀中肌肌腹着力，稳稳按压基础上拨揉2 min。调脊调腹：第一步，腰椎理筋。患者俯卧，拨揉腰背部膀胱经两侧3 min。第二步，旋牵胸腰。患者取健肢在下的侧卧位，健侧伸直，患肢屈膝屈髋。医生站于患者后侧，两肘部着力进行操作，施以胸腰椎旋转拉伸，幅度由小到大。第三步，拨揉腹直肌。在腹直肌外缘，足阳明胃经线路上施以手法。仰卧位，髋膝微屈。按揉腹直肌外缘，柔稳用力按压腹前壁5 s，缓缓还原再按压。重点是梁门、外陵、大巨穴区痛点。操作要点是力点要透达腹前壁深层，方向要稍向下偏向对侧，以便刺激腹直肌深层，力度以出现较强得气感为佳。动作要柔稳深沉，缓和舒适，不能冲击。隔日1 次治疗。由于患者下肢循环障碍，嘱以三步锻炼法自我锻炼：第一步，踝泵运动。仰卧位，伸直双腿，足部交替做背伸和跖屈运动，先背伸到踝关节最大活动度处保持3 s，回放松位。跖屈亦然，动作宜缓。上述动作15 次为1 组，每日2 组。期间可配合呼吸运动，吸气时背伸或跖屈，呼气时还原。第二步，主动屈膝。患者仰卧，伸直双腿，两侧交替屈髋屈膝，各做15 次。第三步，主动伸膝。患者下肢放松，坐于床缘，自然屈膝90°，然后两侧交替伸膝动作，20 次为1 组，每日2 组。四位一体局部整体结合，多因调治4 周后，膝痛基本消失，下蹲、站起、行走功能明显改善，但长时间行走及蹲起动作时仍有轻度痛感，“O”型腿无明显变化。3 个月后随访膝痛无复发。

按语：本例为严重膝骨关节炎，推拿手法以四位一体局部与整体结合多因调治，下肢膝部加髋脊腹部同调手法，再加以适当自主拉伸练习，对改善膝关节疼痛及蹲起、站立、行走等功能，增强下肢的力量效果显著。但临床对于老年患者膝关节痛的诊治，尤其是当确诊为膝骨关节炎时，不应只围绕膝骨关节炎进行诊疗，亦应根据病情考虑是否有下肢血管病变的影响。同时，手法操作时注意躲开大血管部位以保证医疗安全。如本例患者，下肢循环障碍，应请血管外科会诊，采取药物治疗。患者左侧腘动脉前壁有厚约0.16 cm低回声斑块，手法操作时，避免较大力度点按或按揉委中穴或拨揉腘窝痛点，防止造成斑块脱落，导致下肢血运障碍而使症状加重。

4 小结

膝关节的各项正常功能主要由相关解剖结构决定，而推拿治疗膝骨关节炎患者出现的膝痛、蹲起功能障碍等主要症状，是通过调节相关肌肉、骨和关节功能实现的。张振宇教授认为，膝骨关节炎引起的疼痛和活动障碍并不只责之于膝关节，膝关节的稳定更多地依赖于周围组织，膝关节病变也会使在完成蹲起等活动时髋、臀、脊、腹等其他相关结构受力不均，而造成功能障碍。故膝骨关节炎的推拿治疗主要以调膝为主舒筋助运，辅以调髋、调脊和调腹整体治疗，配合自主功能锻练强筋束骨。张振宇教授以四位一体整体与局部相结合为指导思想，在膝骨关节炎的治疗中取得了较好的疗效，而为了更好地服务临床，进一步提高疗效，我们将继续对此进行观察研究。