陈宝贵教授治疗下肢慢性丹毒经验采撷

贾晓菲，寇子祥，陈宝贵

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津市武清区中医医院名中医工作室，天津 301700）

丹毒即网状淋巴管炎，常由β溶血性链球菌感染侵犯皮内网状淋巴管所致，慢性丹毒可由急性丹毒治疗不当发展而来，也可因皮肤破损反复细菌感染所致。本病好发于颜面及下肢，中医称发于两腿者为腿游风，发于胫踝者为流火。下肢慢性丹毒症状表现为患肢肿硬，局部可见色素沉着，疼痛不甚，自觉麻木，皮温降低等；急性发作时可见患处红肿热痛，边界清楚，或中央起水疱伴有渗出液，或伴有全身发热。下肢慢性丹毒急性发作时虽然症状往往不如急性丹毒严重，极少发展成危重症候，但长期反复发作可引起慢性淋巴水肿，进一步发展可导致象皮肿，严重影响患者日常生活，因此及时截断病情发展至关重要。陈宝贵教授为中西汇通学派代表医家，临证经验丰富[1]，陈教授自拟外洗方配合中药治疗本病，药简力专，临床取得良好疗效，现整理如下。

1 对病因病机的认识

关于本病的病因病机，前人亦有论述，如《素问·至真要大论》云：“少阳司天，客胜则丹疹外发，及为丹傈疮疡……”，认为其病因在火性外发。《圣济总录·诸丹毒》曰：“热毒之气，暴发于皮肤之间，不得外泄，则蓄热为丹毒”[2]，认为其病因与热毒有关。《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“诸丹总属心火、三焦风邪而成”，认为本病与内火、外风相关。陈教授在此基础上有所发展，认为下肢慢性丹毒的病因病机总体为内有余毒血热，外感湿邪、火毒、风邪，内外合邪，瘀滞肌肤。湿性重浊趋下，故发病部位在下肢；湿与热合而致病熏蒸肌肤，严重者可见水疱、渗液；患者素体血热、内有余毒，与风邪相互搏结故见患处皮肤色红发热成片状；热邪稽留日久，津液不足，不能濡养肌表故见皮肤干燥。湿热、瘀血久恋不解化火伤阴，也会损伤人体津液，两者也是本病反复发作的重要病理因素。此外，陈教授认为阳气不足也是下肢慢性丹毒发生发展的重要原因，如《素问·生气通天论》所云：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰”，其一阳气不足防御能力减弱，一方面在急性丹毒发作时不能完全驱逐邪气，导致火毒之邪残留体内使本病迁延难愈，另一方面不能固护肌表，易反复感受湿热、火毒和风邪发病。其二阳气不足温煦、推动能力减弱，一方面使气血运行不畅瘀滞经络，另一方面没有足够力量蒸腾湿邪化气上升，造成患肢疼痛肿胀、感觉麻木、遗留色素沉着。《伤寒集注之卷十四·真阳论》云：“肾中真阳禀于先天，乃奉化生身之主……外则用之温肌壮表，流通营卫……手足得之而能持行。”根据其发病部位在肌表、在下肢的特点故以补肾阳为主，且肾阳为诸阳之本，肾阳旺则全身诸阳皆旺。

2 审因论治

基于对本病病因病机的认识，陈教授采用外洗方配合中药内服治疗本病，详细论述如下。

2.1 外洗用药特点 外洗方适用于下肢慢性丹毒急性发作期，总以清热解毒、活血通络为治疗大法配合祛风、除湿，使药物直接达于腠理、行于患肢，起到发散外邪、疏通气血、解毒止痛的作用，能有效缩短病程，缓解症状。《外科精义·渍疮肿法》中就提出：“溻渍疮肿之法，宣通行表，发散邪气，使疮内消也。”[3]外洗法其作用部位主要在于患肢，而无内服用药明确的脏腑选择作用[4]，故用药上根据《素问·阴阳应象大论》中表述“气味辛甘发散为阳”，“气薄则发泄，厚则发热”，在应用清热解毒药的基础上选用几味阳性发散力强、流通力强而药力又不至于发热的药物如麻黄、桂枝、当归、乳香、没药等外洗即可。

陈教授常用药物如蒲公英、紫花地丁、金银花、黄连、连翘等以清热解毒、消肿散结，细胞实验证实紫花地丁水提取物较醇提取物具有更大效能[5]。用乳香、没药、当归、桃仁、苏木、透骨草等活血祛瘀、通络止痛，透骨草兼能祛风除湿。乳香、没药善入经络，生用最好，流通力强，两者用量一致。苏木多用于有外伤病史的患者，对于多种细菌均有抑菌效果[6]，而且与抗生素联用具有协同作用[7]，也适宜内服。此外，陈教授言五倍子是必不可少的一味外洗用药，因其不仅能消肿敛疮，而且对多种细菌、病毒均有抑制作用。《神农本草经疏·卷十三》云五倍子：“苦能杀虫，酸平能敛浮热，性燥能主风湿、疮痒脓水”[8]，对于本病尤为适宜。现代研究亦证实五倍子中含有的主要化学成分五倍子单宁酸能使局部蛋白凝固[9]，抑制细菌生长，起到收敛、止痒、抑菌的多种作用[10]。加上引诸药作用于肌表的药物如麻黄、桂枝，且两药能发汗、开通腠理，进一步增加皮肤对药液的吸收，还能使邪有出路。外洗方具体用法为：将1剂中药加热煮沸后倒入干净桶内，高度以能刚好超过患肢为宜，先将患肢放在桶上方熏蒸，可将桶和患肢用布围起以延长熏蒸时间，以皮肤感觉温热舒适即可。待温度降低后，将患肢泡入桶内20～30 min，每日早晚各1次，药液可重复使用1次。

2.2 内服用药特点 针对下肢慢性丹毒急性发作期和慢性缓解期用药特色各有不同，现分述如下。

2.2.1 急性发作期 中药内服总以清热凉血解毒、活血通络为治疗大法配合补肾助阳、养阴、祛风、利湿，诸药相合，辨证论治，灵活调整各组药剂量，或以补肾助阳为主，或以养阴、祛风、利湿为先，年纪较大患者更应重视补肾助阳法。《素问·阴阳应象大论》云：“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火”，用药上不用气味辛热纯阳者如乌头、附子等耗伤精气，选用辛甘温和的药物如黄芪、当归、鹿角片、淫羊藿等益气养血、补肾助阳，使气血、阳气渐旺。

陈教授常用仙方活命饮加减。取蒲公英、紫花地丁、土茯苓等清热解毒散结，此类药物用量最大，多达20～30 g，实验亦证实蒲公英具有良好的抗炎作用[11-12]。用丹参、当归、牡丹皮、地龙、赤芍等祛瘀凉血、活血止痛，有外伤病史者再加刘寄奴或苏木疗伤止痛。阳气不足者多用鹿角片、杜仲、淫羊藿等补肾助阳，且能防止诸药过于寒凉的弊端，推动诸药更好发挥作用，鹿角片兼能行血消肿，最为常用。阴液耗伤轻者多加山药、天花粉等，重者加生地黄、玄参、知母等以生津增液。风胜者用防风、荆芥、羌活等祛风。湿重有水疱、渗液者加黄柏、茯苓、薏苡仁、车前子等健脾利湿，使湿邪从小便而出，薏苡仁用量可达30～50 g。有脓液者加蜈蚣、蛇蜕等以拔脓解毒。有全身发热者加生石膏以退气分热。诸药再配合能引药物直达病位的地肤子则阳气足、气血活、风亦平，湿热除。地肤子相较麻黄、桂枝更适宜作为佐使药，地肤子性味甘苦寒兼能清湿热，且较麻黄、桂枝药性更为平和，体虚患者也适宜服用。

2.2.2 慢性缓解期 对于慢性缓解期的下肢肿硬问题，陈教授采用活血消肿托毒的治疗方法[13]，方用活络效灵丹加减。常用药物如乳香、没药、当归、丹参等以活血消肿，乳香、没药应炮制后服用以减少对胃的刺激性作用；皂角刺、僵蚕、浙贝母、炮甲粉等散结消肿托毒；湿重者加薏苡仁、茯苓等淡渗利湿。此时局部无明显寒热倾向，治疗上依从整体辨证。

3 生活调护

在用药的基础上，患者的生活方式也应改变。《素问·生气通天论》云：“膏粱之变，足生大丁”，故嘱患者日常饮食应以清淡为主，忌食辛辣刺激性食物以防止湿热内生；平时注意卫生，如有足癣、皮肤擦伤等皮肤黏膜损伤要积极治疗；晚上不适宜运动，也不宜熬夜，防止进一步耗伤阳气，肾阳消耗过度，肾阴亦会亏虚，可早晨在阳光下适当锻炼以振奋阳气，起到增强抗病能力的作用。对于湿盛的病人，陈教授嘱平时可用赤小豆、薏苡仁煮水服用，或者用苍术、白术各10 g泡茶饮用，连续服用一段时间能起到祛湿作用，防止再次复发。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，70岁。2021年4月20日就诊。左下肢红肿胀痛1周。刻下症见：左下肢胫前约1/3面积皮色红，边界清楚，局部温度升高，有继续扩大趋势，左小腿疼痛肿胀，较健侧明显变粗，步行活动受限，皮肤干燥，无水疱、渗液，无全身发热，二便正常，舌暗红，苔薄黄，脉滑数。既往足癣病史，2年前曾患丹毒，此次症状较前严重。诊断为慢性丹毒急性发作，辨证为热毒瘀血阻遏经络、阳气不足，治以清热活血解毒、佐以补肾助阳。外洗方：蒲公英 30 g，麻黄 10 g，紫花地丁 20 g，川黄连 10 g，乳香10 g，没药 10 g，透骨草 30 g，五倍子 10 g，14 剂，水煎外洗，每日1剂，早晚各1次。内服方：蒲公英30g，鹿角片 15 g（先煎），紫花地丁 30 g，地肤子 15 g，防风 10 g，牡丹皮 10 g，玄参 10 g，甘草 10 g，14 剂，水煎服，每日1剂，早中晚分服。5月25日2诊：患者诉胀痛减轻，查看小腿皮色略转淡，皮温较前降低，二便正常，舌脉同前。原方续服14剂。

按语：患者为慢性丹毒急性发作期，若治疗不恰当会使发作时间缩短，缠绵难愈。患者局部红肿热痛症状明显，故清热解毒药物用量最大，方中蒲公英、紫花地丁清热解毒散结为君药；老年女性，脏腑功能减退，机体抵御外邪能力较差，易因足癣造成反复发作，故应注重补肾助阳法以增强机体抵抗力，推动气血运行，方中鹿角片补肾阳而不燥，与牡丹皮共用有行血消肿之功，能助君药加强散结之力，两者共为臣药；防风祛风散邪，玄参防止热邪耗伤阴液，两者为佐药；无水疱、渗液说明湿邪不重，主要以热邪为主，故用药时只使用兼具祛湿作用的药物即可，阳气足湿邪自然也会消除，地肤子清热利湿祛风，引诸药达于皮肤，甘草调和诸药，共兼佐使之用。舌暗为瘀血之象，苔黄、脉滑数为有热象。组方精练，针对作用强，故2诊时症状好转，原方续服。诸药相合，辨证准确，后随访患者步行正常，诸症痊愈。

4.2 病案2 患者女性，47岁。2019年11月19日就诊。2017年底曾患右下肢丹毒，双下肢静脉曲张病史，后下肢丹毒反复发作，现右腿较左腿肿胀，无局部发热、疼痛，乳腺癌术后化疗2个月，失眠，舌暗脉细。证属气虚血瘀，余毒内扰。治宜益气活血，清热解毒。处方用活络效灵丹加减，药用：黄芪30 g，蒲公英 30 g，制没药 10 g，制乳香 10 g，当归10 g，五倍子 5 g，甘草 10 g，10 剂，水煎服，药渣洗腿。2019年12月14日2诊：睡眠好转，右腿肿胀较前减轻，舌脉同前，原方30剂续服。

按语：患者乳腺癌术后，耗伤气血，心神失养，故而失眠，余毒未尽，滞留下肢，故丹毒反复发作，患者无局部发热、疼痛等症状，为慢性缓解期。方中重用黄芪益气补虚兼增强抗病能力，蒲公英解毒消肿散结以清余毒，且蒲公英善入肝、胃经，于乳腺癌尤为适宜，两者共为君药；当归养血活血，制乳香、制没药理气化瘀，三者共为臣药；五倍子消肿敛疮杀菌，甘草调和诸药，共为佐使之药。舌暗为有瘀血，脉细为气血不足之象。2诊患者症状好转，原方续服。后随访患者未再发作丹毒，病情稳定。

5 结语

西医治疗本病多使用抗生素，症状可见好转，但从中医角度来说，只解决了热邪，湿邪、瘀血依然存在，而湿性黏滞、瘀血顽固，过一段时间本病还会反复发作。中医治疗本病具有一定优势，陈宝贵教授对于下肢慢性丹毒的治疗重视补肾助阳法，只有阳气充足才能使湿邪、瘀血不至于循行周身而为病，不感受外邪而致病。尽管局部红肿热痛症状明显，只要辨证准确，在应用诸药清热凉血解毒的基础上仍可使用补肾助阳法。外洗用药一人一方，针对性强，有效使病程缩短，也避免了外用膏剂沾在衣服上等使用不便。用药同时良好的生活习惯也不能忽视，乐观的心态也有利于疾病的恢复。