基于《黄帝内经》“五脏痹”探析糖尿病自主神经病变*

王斌 ，庞湃 ，赵旭东 ，杨千晶

（1.天津中医药大学第一附属医院内分泌科，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

“痹”作为中医的重要概念，既可指疾病，也可指病机和症状，涉及内容广泛。古今文献中系统阐释“痹”者首推《黄帝内经》，《素问·痹论》作为专篇提出了“五体痹”“五脏痹”之分类，对后世影响深远，涵盖范围包括自身免疫相关结缔组织病、神经肌肉疾病、感染与代谢相关疾病等多种疾病[1]。典型的糖尿病神经病变包括远端对称性多发性神经病变（DSPN）和自主神经病变（DAN）[2]，其中 DSPN 中医称为“消渴病痹症”[3]，以气血经络痹阻所致的肢体麻木、疼痛、怕凉、乏力为主，类似于“五体痹”。但对于自主神经病变所致的以心悸、怔忡、呕恶、腹胀、便秘、泄泻、癃闭等脏腑功能失调为主者，中医专篇从“痹”论述较少。笔者试从《黄帝内经》“五脏痹”角度探析糖尿病自主神经病变这一类疾病的中医认识。

1 DAN和“五脏痹”

DAN是糖尿病慢性并发症之一，因病变累及内脏自主神经和交感神经节细胞，常涉及心血管、胃肠、泌尿生殖系统，以及体温、汗腺等调节部位，起病隐匿，病情变化多样。本病中医病机多从正虚邪实来认识。正虚多指脏腑气血阴阳的亏虚，邪实包括气滞、血瘀、痰浊、湿热等[4]。病位不仅包括在内之五脏六腑，还包括其络脉联系的玄府官窍。

“五脏痹”是按人体的五脏组织部位加以命名的一组痹证分类。按照中医学“五体合五脏”观点，“五体痹”进一步发展可深入五脏，而形成肺痹、脾痹、心痹、肝痹、肾痹，其统称为“五脏痹”。“五脏痹”不仅影响其本脏功能，也可影响到其所主之形体组织。

2 DAN与“五脏痹”中医病因病机相关性

从“五脏痹”来探析糖尿病自主神经病变，两者除了在心、脾、肾等病位上相似，病因病机也有诸多联系。

“五脏痹”的形成可以归结为内外两条途径：其一是外邪侵袭，造成气血逆乱、闭阻不通形成“五体痹”后，延久不愈，复感外邪，邪气内传相合脏腑形成五脏痹；其二为正气内虚、化源不足，使营气不能和调五脏，卫气不能正常运行于皮肤分肉之间，气血涩滞，复感风寒湿邪，形成“五脏痹”。

糖尿病自主神经病变继发于“消渴”病，虽缺少外邪侵袭的致病特点，但不管是“五脏皆柔弱”之消瘅，还是“肥美之所发”的脾瘅，最后都导致脏腑虚衰、脉络损伤。如仝小林教授认为，络脉瘀滞是DAN主要病理基础和核心病机，气虚则贯穿于疾病的始终[5]。方朝晖教授也指出，痰、瘀、热相互搏结，损伤络脉，使脏腑功能失调，加之脾虚则气血生化无源，出现病症复杂多样[6]。

所以，两者病机都存在“虚、邪、瘀”的特点。其中正气不足、脏腑亏虚（虚）是共同的内在条件，经络气血痹阻不通（瘀）是两者基本病变；而在感邪方面，“五脏痹”侧重风寒湿等外邪因素，DAN多见“痰、热、湿、浊”等内邪致病；从发病和传变上，“五脏痹”常由外至内（肌表-经络-脏腑），而DAN多由内及外（脏腑-气血-经络）。

3 DAN与“五脏痹”症候相关性

DAN虽然在西医将其按照病变系统进行分类，如心脏、消化、泌尿生殖内脏系统和调节体温、泌汗功能交感神经系统等，但与“五脏痹”症候相关性绝不仅限制于心痹对应心脏系统自主神经病变，脾痹肝痹对应消化系统神经病变等。基于中医脏腑理论的功能性特点，很有可能各系统自主神经病变对应多脏痹的表现，可为从中医病机认识和治疗角度扩展思路。

3.1 糖尿病心脏自主神经病变 因糖尿病引起支配心脏血管自主神经系统（交感神经与副交感神经）病变，导致心率异常、血管舒缩功能紊乱，称为糖尿病心血管自主神经病变（DCAN）。临床主要表现为静息性心动过速，体力下降，运动耐力下降，直立性虚脱（体位性低血压）和无症状心肌梗死。中医将其归属为消渴继发“心悸”“胸痹”“眩晕”等。

根据该病临床特点，除心痹本病之“脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”（《素问·痹论》）表现反映了心梗血管痹阻的病理特征外，“脉之至也，喘而坚”（《素问·五脏生成》）中尤指脉躁数（王冰注：“脉至如卒喘状也”[7]）也生动描述了静息下心动过速的表现。而诸如无症状心肌梗死、体位性低血压、体力下降、运动耐力下降亦属中医的“厥证、虚劳”范畴，可见于心痹之“厥气上则恐”（《素问·痹论》）、肺痹之“有积气在胸中，喘而虚”（《素问·五藏生成》）和肾痹之“举体乏力，面无颜色”（《圣济总录·诸痹门》）等描述。

3.2 糖尿病胃肠自主神经病变 糖尿病胃肠自主神经病变可涉及消化系统中的任何器官，如食管蠕动功能受损导致胃酸反流表现为烧心、胸骨后的不适感、嗳气等症状，严重者可出现吞咽困难；胃排空延迟、动力下降、节律紊乱可导致腹胀痛、早饱、恶心、呕吐等症状；肠功能紊乱以便秘和腹泻为主要症状，两者常交替发生。中医学将其归属为消渴继发“痞满”“呕吐”“反胃”“泄泻”等。

根据该病临床特点，脾痹之“四肢懈惰，发咳呕汁，上为大塞”（《素问·痹论》），以及“肌肉消瘦，心腹胀满，水谷不化，食即欲呕，饮食无味，四肢怠惰，或时自利”（《圣济总录·诸痹门》）等描述非常类似胃肠自主神经病变的表现；同时，肝痹之“有积气在心下支胠”（《素问·五脏生成》）和“抢心腹痛”（《圣济总录·诸痹门》）也有相关症候的描述；此外，《素问·痹论篇》中论述的肠痹，可见“数饮而出不得，中气喘争，时发飱泻”等症状，与现代医学肠梗阻相似，可由糖尿病自主神经病变引起。

3.3 糖尿病泌尿生殖系统自主神经病变 糖尿病泌尿生殖系统自主神经病变主要见于糖尿病神经源性膀胱和糖尿病性勃起功能障碍。糖尿病神经源性膀胱因自主神经功能障碍导致排尿反射异常及膀胱功能障碍，临床表现主要为尿频、尿急、小便淋沥不尽、尿失禁，甚或出现尿潴留等排尿功能障碍症状，多可引起泌尿系感染，严重者可导致或加重肾功能不全。该疾病属中医“癃闭”“遗尿”“淋证”范畴，病位在膀胱，与脾肾关系密切。糖尿病性勃起功能障碍是糖尿病男性患者较常见的并发症之一，中医将这种痿而不举、举而不坚或坚而不久的现象称之为“阳痿”“筋萎”“阴器不用”“阴痿”等。

根据该病临床表现，《素问·痹论》中“淫气遗溺，痹聚在肾”和《素问·五脏生成》中“有积气在小腹与阴，名曰肾痹，得之沐浴清水而卧”的论述与病因病位相似。同时，《素问·痹论》中还提到胞痹，描述其症状为“少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便”，《古今录验方论》提到“消渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此时肾消病也”；《医贯》论述消渴病时也提到“或小便频数，或白浊阴痿”类似泌尿生殖系统自主神经病变的表现。

3.4 糖尿病其他自主神经病变 其他自主神经病变包括糖尿病泌汗功能异常、以及膈神经病变等。糖尿病泌汗异常是发生DAN时，汗腺功能失常而出现的汗液排泄异常。其多表现为下肢皮肤干、凉、出汗减少甚至无汗，而上半身尤其是面部及胸部大量汗出，原因可能与支配汗腺的催汗纤维传出途径障碍有关[8]。

五脏痹中直接描述皮肤泌汗异常的表现文字较少，《素问·玉机真藏论》中仅见因感受风邪所致肺痹“皮肤闭而热”，其他还有“皮肤痹”“足清”等下肢冷痛症状的描述。糖尿病患者合并膈神经病变时存在呼吸肌力下降和呼吸肌耐力下降情况，而且在合并有微血管并发症的患者中尤为明显，严重时可致膈肌瘫痪、并出现呼吸困难，可参考肺痹中“有积气在胸中，喘而虚”等描述[9]。

4 DAN与“五脏痹”治疗的相关性

《黄帝内经》中针对痹证的治疗与其病因病机的认识密不可分，其中除了提出“风寒湿三气杂至，合而为痹”的外因作用外，《素问·痹论》中还强调“阴气者，静则神藏，躁则消亡，饮食自倍，肠胃乃伤”所致脏腑功能失调的内因作用，并进一步补充了荣卫之气调和，可荣养脏腑、护卫机体，即使感受外邪，也可以“不与风寒湿气合，故不为痹”。其治疗原则在《素问·痹论》中提出“五脏有俞，六腑有合，循脉之分，各有所发，各随其过，则病瘳也”。具体治法后代医家据此提出了调理脏腑功能、通经活络、导药驱邪3个方面[10]，这对糖尿病自主神经病变的治疗亦有重要指导意义。

4.1 调理脏腑功能 DAN主要病位在内脏，所以调理脏腑功能是治疗的核心。脏腑功能失调不仅表现为功能低下，还包括其所致升降失常、寒热失常、开阖失常等。

糖尿病心脏自主神经病变病位主要在心，症候特点也可见心痹、肺痹、肾痹表现，常见证型有心阴血虚、心阳不振、心脾两虚、中气下陷等本脏虚弱证，临床可采用炙甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、归脾汤、补中益气汤治疗[5]。还可见到心肾不交所致阴虚之火上扰心神而发心悸难安，甚至可以出现心失所养、神无所附，致心神脱散、发为厥脱等重症，临证遣方时除补心气、养心血外，还需交通心肾、回阳固脱[11]。

糖尿病胃肠自主神经病变病位主要在脾胃，同时可见脾痹、肝痹、肠痹表现。脏腑之气虚衰和与之相关的升降失常并见，虚证多见脾胃虚弱、胃阴不足、中焦虚寒、脾肾阳虚、肠燥津枯，升降失常则多见肝胃不和、寒热错杂；虚证常选用香砂六君子汤、麦门冬汤、黄芪建中汤、四神丸、济川煎等加减治疗[12]，升降失常选用柴胡疏肝散、半夏泻心汤恢复其升降功能。

糖尿病泌尿生殖系统自主神经病变中，补脏腑之虚更是其治疗要点，常从脾肾论治。因消渴日久、导致脾肾亏虚、三焦气化功能失常所致神经源性膀胱症状，常见中气下陷和肾阴阳亏虚，采用补中益气汤、水陆二仙丹、滋肾通关丸加减治疗；糖尿病勃起功能障碍多责之肾、肝、脾三脏，肾精亏耗、肝失疏泄、脾胃亏虚、化源不足，导致宗筋失养而阳痿不举，临证可采用肾气丸、右归丸合五子衍宗丸加减治疗[5]。

糖尿病泌汗异常多由营卫失和、腠理开阖失司所致，总以虚为主，或为肺脾气虚，或为阴虚、阳虚，甚至阴阳两虚。气虚卫弱证、表虚不固证选用玉屏风散；营卫不和证，多选用桂枝汤加减；营阴不足、阴虚火旺证，方选当归六黄汤加减[5，8，13]。

4.2 通经活络 DAN与“消渴病痹症”密不可分，各种原因所致的脏腑络脉痹阻贯穿整个病程，以通为用、活络宣痹也常伴随治疗的始终。

糖尿病心脏自主神经病变在进展中，逐渐耗损机体的气血津液，导致机体经脉失养，血脉涩滞，日久瘀血痹阻于心，与叶天士之“久病入络”相合。用桃红四物汤或血府逐瘀汤加减治疗，或在辨证的基础上，加用丹参、川芎、地龙、水蛭、生蒲黄、鬼箭羽等药物活血通络、化瘀止痛[14]。

糖尿病胃肠自主神经病变可兼见气滞血瘀、阴虚血瘀，导致脾胃络脉受阻，气血运行不畅，最终发为胃轻瘫。常在调理脏腑同时，加入川芎、郁金、红花、土鳖虫、地龙等通经活络之品[15]。

糖尿病神经源性膀胱辨治中，脏腑功能失调所致络气虚损是其发病根本，络脉瘀滞不通是其致病关键因素[16]。在糖尿病性勃起功能障碍辨治中，也强调消渴日久，久病必瘀，久病入络，加之气血不足导致络脉空虚，痰湿、水饮、瘀血等邪实阻滞，导致络脉瘀阻，治疗在调补脏腑的同时，采用川芎、三七、当归、土鳖虫、川牛膝、蜈蚣、鬼箭羽等药物通经活络，增加药物效果[17]。

糖尿病泌汗异常由瘀血脉络阻滞，气血运行不畅，津液敷布失衡而致，在治疗中应重视化瘀通络法的运用，可选用血府逐瘀汤化裁，或配合使用水蛭、地龙、丹参、鬼箭羽等活血化瘀之品[18-19]。

4.3 导药驱邪 五脏痹常由风寒湿外邪入内，或复感，或伏于体内、适时发病，病变多由外及内或遇感而发，所以其邪性质多为外感六淫邪气，治疗以透邪、透邪为主[20]；而糖尿病自主神经病变多为内生邪气，常见郁、热、瘀、痰、湿、浊等，在治疗上，主张兼顾扶正祛邪。

糖尿病心脏自主神经病变中，内生之邪除了瘀血所致脉络不通外，常见主要以寒凝、痰热、水饮等，临证常用通脉四逆汤、小陷胸汤、苓桂术甘汤等加减治疗。

糖尿病胃肠自主神经病变中，常见脾胃功能衰弱，日渐因虚致实，郁热、痰湿、血瘀等病理表现接踵而至，影响气机功能，常用大柴胡汤、旋覆代赭汤、黄连温胆汤、失笑散等祛邪扶正。

糖尿病泌尿生殖神经病变在脏腑亏虚的同时，同样伴随气滞、痰湿、湿热、瘀血等病理因素，治法上也采用行气开郁、清利湿热、活血化瘀治法，临证常采用加味逍遥散、猪苓汤、八正散、桃核承气汤等加减治疗。

糖尿病泌汗异常之实证多见肺胃热盛、或湿热蕴蒸，多采用白虎加参汤、三仁汤等加减治疗。

5 总结

从《黄帝内经》“五脏痹”的提出到后世历代医家对该类病证的不断完善和发展，以及西医的微观化研究，都是对传统“痹”证理论的深化和挖掘。糖尿病自主神经病变虽然是继发于糖尿病的慢性疾病，与传统意义认识的风寒湿合邪外感致痹病因上有所差别，但在基本病机上，还存在脏腑亏虚、荣卫不和等内在的共同点，并且气血不足、经络空虚复感外邪致病的特点在糖尿病自主神经病变中也广泛存在。临床中所见脏腑经络痹阻的共同特征以及病位相似使糖尿病自主神经病变同“五脏痹”更能紧密的联系在一起，并从脏腑、经络、感邪的角度进行论治也具有广泛的指导价值。

综上所述，从《黄帝内经》“五脏痹”的视角对现代糖尿病自主神经病变进行认识和思考是将中医经典理论应用于临床实践的有益尝试，也希望为该类疾病的研究扩展思路。