郑则敏教授治疗动脉硬化闭塞症临证经验

余沁瑶 陈 涛 王世军

福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004

动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans, ASO)是当今中老年人常见的周围动脉疾病，其日益增长的致残率，引起广泛关注。下肢动脉硬化闭塞症是指由于各种原因引起的体内动脉粥样硬化斑块形成,从而引起动脉狭窄甚至闭塞,导致病变肢体远端供血不足,出现缺血及坏死症状[1]。该病以累及大中动脉为主，呈多节段分布[2]，多发于老年人，大部分起病隐匿，发展迅速，有时仅仅表现为下肢轻度的麻木，此时可以通过踝肱指数(ankle-brachial index，ABI)指数降低检测到动脉功能的异常。其主要的临床表现为肢体麻木、静息痛、间歇性跛行等，体征主要有肢端皮温降低、皮肤变薄、毛发脱落等营养障碍性改变，下肢动脉搏动减弱甚至消失、肢体溃疡及坏疽等，如果治疗不及时甚至面临截肢和死亡的风险。目前西医对于大多数间歇性跛行患者首先考虑药物治疗，包括抗血小板、抗凝、降脂、扩冠治疗，可以得到一定的临床效果，但是当间歇性跛行影响生活质量，运动或药物治疗效果不佳时，则采用血运重建的腔内治疗及手术治疗等方式改善血运情况。由于患病人群普遍为中老年人，基础疾病多，病情复杂，难以耐受该类手术，而目前单纯药物治疗多适于轻症病人，以抗血小板、扩张血管、改善侧支循环为主[3]，故一些被疾病所困的患者便求助于中医。多年来，郑则敏教授灵活运用中医药治疗该病，辨证论治，标本兼顾，明显提高了该病的疗效，显著降低了截肢率，提高了患者的生活质量。

郑则敏教授是福建省名老中医，出生于中医世家，长期从事于中医外科的临床工作，理论功底深厚，学术造诣精深，临证经验丰富，尤为长于运用中西医结合法医治动脉硬化闭塞症。其在总结前人经验的基础上，辨证论治，努力创新，创立了自己的临床经验方。笔者有幸跟随郑则敏教授临证学习，现将其运用自拟方丹参芍八味汤治疗动脉硬化闭塞症的组方思路及方义进行探析如下。

1 下肢动脉硬化闭塞症的中医理论认识

根据动脉硬化闭塞症的临床症状并查阅相关中医典籍等综合分析，该病属于中医“脱疽”“脱痈”范畴。在中医学中关于该病的记载颇为丰富，古代文献中对其多有论述。最早记载于《黄帝内经·灵枢》，其云: “发于足指，名曰脱痈。其状赤黑者死，不治，不赤黑者不死，治之不衰，急斩之，否则死矣。”脱痈即为ASO的早期记载，自晋代皇甫谧始名之为脱疽，可见自古以来该病严重影响患者生活质量，甚至存在截肢和死亡的风险。而目前下肢ASO的发病机制尚未完全阐明，发病的相关危险因素有高龄、吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、慢性肾功能不全、炎症等，其中动脉粥样硬化是ASO发病最主要的原因[4]。

2 郑则敏对动脉硬化闭塞症的内治经验

中国古代医家大多认为脱疽是由于脾气不健，肾阳不足，外受寒冻，寒湿之邪外袭而发病。而郑则敏教授在长期临床中发现，该病并非纯以瘀证、实证为主，认为本病发病与“虚、邪、瘀”三者密切相关，虚实夹杂多见，外科疾病中外邪致病，多以“热毒”为主，通过化火化毒、灼伤阴液的病理过程，发为疾病。ASO以周围血管病为基础亦是如此。郑则敏教授居福建，该地处中国版图东南方，为亚热带季风气候，常年湿热，《素问·阴阳应象大论》明确指出“东方风盛则伤筋”，南方热盛则伤气，南为阳，属热，湿热之邪偏重，外加此地居民喜食煎炸辛热及香燥甜腻之品，《疡科心得集》言：“脱疽者……此由膏粱厚味，醇酒炙煿积毒所致。”饮食不节，首伤脾胃，脾胃机能失调，一则本病患者大多年迈，正气不足，脾肾亏虚，易受外邪，脾虚失运，水湿内生，湿邪黏滞，易致经络脉道痹阻，气血凝结；二则气血生化失司，内不能充养脏腑，外不能濡养四肢，肢体出现皮肉枯槁；淤阻经络，日久化热，而现阴血亏虚，火毒、湿热之邪内生，故患者脉络不通多为本虚标实之证，以脉络热毒证为标，脾肾亏虚为本，病位在四肢脉络，故郑则敏教授在治疗上多注重运用清热凉血利湿，健脾滋阴固肾的治法，将活血祛瘀贯穿始终，重视全身与局部症状体征相结合，尤以丹参芍八味汤运用最为得心应手。

3 自拟方方义探析

ASO患者大多久病入络，损伤阴液，脾肾亏虚，虽有瘀久化热之症，切不可妄用寒凉之药，损及先后天之本。ASO病因复杂，结合其临床表现多分为：寒凝血瘀证、血脉瘀阻证、气血亏虚证[2]。而郑则敏教授认为其病因与禀赋不足、饮食失宜密切相关，故自拟方丹参芍八味汤由六味地黄汤化裁而成，药物组成为：丹参9 g，赤芍15 g，山茱萸12 g，熟地黄12 g，茯苓10 g，淮山药15 g，牡丹皮9 g，泽泻6 g组成，随证加减。方中以丹参、赤芍为君药，两药共奏凉血化瘀、通络止痛之效，《灵枢·营卫生会》认为：“老者气血衰，气道涩，易于瘀滞。”《素问·调经论》云：“病在脉，调之以血。”《素问·至真要大论》中“疏其血气, 令其条达, 而致和平”等，指明了中医治疗该病的原则和方向，当以活血化瘀为主。臣以山茱萸补益肝肾，熟地黄补血养阴、填精益髓，淮山药脾肾双补。佐以泽泻利水渗湿，消肿化浊，防熟地黄之滋腻；牡丹皮凉血不留瘀，活血不动血，茯苓健脾渗湿，配山药补脾健运。凉血化瘀药与补肾健脾药同用，使湿热邪去，脾肾双补，邪去正安；寓泻于补，补中有泻，相辅相成。郑则敏教授临证时每每根据不同的兼证灵活加减，如夜寐不安者可加用合欢皮、酸枣仁、太子参等；大便不通者可加用大黄、火麻仁等；湿盛者加用薏苡仁、猪苓、萆薢等；纳呆腹胀者加用焦山楂、神曲、麦芽等；痛甚者加用延胡索、乳香、没药等；更有血瘀甚者加入虫类药，如蜈蚣、蕲蛇、全蝎，加强化瘀通络之效。

郑则敏教授认为本病治疗之关键在祛瘀血，通经络，调畅气血，故活血化瘀之法应贯穿整个治疗过程。现代药理研究证实,丹参具有加快微循环血流、促进毛细血管网开放、扩张血管、抑制凝血、激活纤溶、 稳定红细胞膜、提高缺氧耐受力、消炎抗菌等作用[5]；乐娜等[6]研究表明赤芍中的芍药苷能够改善血瘀证患者血液流变学异常、保护血管内皮功能。二者为本方君药，其合用有效地达到活血化瘀、通络止痛的临床疗效。

4 验案举隅

4.1 案一 李某，女，62岁，农民，2020年11月20日初诊。主诉：右下肢间歇性跛行3年，伴足趾破溃1年。3年前出现右下肢间歇性跛行。1年前患者右足踇趾内侧出现破溃、疼痛，溃破创口2 cm×1 cm，少许流脓，肤温降低，足冷潮红，趾甲增厚，毛发脱落，皮肤粗糙，足背动脉未能扪及，腰背酸痛不适，肢体无力，口干渴，大便燥结，舌暗红苔薄，脉细弦。彩色多普勒B超示：右下肢动脉硬化伴斑块形成。西医诊断：右下肢动脉硬化闭塞症。中医诊断：脱疽(热毒伤阴证)。治法：清热解毒，凉血化瘀，滋阴固肾。

方予丹参芍八味汤加味，药用：丹参9 g，赤芍15 g，熟地黄9 g，山茱萸12 g，淮山药15 g，茯苓10 g，泽泻6 g，丹皮9 g，黄芪12 g，金银花10 g，连翘12 g。7剂，每日1剂，每日两次，早晚餐后温服。“蚕食法”清创换药，每天1次。5天后，创面干净。继服该剂14天后好转出院，后门诊随诊，口干便结症状缓解，足部肤温较前升高，拟上方减茯苓、丹皮用量至6 g，创口继续以“蚕食法”清创换药加外敷湿润烧伤膏，每日换药，经治2月后，创口愈合，可扪及右足背动脉微弱搏动，能自行步履。一年后随诊，未见复发。

按：《外科正宗·脱疽论》记载“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因平昔浓味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气竭精伤……其毒积于骨髓者，终为疽毒阴疮”。该病证属脾肾不足、脉络淤热。此患者平日嗜食肥甘厚味，机会性饮酒，致脾胃受损，痰湿内生，湿邪痹阻脉络，且闽地多湿多热，易感湿热之邪，患者脾胃虚弱，运化功能不足，湿热之邪难以排出，湿性下趋，故湿与热合而下注，可见足部潮红，创面破溃流脓；气血生化失司，外不能濡养四肢末，故出现肤温降低，毛发脱落，皮肤粗糙等各种缺血及营养障碍性改变；年过六旬，脾肾渐亏，且职业为农民，劳损过度，气竭精伤，故出现腰背酸痛不适，肢体乏力。丹参、赤芍、牡丹皮凉血通络、化瘀止痛，淮山药、茯苓健脾利湿，山茱萸、熟地黄补益肝肾、填精益髓，再与黄芪、泽泻行气化浊，利水渗湿，金银花、连翘清热解毒。待创面干净，外用湿润烧伤膏以活血生肌，促进创面愈合，内外同治，取得良好疗效。

4.2 案二 林某，男，70岁，2019年11月12日初诊。主诉：左下肢间歇性跛行10余年，左足溃烂1月。10余年前患者时头目眩晕，夜寐梦多，左侧身痹不舒，左下肢间歇性跛行。1月前，因修甲不慎刺破甲床致红肿热痛，左足第2、3趾呈湿性坏疽，彻夜不能入睡，卧床无法步履，后住某市医院治疗，低分子右旋糖酐静注、口服抗生素、维生素B1等治疗未见明显好转。现症见左足2、3趾1～2趾节有黑色湿性分泌物，臭味明显，足微肿，足背动脉消失，股动脉存在，步履跛行，口干，舌红少苔，脉弦细数。西医诊断：左下肢动脉硬化闭塞症。中医诊断：脱疽，热毒伤阴证。治法：清热利湿，通络止痛。方予丹参芍八味汤加味：丹参15 g，生地15 g，麦冬12 g，赤芍10 g，连翘12 g，金银花15 g，玄参12 g，全蝎5 g，川牛膝10 g，甘草3 g。连续服用14剂为1个疗程，每日1剂，每日两次，早晚餐后温服。外治：予其局麻下清创换药，每日1次，15天后创面转为干性坏疽。继服上方20天后出院，后随诊时足趾干枯色黑，无明显臭味，疼痛感较前好转，夜寐尚可，拟上方加牡丹皮12 g，山茱萸15 g，熟地黄15 g继续治疗。经治半年后，坏趾干枯脱落，可自行步履。

按：该病西医诊为“动脉硬化闭塞症”，患者既往有“高血压病”病史20余年，平素肝阳上扰，肝郁气滞；湿热内蕴脉络受阻，外因修甲导致肌肤破损，邪毒入侵，又因气血不畅，日久难愈，致使肉腐着骨，年老病久伤阴，症见舌红少苔，口干，脉弦为肝脉所致，参合脉症，治宜益阴通络，清热利湿少佐解毒。丹参、赤芍凉血通络、化瘀止痛，麦冬、玄参、生地滋阴生津，全蝎活血通络，川牛膝引血下行，金银花、连翘清热解毒之功，甘草调和诸药。待创面转为干性坏疽，予碘伏纱布湿敷，同健趾间隔，保持创面干净，内外同调，取得良好疗效。

4.3 案三 王某，男，56岁，农民，2019年2月10日就诊。主诉：反复双下肢破溃疼痛3年。患者于3年前因外伤致左足第3趾破溃疼痛。2年前右足踇趾怕冷，疼痛溃破后创口不愈，经当地医院予以截肢手术；后出现左足第2趾趾端溃烂，疼痛难忍，趾甲增厚，毛发脱落，皮肤粗糙，牵引左下肢麻痛，间歇性跛行，左足背动脉未能扪及，伴头晕、纳减、夜寐欠佳。舌淡苔薄根黄，脉缓而无力。西医诊断：双下肢动脉硬化闭塞症。中医诊断：脱疽，热毒伤阴证。治法：气血双补，活血化瘀，和营止痛。方予丹参芍八味汤加减，药用：丹参6 g，赤芍9 g，熟地黄12 g，茯苓9 g，白术9 g，山茱萸10 g，党参15 g，黄芪12 g，当归4 g，桃仁9 g，红花9 g，川牛膝9 g。连续服用14剂，每日1剂，每日两次，早晚餐后温服。外治：予局麻下清创换药，外敷乳酸依沙吖啶湿纱，每日1次，待创面干净后，予湿润烧伤膏外敷。内服诸药1月余，患者左足第2趾趾端创口愈合，疼痛好转。后门诊随诊，肤温较前升高，疼痛较前明显减轻，麻木感仍存，纳可，拟上方减桃仁、红花，加蜈蚣5 g，全蝎3 g，继服2月余，左下肢麻痛减轻。半年后随诊，未见复发，病情稳定，能够日常工作生活。

按：《内经》云：“正气存内，邪不可干。”机体抵御外邪的能力是基础，外邪只有通过机体的抗病能力才能得到反映。本病内因营卫失调、经络阻塞、气血不畅，外因外伤致病。方中党参、黄芪、白术、茯苓益气健脾，当归、熟地黄补血和营，桃仁、红花、丹参、赤芍活血通经祛瘀，川牛膝引药下行，治疗上双补气血，活血祛瘀。创面初期以乳酸依沙吖啶湿敷以抑菌抗炎，待创面干净，予湿润烧伤膏活血生肌对症处理。

5 小结

对于动脉硬化闭塞症，郑则敏教授认为其病因在于“瘀”，治法贵乎“通”，通可去滞，有滞能消，有瘀能化，有结能散，有阻能通。郑则敏教授认为本病治疗之关键在祛瘀血、通经络、调畅气血，故活血化瘀之法应贯穿整个治疗过程。郑则敏教授博采众长，化古方为今用，尊古而不泥古，灵活运用其经验方，注重调气血、秘阴阳，治疗上以清热凉血化瘀、健脾滋阴固肾为主，活血化瘀贯穿始终，标本兼治，以达邪去正安。郑则敏教授不仅将其自拟方丹参芍八味汤灵活用于大量的动脉硬化闭塞症临床案例中，还用于治疗一些疑难杂症，如瓜藤缠(结节性红斑)、蟠蛇疬(皮肤结核)、血痹(红斑肢痛症)、附骨疽(骨髓炎)、猫眼疮(多形性红斑)、浸淫疮(湿疹)、白庀(银屑病)、痒风(瘙痒症)等各种外科疾病。郑则敏教授在多年临床实践中，重视中医辨证论治的整体观、科学的临证思维与临床疗效，中西医并重，不断地总结与思考，其丰富的学术观点与用药特点仍有待发扬与继承。