马鸿杰教授辨治肾性水肿临证经验

张雪园 马鸿杰*

1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381

肾性水肿是肾病科最常见的病症之一，水液局于皮下，可见眼睑或颜面等组织疏松部位水肿，病情进展时延及下肢、足背，严重者形成腹水、胸水，甚至全身水肿。肾性水肿是肾脏病的重要体征，常见于慢性肾小球肾炎、肾病综合征或慢性肾衰竭等疾病中，也是一种重要的病理过程，西医认为其发病机制是水钠潴溜、低蛋白血症或血管通透性增加，治疗以判断血容量、扩容及利尿等为主[1]，有一定的疗效，但临床上常常出现水肿反复的情况。而中医在此方面优势明显，在西医基础治疗之上，灵活使用中药，辨证论治，全身调节，能有效消退水肿，控制水肿反复，减缓疾病进展。

马鸿杰教授是第四批全国名老中医药专家学术经验继承人，师从国家级名中医曹式丽教授，熟诣经典、融汇古今，对肾小球肾炎、慢性肾衰竭、肾病综合征等多种肾脏疾病的治疗体会颇深。临证中更是思路周全，认证立法，屡起沉疴。笔者有幸跟师学习两年，现将马鸿杰教授对肾性水肿的诊治经验介绍如下。

1 病因病机

中医认为肾性水肿属祖国医学“水胀”“水肿”“水气病”等范畴，多由外邪侵扰，内伤七情，饮食劳倦，先后天脾肾之气亏损而引发，概而言之不外内外二因。病机上主要归于肺通调水道、脾运化水湿、肾主水功能障碍，水液代谢失常而蓄积体内。《景岳全书·水肿论治》有言：“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病……故其本在肾……故其标在肺……故其制在脾。”《素问·水热穴论》篇曰：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风……客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。”明确描述了肾虚外感风邪，遂发水肿的病机。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《诸病源候论》曰：“……三焦不泻，经脉闭塞，故水气溢于皮肤而令肿也。”指出水肿也与三焦腑功能紧密相关。肝主疏泄气机，气机不畅津液难以布散，“血不利则为水”，可见水肿亦有因肝气不疏、瘀血阻络而发者。张大宁[2]认为，病因分内外，外因责之于外邪、饮食失节、体虚劳倦，内因是肺脾肾三脏调节水液不利。其病位主要在肺、脾、肾，肾虚血瘀、水湿内蕴是基本病机。彭培初[3]在病因病机上同样重视风、湿、气、瘀的致病作用以及肺脾肾三焦的调节水液的能力。

马鸿杰教授认为，肺、脾、肾三脏运化水液失常，肝气不疏，三焦不泻，外感风邪而发本病，久则痰瘀互结，使水肿反复发作，消长缠绵。本病病机为本虚标实，本虚以脾肾两虚为主，标实以风邪、水饮、湿浊、瘀血为要，它们可兼夹致病，病机更为复杂，这也是临床治疗困难的原因之一。

2 辨治经验

2.1 首辨病期，次辨脏与证 水肿的发展往往是动态的变化过程，邪正虚实的转换、病变脏腑的迁移以及病因的多样化，使得病变过程中呈现繁杂症状。因此马鸿杰教授将水肿按病程分为早、中、后三期，分别对应肺、脾、肾三脏，治疗过程以三期为纲、三脏为轴，结合八纲，辨证施治。

2.1.1 早期风气相击，肺失其能 此阶段实多虚少，肺为娇脏，风为百病之长，易从皮毛、口鼻入而犯肺，致肺失宣降，上不能外散宣发、下不可肃降内运水液与浊液，水液停积于内，致身体洪肿、尿少等。其发病特点是突发颜面浮肿，微汗出，咽痛，小便不利，舌尖边红，苔薄白，脉浮。此型多见于急性肾小球肾炎或慢性肾小球肾炎合并感冒。急则治其标，行提壶揭盖之法，治以宣降肺气、祛风利水，方用马鸿杰教授自拟越婢宣肺饮，药用越婢加术汤加桔梗、枳壳、杏仁、茯苓、薏苡仁、桑白皮等。仲景先师曰：“腰以上肿，当发汗乃愈”，故以越婢加术汤开腠理、利小便，桔梗、枳壳、杏仁复肺气宣发肃降、通调水道之能，再以茯苓、薏苡仁、桑白皮淡渗利水。又因风常兼夹寒温之邪伤人致病，故风寒重可予以桂枝、荆芥、防风、羌活等辛温解表药；风热著则投以金银花、连翘、桑叶、薄荷等辛凉发表之品。

2.1.2 中期水湿蕴中，脾受其困 此期因实致虚，虚实相当，湿为阴邪，易伤阳气，水肿日久脾阳渐伤；湿性黏滞，阻碍中焦气机、碍脾健运。气阻阳弱、脾失健运，津液运化不利、更助水湿内生。此阶段主要表现为消化道症状，特点是脘腹满闷，恶心欲吐，纳呆，舌质淡，苔白滑，脉弦缓。治以温阳除浊，以马鸿杰教授自拟温脾化湿汤为主方。主要药物有干姜、苍术、厚朴、小茴香、高良姜、白术、草豆蔻、木香、炒薏苡仁、陈皮等。关键药物是干姜、苍术、厚朴三药。干姜，味辛性热，善温中回阳、温肺化饮，长于治腹寒痛、除腹胀满；苍术辛温、走而不守，燥化湿邪、兼以健脾；厚朴苦温，行气燥湿、消胀泄满，其功力强而不缓。此方重在除湿，若脾虚明显，酌加茯苓、山药、砂仁、鸡内金等，以脾为酿生痰湿之源。郁久水湿化热，湿与热结，胶着难攘，特点是黏腻(口渴口黏、汗多身黏、大便黏、苔黄黏腻)、胃脘痞闷，舌红，脉濡滑而数，此类症状多见于“三高”患者、嗜食肥甘油腻者及酒客。治以清热利湿、宣畅气机，方用三仁汤合半夏泻心汤化裁。主要药物有半夏、黄连、黄芩、薏苡仁、杏仁、白豆蔻、厚朴、荷叶、丹参、滑石、泽兰等。其中黄连、黄芩、半夏清热燥湿，祛中焦湿热；薏苡仁、杏仁、白豆蔻宣肺健脾利湿、通利三焦；厚朴宽中下气；荷叶、丹参清热祛湿、活血通经，现代药理学提示两药可去浊降脂；滑石、泽兰导湿下出。全方上通下利，共建攘除湿热之功。

2.1.3 后期阴阳亏虚，肾不化水 本阶段以虚为主。肾为先天之本，脾为后天之本，气血生化之源，所化之精微充养和培育先天之肾精、肾气。故水肿病久必由脾及肾，肾气亏虚、水液失于蒸化，致水饮内停。肾阴肾阳为元阴元阳，是“五脏阴阳之本”，论治时需辨明肾阴、肾阳虚损之偏重。肾之阴精亏虚，常见症状为腰酸膝软，潮热盗汗，五心烦热，口干，舌质红瘦，苔薄少，脉细弱，治以自拟二六固正汤，药用二至丸合六味地黄丸(去泽泻)加益母草、泽兰、桂枝、怀牛膝、巴戟天等，旨在滋阴利水。张介宾言：“善补阴者，必于阳中求阴。”诸多滋阴之物，易粘滞碍胃，恐补阴不及却令脾愈虚、肿愈加，故以巴戟天缓运肾阳，桂枝温经通络化水。阴虚及阳，命门火衰，温煦失职，化水不利，则水液代谢失常而停留，本证以下焦虚寒为主要表现：畏寒肢凉，下肢跗肿，腰膝酸冷，小便不利或频数，舌质淡胖，脉弱。治以温阳利水，方选自拟真武护阳汤，药用真武汤加桂枝、巴戟天、淫羊藿、山茱萸、山药、白茅根、大腹皮。肾阳为人体阳气之本，以大量温热药物直补肾阳，以真武汤加白茅根、大腹皮温阳以利水。“善补阳者，必于阴中求阳”，故以山茱萸、山药滋补脾肾阴精，“则阳得阴助，而生化无穷”。马鸿杰教授指出此时不能因疾病后期，水肿顽固难消，而妄投峻下逐水之品，恣意通利之法，无怪病日增重，耗气阳伤阴津，正犯虚虚之戒。

2.2 湿浊壅盛，化浊消肿 水湿中稠厚浑浊部分，积淀为湿浊，湿性趋下。临床中见患者双腿沉重无力，步履艰难，按之局部凹陷不起，经久难消，大便黏腻不爽，苔白厚腻。此类患者病程较久，以湿浊壅盛为主，以脾肾不足为兼证，故中焦脾虚之纳差、胃胀及下焦肾虚之腰膝酸软、夜尿频等症状不明显。马鸿杰教授自拟“化浊消肿方”治疗此顽固水肿湿浊主证，药物包括黄芪、土茯苓、生大黄、防己、绵萆薢、石菖蒲、萹蓄、路路通、丹参等。其中黄芪、土茯苓和生大黄三药为主药：黄芪甘温，善补气、利水、固表；土茯苓甘平，可利水湿、消壅肿；生大黄苦寒，气味雄厚，能行易泄，可祛湿化瘀，有解毒、推陈致新之功。三者用量为黄芪30～60 g，土茯苓15～60 g，生大黄6～10 g。黄芪健脾，重用时补气之效显著，气行则水行，有助于代谢废物的排出，气足则推动和促进津液的输布；其顾护正气，可缓大黄之峻利。土茯苓、生大黄相伍痛下湿浊，同时生大黄可引药入经。三药配合可祛邪不伤正、扶正不碍邪，事半功倍。现代药理[4-5]研究表明，黄芪可利尿并降低尿蛋白，改善代谢紊乱，减轻肾脏损害。土茯苓具有护肾、抗水肿、抗糖尿病及抗炎等多种药理活性[6]。大黄酸和大黄素均有利尿作用，大黄可减轻炎性细胞的浸润,保护肾脏[7]。防己祛风湿、利水，合绵萆薢、石菖蒲、萹蓄、路路通共奏利湿泄浊之功。久病多瘀，故用丹参入血化瘀。此组合共同发挥利尿消肿、去浊排毒的功效。

2.3 活血利水，后期重“瘀” 气机不畅、寒热失调、痰湿阻滞，均可影响血液运行而形成瘀血。瘀血既是人体的代谢病理产物，又是加重水肿的致病因素，它可以贯穿整个发病过程。马鸿杰教授自拟下瘀水方，组成有益母草、紫草、桂枝、桃仁、蒲黄、姜黄、枳壳、川芎、当归。血瘀重证，加水蛭、地龙破血通经。该方合化瘀通经、温通利水、轻疏气机于一体，不唯治瘀，亦治病因。马鸿杰教授在临床上更重视后期治瘀，原因有三：水肿病迁延不愈，日久易入络成瘀，临床常见面暗、唇舌色暗、肌肤甲错、脉涩等血瘀证表现；津血同源，血不利则为水，故治水宜兼通瘀；多年临床发现，两法同用则协同增效，即使瘀血证不甚显著，加少量活血药则亦能助效。临床医家亦常循此法，傅晓骏[8]尤其重视从瘀论治肾性水肿，常用药对有黄芪伍水蛭、益母草伍泽兰、莪术伍丹参、大黄伍六月雪等，效果显著。张大宁[2]认为在慢性肾病至一定阶段后,应以补肾活血为根本大法，常用当归、丹参、川芎、三棱、莪术、水蛭等活血破血药。

3 典型案例

蔡某，男，69岁。2020年11月18日初诊。主诉：乏力伴双下肢水肿加重1月余。既往慢性肾炎病史13年。现症：精神疲惫，乏力，下肢水肿，以脚踝、脚面为主，伴心烦失眠，脘腹胀闷，纳差，腰酸痛，小便泡沫多，色黄，夜尿多，大便黏，日2次，舌胖，质淡红，苔根黄腻，舌下络脉紫粗，脉细涩无力。尿常规示：尿潜血(+)，尿蛋白(+++)。生化全项：ALB 23.0 g/L，Cr 255 μmoL/L，TG 1.62 mmoL/L，TC 7.83 mmoL/L，24小时蛋白尿定量5.6 g/24 h。因病情较重，建议患者住院治疗，但患者拒绝，坚持中医门诊诊治。西医诊断：慢性肾衰竭，慢性肾小球肾炎，肾病综合征；中医诊断：水肿病，脾肾亏虚、湿热瘀阻证。治法：补脾益肾、清热祛湿、化瘀利水。选用自拟方二六固正汤、化浊消肿方、下瘀水方化裁。处方：黄芪60 g，土茯苓30 g，生大黄6 g(后下)，生地黄15 g，酒萸肉15 g，山药20 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，萹蓄15 g，石菖蒲15 g，绵萆薢15 g，炒白术10 g，淡竹叶10 g，炒薏苡仁15 g，泽兰15 g，川芎10 g，益母草20 g，墨旱莲15 g，防己20 g，丹参30 g，水蛭3 g。14剂，水煎，日1剂，早晚饭后分服。2020年12月2日二诊：水肿明显减轻，尿量增多，体重减少3.9 kg，心烦除，余症亦较前减轻。予一诊方去淡竹叶，增炒薏苡仁至30 g，加酸枣仁15 g。嘱继服14剂，服法同前。2020年12月16日三诊：水肿已十退七八，余症明显改善，诉心情愉悦，纳食馨香，唯腰痛时作，予二诊方加桑寄生15 g、盐杜仲10 g。继服30剂，服法同前。后规律复诊，在三诊方基础上加减调治3月余，水肿几近全消，血肌酐亦保持稳定。定期随访1年，患者病情平稳。

按：患者老年男性，慢性肾炎多年，年老体衰，脾肾不足，水液运化失衡，故发水肿。肾司二便，腰为肾之府，故肾虚则夜尿频多、腰部酸痛；脾虚无力运湿，湿阻中焦，则见乏力、纳差、脘腹胀闷、大便黏；湿热蕴结于内，故小便色黄、苔黄腻；瘀血阻络，故舌下络脉迂曲、脉涩。综上所述，辨为脾肾亏虚、湿热瘀阻证。故用生地黄、酒萸肉、山药补益肾脾，墨旱莲滋肾阴，牡丹皮清泻相火，因脘闷纳差，熟地黄改用生地黄，防其滋腻。重用黄芪，补气利水行血。药理研究[9]发现，黄芪能抑制血小板聚集、防止血栓形成，改善血液流变学，具有活血的作用。茯苓、炒白术、炒薏苡仁健脾利水；土茯苓、萹蓄、绵萆薢、防己利湿浊；石菖蒲化湿去浊、安神启胃气；生大黄给邪以出路；川芎、益母草、泽兰、丹参、水蛭活血化瘀；淡竹叶除烦利尿。二诊患者心烦除，故去淡竹叶；仍寐差，加酸枣仁安神；增加炒薏苡仁用量加强健脾利水。三诊时患者余症缓解，唯有腰痛，则加桑寄生、盐杜仲补肝肾，强腰膝。纵观全方补攻兼备，辨证准确，方证对应，故取效甚捷。

4 小结

肾脏疾病的发生率逐年增高，肾性水肿是肾脏疾病中最常见的病症之一。马鸿杰教授认为本病属本虚标实，治本以补益脾肾为主，治标要祛除风邪、水饮、湿浊、瘀血等病邪。同时，要灵活把握不同时期邪正虚实的转化。法随病机，方药应法，治病旨在以药物之偏性纠阴阳之失衡，扶正利祛邪，祛邪为护正，最终帮助人体达至“阴平阳秘”状态。