胡顺金主任医师辨治非透析慢性肾脏病3～5期临证经验

2022-12-07尹立荣胡顺金沈珊珊

中国民族民间医药 2022年19期

尹立荣胡顺金金华向莹沈珊珊

1.安徽中医药大学研究生院，安徽合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230031

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是由不同病因导致肾脏功能减退及结构受损的一种慢性疾病。根据近期研究显示，我国年满18周岁的CKD患者约为1.2亿，其中CKD 3～5期患者约有200万，发病率还在逐年升高[1]。本病起病隐匿，病程漫长，进行性进展，目前西医治疗以改善临床症状为主，多数患者最终依赖于肾脏替代治疗或肾脏移植。中医学在非透析内科治疗中历史悠久，多项研究皆证实，中医药治疗CKD 3～5期能够有效地减轻临床症状、减少并发症、延缓进入终末期肾病时间[2]。胡顺金主任系“江淮名医”，安徽省名中医工作室指导老师，从事中医药防治肾脏疾病临床工作30余载，学验颇丰。笔者有幸跟随胡顺金主任临证，稇载而归，现将胡顺金主任辨治非透析CKD 3～5期患者临证经验作一总结。

1 辨病因，论病机

CKD病变涉及多个脏腑，病因复杂繁多，胡顺金主任认为究其根本，主要病变在脾肾二脏。肾主先天，脾主后天，先天禀赋不及，不足以滋养后天，后天之精乏源，不能够充养先天，加之后天内伤饮食，劳逸不当或者失治误治致使脏腑损伤发为本病。故本病早期以脾肾亏虚为主，《景岳全书》中言“脾虚则土不制水反克，肾虚则水无所主而妄行”，随着病情进展，脾肾日益衰竭，脾脏纳化失职，肾脏气化失健，水运不能，湿浊积聚，可见肢体水肿等症；湿浊停聚，阻遏气机，影响脏腑功能。肝司疏泄，肝气郁滞常有悒悒不乐，心烦喜怒，胸胁胀痛等症；中焦气滞可有脘腹满闷，纳谷不香，呕恶嗳气等症；湿浊蕴脾，脾困失健，兼之久病暗耗，阴精不足，阴亏内热，可见颧红形瘦、手足心热、盗汗、口干等症；湿浊蕴积，浊蕴成毒，浊毒弥漫，郁久化热，可见脘腹痞满，纳呆呕恶，口苦口黏等症。水液停聚、气虚、气滞、阴虚均可导致血脉瘀阻，故瘀血贯穿其病程始终。胡顺金主任强调湿浊、瘀血为本病的病理产物，同时也是引起各种临床症状以及加速CKD病情进展的病理因素[3]。胡顺金主任认为非透析CKD 3～5期病机为本虚标实，随着疾病的进展，脾肾二脏日益衰败，湿浊、瘀血逐渐加重，标实日益显著，因此分为脾虚湿盛夹瘀证、肝郁脾虚夹瘀证、阴虚内热夹瘀证和湿热蕴结夹瘀证。

2 辨证论治及其用药特点

2.1 脾虚湿盛夹瘀证症见：面色萎黄，脘腹痞满，纳谷乏味，口黏泛恶，身体沉重困乏，小便短涩，粪质稀溏，舌淡，有齿印，舌下血络瘀暗，苔白腻，脉细涩；治以健脾渗湿，祛瘀泄浊法。胡顺金主任常选用党参、炒白术、云茯苓、枳壳、桃仁、川牛膝、地龙、鬼箭羽、生大黄、煅龙骨、煅牡蛎等药物。胡顺金主任强调临证辨治，需要虚实同治，但标本虚实常各有侧重，若脾虚显著者可添炒薏苡仁、黄芪等；若水湿显著者可添砂仁、苍术、川厚朴等；若挟瘀明显可添莪术、丹参、红花。

2.2 肝郁脾虚夹瘀证症见：面色青黄或暗，胁肋胀痛，脘腹满闷，纳谷不香，便质稀溏，悒悒不乐或烦躁善怒，喜太息，舌暗苔白，舌下血络淤暗，脉弦细或缓。治以疏肝理脾，祛瘀泄浊法。胡顺金主任常选用柴胡根、白芍、党参、川芎、香附、炒白术、陈皮、枳壳、川牛膝、莪术、生大黄、煅龙骨、煅牡蛎等药物。临证中发现，CKD 3～5期本证患者虽肝郁、脾虚二证同时存在，但各有侧重，胡顺金主任强调若肝郁明显者可添郁金、乌药、木香等加强疏肝行气之功；若脾虚甚者可添炒薏苡仁、黄芪、山药等增补气健脾之功；食欲不振者可添鸡内金、谷芽、建神曲等开胃消食；若挟瘀甚者可酌添桃仁、红花等化瘀通络。

2.3 阴虚内热夹瘀证症见：面红颧赤，烦热口干，渴喜冷饮，潮热盗汗，小便短黄，便干燥结，舌红少苔或无苔，有瘀斑，脉细数。治以清热养阴，化瘀泄浊法。胡顺金主任常选用川黄柏、知母、赤芍、生地黄、玄参、牡丹皮、生大黄、川牛膝、煅龙骨、煅牡蛎、鬼箭羽等。胡顺金主任强调临证时不可拘泥定法，墨守陈规，需随证加减，若阴虚明显可添石斛、北沙参、鳖甲、麦冬等；若内热火旺者可添生石膏、淡竹叶、地骨皮等；若血瘀甚者可酌添莪术、桃仁、红花。

2.4 湿热蕴结夹瘀证症见：面色黧黑，胸脘满闷，纳差口苦，口黏泛恶，渴不欲饮，肢困体乏，尿赤短少，粪质粘滞，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。治以清热利湿，祛瘀泄浊法。胡顺金主任常选用川黄连、姜半夏、黄芩、云茯苓、六月雪、川厚朴、姜竹茹、土茯苓、生大黄、川牛膝、莪术等药物。胡顺金主任认为临证施治时当分清标本缓急，若浊毒明显者可添砂仁、薏苡仁、槟榔等；若郁热明显可添川黄柏、生石膏、蒲公英等；挟瘀毒显著或酌添三棱、地龙、桃仁等。

3 医案举隅

3.1 病案一吴某，男，49岁，2021年5月31日首诊。主诉：发现泡沫尿20余年，乏力2年余。20余年前劳累后发现尿中出现泡沫，就诊于外院，查尿蛋白(PRO)(+++)、尿潜血(BLD)(++)、红细胞(RBC)42/uL，诊断为“慢性肾小球肾炎”，予相应治疗后好转(具体不详)，后多次复查PRO波动在(±)至(+)，BLD(-)，小便泡沫减少。2年前自觉乏力，就诊于社区医院，发现血肌酐(Scr)升高(数值不详)，未予治疗，后多次复查Scr波动在100～150 μmoL/L。2021年4月5日外院复查Scr 177.4 μmoL/L，估算肾小球滤过率(eGFR)37.91 mL/(min·1.73 m2)。刻下：体倦乏力，脘腹痞满，口黏呕恶，泡沫尿，大便2天一行；舌淡，边有齿痕，苔白，舌下血络淤暗，脉细涩。辅助检查：Scr 204.6 μmol/L；eGFR 31.91 mL/(min·1.73 m2)；尿酸(UA)658 μmoL/L；尿素氮(BUN)11.47 mmol/L；二氧化碳结合力(TCO2)19.8 mmol/L。西医诊断：CKD 3期；高尿酸血症。中医诊断：虚劳，脾虚湿盛夹瘀证。治法：健脾渗湿，祛瘀泄浊。方药：党参15 g，白术10 g，云茯苓15 g，枳壳10 g，砂仁6 g(后下)，丹参 15 g，川牛膝15 g，桃仁10 g，地龙10 g，生大黄10 g(后下)，煅龙牡各30 g(先煎)。14帖，日1帖，煎服。西药予非布司他40 mg/d，并嘱患者清淡饮食，避免劳累。2021年6月14日二诊：患者诉尿中泡沫明显减少，自觉乏力稍缓解，脘腹痞满、口中黏腻明显改善，大便2天一行，燥热难寐，舌暗，苔薄，脉细涩，于首诊方去白术，加牡丹皮10 g，再予21帖，服法及西药治疗同前。2021年7月12日三诊：患者乏力减轻，口中黏腻、泡沫尿消失，燥热难寐缓解，大便1天一行，便干难解。复查：Scr 167.3 μmoL/L；UA 303 μmoL/L；BUN 9.18 mmoL/L；TCO2 23.5 mmoL/L。予二诊方加火麻仁6 g，21帖，服法同前。非布司他改为20 mg/d。此后患者每月规律复诊，予三诊方和非布司他20 mg/d维持治疗，Scr呈进行性下降，UA维持在正常水平。2021年10月4日复诊诉乏力明显减轻，复查：Scr 150.4 μmoL/L；UA 348 μmoL/L；BUN 9.38 mmol/L。

按语：根据患者既往史、主诉、实验室检查辨病为虚劳，结合兼证、舌脉象辨证为脾虚湿盛夹瘀证，治宜健脾渗湿为主，兼以祛瘀泄浊。方中党参、白术重在补气健脾；云茯苓健脾利水渗湿；砂仁化湿行气，行郁消滞，调和脾胃，消除痞满积滞；枳壳行气健脾，调畅气机，使得全方补而不滞；桃仁、丹参、地龙活血祛瘀；川牛膝活血逐瘀，兼有补益肝肾之效；煅龙牡收敛吸附湿浊；生大黄泻下通便，促使浊毒从肠道而出。西药予降尿酸治疗，避免肾功能进一步损伤[4]。众药共奏补虚泻实之效，使患者症状显著改善。

3.2 病案二李某，女，34岁，2020年7月16日首诊。主诉：乏力5年余，加重伴泡沫尿2年。患者2015年因乏力就诊于当地医院，查：Scr 160 μmoL/L、PRO(+)，血压升高，最高血压达165/105 mmHg，诊断为“CKD 3期，肾性高血压”，予以降压、消减蛋白尿等治疗，后规律复诊于当地医院，定期复查Scr波动在119～174 μmol/L，24小时尿蛋白定量(24 h UTP)波动在1～2.5 g/24 h。2018年10月因“乏力加重伴泡沫尿”于我科住院治疗，予以降压、消减蛋白尿、补充必须氨基酸等治疗，好转后出院。出院后规律就诊于我科门诊，Scr波动在160～170 μmol/L，24 h UTP波动在1～2 g/24 h。刻下：乏力，胁肋胀痛，悒悒不乐，喜太息，脘腹胀闷，纳谷不香，尿中泡沫多，粪质稀呈糊状、1天一行，舌淡暗，苔白，脉弦缓。辅助检查：Scr 180.3 μmoL/L；eGFR 31.13 mL/(min·1.73 m2)；UA 426 μmoL/L；BUN 11.49 mmoL/L；24 h UTP 1.81 g/24 h。西医诊断：CKD 3期肾性高血压；慢性肾小球肾炎。中医诊断：虚劳，肝郁脾虚夹瘀证。治法：疏肝理脾，祛瘀泄浊。方药：柴胡根10 g，枳壳10 g，乌药10 g，白芍10 g，党参10 g，鬼箭羽15 g，牡丹皮10 g，陈皮10 g，云茯苓15 g，白术10 g，川牛膝15 g，煅龙牡各30 g(先煎)，生大黄12 g(后下)。14帖，日一帖，煎服。西药予贝那普利降压、消减蛋白尿治疗。2020年7月30日二诊：患者诉乏力好转，胸胁胀痛、脘腹胀闷改善，仍有悒悒不乐、太息，进食量仍少，粪质软而成形、1天两行，舌淡暗，苔薄白，脉弦缓。予首诊方改生大黄为10 g(后下)，加炒谷芽、炒麦芽各15 g，郁金10 g。21帖，服法及西药治疗同前。2020年8月20日三诊：乏力明显减轻，无胸胁胀痛、脘腹胀满，情绪改善，纳寐佳，尿中泡沫明显减少，大便每天一次，舌淡，苔薄白，脉缓。复查：Scr 161.9 μmoL/L；UA 308 μmoL/L；BUN 10.22 mmoL/L；24 h UTP 1.21 g/24 h。予二诊方去郁金，28帖，服法同前。西医治疗维持初诊方案。后患者门诊规律复诊，予三诊方、降压治疗，Scr波动在140～150 μmoL/L；24 h UTP波动在0.8～1.1 g/24 h。

按语：根据患者既往史、主诉、实验室检查辨病为虚劳，结合兼证、舌苔脉象辨证为肝郁脾虚夹瘀证。治宜疏肝与理脾并重，兼顾祛瘀泄浊。方中柴胡根疏肝理气，调畅情志；白术、云茯苓健脾渗湿；白芍缓急止痛；陈皮健脾开胃；枳壳、乌药行气消胀。胡顺金主任认为肝气郁遏，疏泄不及，脾困失健，纳化不能，瘀血、湿浊内生，故加鬼箭羽、牡丹皮、川牛膝散瘀通络，煅龙牡收敛吸附浊瘀之邪入肠道，生大黄清泄浊瘀，促使浊毒从肠道而出，共奏祛瘀泄浊之效。配合西药降压、消减蛋白尿治疗，促进肾功能改善[5]，使患者病情得到有效控制，延缓了CKD发展进程。

3.3 病案三席某，男，61岁，2020年3月12日首诊。主诉：乏力1年余，加重半月。患者1年余前因“双肾结石伴积水”于当地医院行“左肾取石术”“右输尿管支架置入术”(具体不详)，入院查：Scr 277 μmoL/L；BUN 12.84 mmoL/L。术后出现乏力，2019年3月复查Scr:178 μmoL/L；eGFR:34.95 mL/(min·1.73 m2)，予药物口服治疗(具体不详)，乏力改善不佳，Scr呈进行性升高，未予治疗。半月前渐觉乏力加重，故至我科就诊。刻下：乏力，烦热口干，盗汗，嗳气，尿黄短少，粪质干燥不易解，2天一次，舌红少苔，有瘀斑，脉细数。既往有“双肾结石”病史2年，“高血压病”病史30年，最高血压175/115 mmHg，现口服“苯磺酸左氨氯地平”，血压控制可。辅助检查：Scr 236 μmoL/L；eGFR 24.85 mL/(min·1.73 m2)。西医诊断：CKD 4期；高血压病(3级,极高危)。中医诊断：虚劳，阴虚内热夹瘀证。治法：清热养阴，化瘀泄浊。方药：川黄柏10 g，槐米15 g，知母10 g，生地黄15 g，淡竹叶10 g，生大黄10 g(后入)，火麻仁10 g，丹参15 g，枳壳10 g，川牛膝15 g，赤芍15 g，煅龙牡各30 g(先煎)。14帖，日1帖，煎服。西药维持降压方案治疗。2020年3月26日二诊:乏力较前改善，烦热口干仍有，夜寐盗汗明显缓解，嗳气减少，小便短涩疼痛，便软易解，每天一次，舌红，苔薄，有瘀斑，脉细数。予首诊方去赤芍，加海金沙15 g(包煎)，川木通10 g，再予21帖，服法及西药治疗同前。2020年4月16日三诊：乏力显著改善，烦热、嗳气消失，仍感口干，大小便正常，质软，舌淡红，苔薄，脉细数。复查：Scr 209.9 μmoL/L；UA 384 μmoL/L；BUN 10.43 mmoL/L。予二诊方去枳壳、海金沙、川木通，加麦冬10 g，28帖，服法及西药治疗同前。后患者每月规律复诊，予三诊方和降压治疗，Scr波动在170～180 mmoL/L。

按语：根据患者既往史、主诉、实验室检查辨病为虚劳，结合兼证、舌苔脉象辨证为阴虚内热夹瘀证。胡顺金主任给予清热养阴为主，兼以化瘀泄浊法，方中川黄柏、槐米清热泻火；知母、生地、淡竹叶滋阴清热，生津止渴，缓解烦热口干、小便短涩之症；枳壳行气宽中，疏理气机，缓解嗳气之症；阴虚津液亏损，必致血瘀，故添丹参、川牛膝、赤芍活血散瘀，煅龙牡收敛吸附浊瘀；火麻仁润肠缓解便干；生大黄清热通便，并能凉血祛瘀、清泄浊毒，共展祛瘀通便之效。配合降压治疗，显著改善了患者的症状，有效控制并延缓CKD进展，获效满意。

3.4 病案四沈某，男，50岁，2021年2月25日首诊。主诉：发现Scr升高5年余。2015年7月体检时发现Scr 162 μmoL/L；UA 499 μmoL/L。未予治疗，后间断于外院复查Scr呈进行性升高，2021年1月30日于社区医院复查：Scr 350 μmoL/L；UA 575 μmoL/L。刻下：身体沉重困乏，心烦，纳谷不香，口黏泛恶，脘腹胀闷痞满，粪质粘滞不易解，2天一次，舌红，苔黄厚腻，脉滑。既往有“高血压病”病史10年余，最高血压170/125 mmHg，现口服“非洛地平缓释片”“美托洛尔缓释片”，血压控制良好。辅助检查：Scr 446.6 μmoL/L；eGFR 12.33 mL/(min·1.73 m2)；UA 484 μmoL/L；BUN 11.9 mmoL/L；iPTH 203.2 pg/mL，血常规、电解质未见异常。西医诊断：CKD 5期；高尿酸血症；高血压病(3级,极高危)。中医诊断：虚劳，湿热蕴结夹瘀证。治法：清热利湿，祛瘀泄浊。方药：川黄柏10 g，土茯苓15 g，川厚朴10 g，姜竹茹10 g，木香10 g，生石膏30 g(先煎)，生大黄10 g(后下)，火麻仁10 g，桃仁10 g，川牛膝15 g，煅龙牡各30 g(先煎)。14帖，日1帖，煎服。西药予非布司他20 mg/d，降压治疗维持原方案。2021年3月11日二诊：患者自诉仍感肢体沉重，纳谷不香、口黏呕恶改善，大便1至2天一次，仍粘滞不易解，舌暗红，苔薄黄，脉滑。复查：Scr 414.7 μmoL/L；UA 396 μmoL/L；BUN 17.1 mmoL/L。方药：予首诊方改生大黄为15 g(后下)，火麻仁15 g，加砂仁6 g(后下)，21帖，服法及西药治疗同前。2021年4月1日三诊：患者自觉乏力、肢体沉重感明显减轻，心烦呕恶症状基本消失，大便一天两次，质稀，舌暗红，苔薄黄，脉滑。复查：Scr 391 μmoL/L；UA 384 μmoL/L；BUN 16.87 mmoL/L；iPTH 154 pg/mL。方药：予二诊方减木香，改生大黄为12 g(后下)，火麻仁改为12 g，28帖，服法同前。西药治疗维持初诊方案。后患者门诊规律复诊，予三诊方、降压和降尿酸等治疗半年余，2021年10月11日复诊无明显不适主诉，复查：Scr 362.2 μmoL/L；UA 347 μmoL/L。

按语：根据患者既往史、主诉、实验室检查辨病为虚劳，结合兼证、舌苔脉象辨证为湿热蕴结夹瘀证。胡顺金主任认为本案湿热、浊毒、瘀血并见，主张治以清热利湿，祛瘀泄浊法，方中川黄柏、土茯苓清热燥湿；生石膏泻火除烦止渴；川厚朴、木香行气消食、健脾和胃助运；姜竹茹清热除烦止呕；桃仁、川牛膝活血散瘀；煅龙牡收敛吸附浊瘀之邪入肠道；火麻仁润肠通便；生大黄泻火利湿，清泄浊毒，促使浊毒从肠道而出。配合西药降压、降尿酸治疗，改善患者症状的同时，控制了肾功能的进一步减退[4]，延缓其进入肾脏替代治疗时间，获效满意。