肝调血量对阴茎勃起功能影响的理论探讨

徐 磊 张 悦 李兰兰 李利超 林煦垚 吴 林 叶濮乐 秦国政

1.云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021；2.云南省中医医院/云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021

肝主疏泄，肝气升发条达，使血液循行周身而不凝滞。肝藏血，具有储藏血液、调节血量、防止出血的生理功能[1]。肝气疏泄，促进血液运行，侧重于调节血液运行的流量与流速，而肝调节血量则侧重于对血液量的调节，包括对循环血量和局部血量的调节。肝为将军之官，主谋虑，负责血量的调配。肝为将军，则血为兵卒，肝调节血量如将军布兵摆阵，需要收敛藏血于肝，镇守以安内，亦需调控血量输布周身，抗敌以攘外。《素问·调经论》记载：“血有余则怒，不足则恐。”[2]肝所藏之血充足，如将军之兵多将广，可震怒以威慑四方；将少兵稀，不能御敌，但使猛将，难免惊恐不振。肝主阴茎，司血液调配，阴茎得血灌注则怒大，失血充养则恐软。《景岳全书·阳痿》曰：“宗筋为精血之孔道，而精血实宗筋之化源。”[3]阴茎内密布血管，血液的充实盈满是阴茎得以濡养，勃起机能得以正常发挥的前提[3]。肝主宗筋，宗筋内的血液亦受肝之调控。

1 肝调节血量的历史源流

先秦两汉至战国时期，医家基于古代解剖知识，揭示了肝脏的形态结构，认为肝具有储藏血液的功能，并受道家“天人合一”思想的影响，认为肝藏血的主要作用是“舍魂”，这个观点一直延续至宋明时期，在这一过程中，肝藏血的功能不断被淡化。《重广补注黄帝内经素问》云：“肝藏血，心行之，人动则血运行诸经，人静则血归于肝脏，何者？肝主血海故也。”[4]因此，后世医家多认为王冰首次提出肝能调节血量。然而“血运行诸经”是人在“动”态下，心气推动血液运行的体现，是“心行之”的过程；“血归于肝脏”是人“静”态下，血液回藏于肝的体现，是“肝藏血”的过程。而血之所以能藏于肝，是因肝为“血海”，并未体现肝对血量的调节作用及机制。纵观中国医学史，中西医汇通学派首次明确提出肝具有“调节血量”这一生理功能[5]。明末清初，西洋医学已在中国传播，英国生理学家威廉·哈维发现了血液循环和心脏的功能，这一发现对“肝藏血”的功能产生了莫大的冲击，中西医汇通学派医家不得不重新思考“肝藏血”的内涵[6]。其中，最具代表性的则属唐容川所提出的“肝主神经”说，认为肝主神经是肝调节血脉的基础，从而拓展了“肝藏血”的理论外延[7]。医家学者在此基础上不断探索，逐渐认识并总结出肝具有调节血量的生理功能，藏血之肝始有调血之用。至此之后，肝能调节血量已经逐渐成为共识，以至于《中医基础理论》规划教材中明确“调节血量”是“肝藏血”的三大生理功能之一。

2 肝调节血量的机理

2.1 肝对循环血容量的调控 肝主藏血，心主行血，肝主疏泄，助心行血，肝与心母子相生相助，共同促进血液畅行周身。应激状态下，肝可以将储藏之血经肝气疏泄于血脉，在心气推动作用下循行脉中，从而调节循环血流量。王蕾等[8]研究发现，主治肝郁气滞证之柴胡疏肝散可以调节心脏的收缩与血管的舒缩，进而调节循环血流量。中医基于“恶血归肝”理论，认为瘀血最终会影响肝藏血功能，使肝不调血，血液郁闭于肝或瘀滞于脉，最终导致循环血量减少，脏器失养，血脉不畅，局部组织也会出现血虚失于充养的状况[9]。田进文等[10]认为血管平滑肌系统的结构和功能非常符合肝调节血量的特点，肝对循环血量的调节实际是肝对血管平滑肌进行调控的结果。肝通过与神经、内分泌等因素综合作用，直接或间接作用于阴茎血管平滑肌，即可实现对阴茎部位血量的调控。血浆白蛋白在肝脏中合成，可以增加血容量、维持血浆胶体渗透压，是肝调节机体循环血流量的生理学基础之一[11]。当肝功能异常时，白蛋白的合成减少，血浆胶体渗透压降低，血浆容量减少，从而使循环血容量减少[12]。如肝硬化时，肝脏合成白蛋白的功能会受到显著影响，严重者可导致性功能减退，甚至勃起功能障碍[13]。

2.2 肝对阴茎局部血量的调控

2.2.1 肝藏魂的激发作用 《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂。”魂属阳，主动，血为阴，主静[14]。血乃魂之舍，魂寄血中，人卧则魂归于肝受血之濡养，人得以安眠。魂乃阳气化生，能够统率气机，魂舍于血，可随血而行[15]。《四圣心源》云：“魂者，神之初气。”[16]神出于心，魂出于肝，心动则神起，神之初即为阳魂。魂通肝气，藏于肝血，清晨魂顺应肝气升发于外，可调动血液运行。魂以动为用，具有“启发”之能。《类经》记载“魂之为言，如梦寐恍惚”[17]。清晨懵懂之时，神未起，魂先动，此时魂不受神之制约，升发疏泄，调动肝血汇聚阴茎，激发阴茎勃举，故而晨勃。

2.2.2 肝主神经的调控作用 “肝主神经”源于中西医汇通学派，正是该学说的提出，才使肝真正意义上具有了调节血量的生理功能。《生理新语》云：“血行之原动力在心房之张弛，而张弛之程序则全赖神经为之调节。”[7]恽铁樵认为“肝藏血，心行之”，血液的运行全赖心房张弛之推动，而心房之活动又受肝主神经之调节，故肝能调血[18]。唐容川认为神经依附于血管壁，血可以濡养神经，而神经则对血脉有调节作用，在此基础上，经过医家学者的发展，逐步提出了肝调节血量之说[18]。阴茎局部血流量的调节，是阴茎血管平滑肌在交感缩血管神经和副交感舒血管神经的双重控制下进行的[19]。若植物神经紊乱，可影响阴茎勃举[20]。陈辉[21]研究发现，柴胡、枳壳等疏肝理气之品是治疗勃起功能障碍的常用药，其机制可能与疏肝药物具有调节植物神经功能，舒张小动脉的功能有关。

2.2.3 肝主疏泄的促进作用 肝藏血，肝对血量的调节离不开肝气之疏泄。气行则血行，肝气疏泄条达，则血脉通而不痹，血得气运，灌注阴茎。情志受肝主疏泄之调控，肝气畅达，心情常保愉悦，气血通达。若肝气不疏，可引起情志不舒，发为抑郁，久之因郁致痿。《素女经》曰：“玉茎不怒，和气不至。”[22]肝以和为德，肝气疏泄，情志和畅，气血下注阴茎，阴茎方能怒大而起。

3 肝调节血量的方式

肝内有丰富的血窦，可以作为边缘池参与血液循环的调节[23]。肝对血量的调节功能如同湖泊对水量的调节作用。如果把肝脏看作湖泊，经脉看作沟渠，阴茎看作水田，阴茎勃起时，肝脏将蓄纳之血经经脉灌注阴茎，就如同湖泊灌溉农田，则土地肥沃、禾苗茁壮。以此类推可知，肝血充足，经脉通畅，是肝血灌注、阴茎勃起的必要条件，而肝血灌注阴茎的过程就是肝调节血量功能的具体体现。

3.1 输纳调节促勃起 《素问·厥论》云：“前阴者，宗筋之所聚。”[24]肝主宗筋，狭义之宗筋即阴茎。人体阴茎内动脉的正常血液流量每分钟约8～15 mL，正常勃起时每分钟则需要90 mL，对血液需求量剧增，正常情况下的循环血流量显然无法满足需求，故需肝迅速将蓄藏的脏腑、经脉之中相对多余的血液调集以注入阴茎。阴茎勃起简而言之就是阴茎动脉血流入增多，而阴茎静脉血流出减少至暂停而致的结果，而血液在阴茎动脉和静脉中流动的比例，受肝调节血量功能的控制[25]。阴茎勃起时血液需求量大增，此时就需要肝血持续灌注阴茎，以供给阴茎充足的血量，使阴茎勃起坚而持久。同时，阴茎静脉血回流于肝脏，且因一定的阻力而使血流流量与流速较慢于阴茎动脉血，从而使阴茎内保持足够维持其勃起和充盈的血量，是阴茎维持勃起状态的关键。阴茎以血为用，性事活动之时，若肝血不足或经脉瘀阻等因素使阴茎勃起所需的血量有所空亏，不耐勃起，可致阴茎勃起困难、举而不坚或坚而不久。故肝对血量的持续输出调节的意义不仅在于使阴茎勃起，还在于对勃起的维持而不使其过早疲软，即“肝者，罢极之本”。当房事结束时，阴茎内的血流迅速回纳于肝，从而保持松弛状态，减少能耗。

3.2 应激调节适寒温 《玉机微义》云：“寒在外则皮急，皮急则囊缩……热在外则皮缓，皮缓则囊垂。”[26]这种认为阴囊随气候的变化而伸缩的规律实际是机体的一种应激反应，其从生理学角度来看是正确的。阴囊阴茎皆为肝所主，当外界温度降低时，阴茎受寒冷刺激而收缩牵引，血液回流于肝，濡养核心脏腑，以适应人体在寒冷情况下的血液需求。阴茎此时血脉不充，则较常温松弛状态下短小。肝对血量的这种应激调节可以增强外生殖器对于环境温度的适应能力。

4 从肝调节血量论治阳痿

4.1 疏肝敛肝并举，养血活血并重 徐福松[27]提出“禾苗学说”，倡导采用酸甘化阴、疏肝坚阴等法治疗阳痿；王琦教授[25]指出，阴茎其养在血，其用亦在血，可养肝血以充养阴茎；秦国政[28]认为，阴茎勃起有赖于肝血充盛盈满，肝血是阴茎勃起的物质基础。若肝血不足，肝调节血量的功能异常，不能提供阴茎勃起启动、充盈及维持三个阶段所需要的血流量，可能导致阴茎举而不坚、坚而不久，甚或宗筋失养而致血虚阳痿。因此，可以养肝血，增加阴茎动脉血流量以治疗阳痿[29]。

肝调节血量功能异常分为三种情况:①肝把过量的血藏于肝，使血脉空虚，而出现的肝血不足之证[30]。肝长期藏血过多，久郁不解，易成瘀血之变，使阴茎勃起失助。故治疗时应顺肝气升发之性，治以疏肝理气、活血化瘀，使肝疏泄，气血和畅；②肝调节血量功能变弱，不能发挥酸收之性以敛藏血液，导致血不归肝而聚于阴茎之内，则阴茎异常勃起。《金匮要略》云：“夫肝之病，补用酸。”[31]故对于阴茎异常勃起患者，未尝不可酌加酸收之品敛肝藏血以养肝体，恢复阴茎之用；③肝血本虚，肝无血可调，阴茎勃起时不能迅速调集大量血液以充阴茎，则见勃起功能障碍。临床当辨证论治，予疏肝活血、敛肝养血之法，当疏则疏，当敛则敛。

4.2 通经脉、调冲任，以通为用 王冰认为肝藏血的机理在于“肝主血海故也”，血海即冲任[4]。冲任具有蓄溢和调节十二经脉气血的作用，冲任之中所蓄溢的气血可以溢出以维持机体生理机能的需要。《灵枢·五音五味》云：“任冲不盛，宗筋不成。”冲任起于宗筋，冲任血海充盛，溢于宗筋，宗筋受血之濡养与灌注而能勃起[32]。肝司冲任，冲任二脉气血的通畅盛满有赖于肝的调节[32]。若肝藏之血充足，调节血量功能正常，肝之余血则可蓄藏于冲任，从而维持阴茎的正常勃起；若肝血亏虚，冲任失充，易致血虚阳痿[33]；经脉不通，冲任瘀阻，易致血瘀阳痿。调和冲任在男性疾病的治疗中不容忽视[34]。通经脉、调冲任，可以形象的理解为充血库、通沟渠，以通为用，使宗筋充养得以勃举。

4.3 肝肾同治，调和气血阴阳 秦国政[35]认为，勃起功能障碍的发病涉及多脏，而以肝肾二脏最为多见。肝肾乙癸同源、精血互化，对于勃起功能障碍，临床常根据肝郁、肾虚之轻重辨证施治，采取疏肝、益肾之法，肝肾同治。疏肝之法在于调气血，补肾之法在于调阴阳。同时，补肾之法对肝调节血量的生理功能也有促进作用。肾阴不足者，治以滋阴填精，使肾精化生肝血，以备充养阴茎勃起之用；肾阳亏虚者，治以温肾助阳，使阳气鼓动气血，助肝调血以充盈阴茎，促进勃起。

5 结语

综上所述，阴茎的勃起与肝有着密切关系，肝调节血量功能的正常是阴茎勃起的重要保证。肝可以调节循环血量和局部血量，并根据阴茎需要，双向调节阴茎部位血量。从肝调节血量治疗勃起功能障碍，则可以采取疏肝活血、敛肝养血、调和冲任及肝肾同治等治法。当前，医家学者对于肝调节血量与阴茎勃起的关系论述较少，希望以上所论可以为勃起功能障碍的辨证论治提供思路。