青春期子宫内翻1例

王 巧，陈晓勇

(江西省妇幼保健院 江西省中西医结合女性生殖重点研究室 江西省中西医结合妇科病诊疗中心,南昌 330006)

1 病例简介

患者，11岁，因“阴道不规则出血1+月，阴道有肿物脱出4h”于2019年12月18日收入院。患者2018年4月月经初潮，曾查性激素及彩超未见异常，予GnRH-a药物治疗至2019年1月，阴道未再出血。2019年3月再次来月经，量中，4～5天经净。2019年7月经期延长至20+天，量多，伴痛经。2019年11月14日患者月经来潮，持续未尽，B超提示子宫内膜增厚，曾予口服避孕药止血、口服铁剂补血对症治疗。2019年12月17日患者阴道出血增多，感头晕乏力不适，晚8点诉阴道有肿物脱出，伴恶心，故急诊入院。入院查体：T36.4℃，P112次/min，R22次/min，Bp114/64mmHg,贫血面容，心肺(-)，腹平软，无压痛及反跳痛。妇科检查(肛查)：外阴见一约6cm×6cm大不规则赘生物自阴道脱出，暗红色,阴道内未见活动出血；自阴道赘生物向上未触及宫颈；盆腔空虚；附件未探查。入院诊断：异常子宫出血，阴道赘生物：宫腔赘生物分娩?失血性贫血。入院检查：白细胞37.4×109/L、中性粒细胞比率88.0%、血红蛋白79g/L;子宫内翻，位于阴道内，约5.0cm×4.38cm×7.88cm大，压迫尿道，致膀胱充盈过度，膀胱后方见双侧卵巢影，其内见多发类圆形长T1长T2信号，肠壁未见明显增厚及肿块影，盆腔未见明显肿大淋巴结。入院后予哌拉西林钠舒巴坦钠抗炎、输血改善贫血治疗，行腹腔镜下子宫内翻复位成形+宫腔赘生物切除术。术中探查阴道，见阴道口可及一约6cm×5cm不规则赘生物，表面见坏死水肿组织，部分见质硬的肌肉组织。未及穹窿及明显宫颈，腹腔镜探查见盆腹腔无黏连，双侧卵巢、输卵管及双侧圆韧带内聚，双附件与子宫连接处及子宫均在阴道狭窄环内，未见正常子宫形态。阴道内用手指将子宫往上托回纳，子宫血运正常。腹腔镜超声刀分离直至膀胱反折腹膜层，暴露部分子宫组织，切开子宫前壁至宫颈直至部分阴道，并逐步联合阴道托举复位子宫。手术顺利，术后予抗炎补液对症治疗。

2 讨 论

子宫内翻是指子宫底向子宫腔内陷入，子宫内膜面向阴道方向翻出，主要分为产褥期及非产褥期，以前者常见。产褥期子宫内翻是分娩的严重并发症,多发生于第三产程,若不及时处理,往往会出现严重的疼痛、出血、感染和休克等并发症。非产褥期子宫内翻极为罕见，其发病率难以估计，多于45岁后出现，主要与良性肌瘤有关，很少与恶性肿瘤相关。非产褥期子宫内翻的发病机制尚不明确，大多数人认为肌瘤或肿瘤使子宫壁变薄、变弱，同时子宫肌肉组织收缩，肌瘤、肿瘤的重量和大小、咳嗽和打喷嚏对子宫壁的牵拉也可能加重内翻。继发于青春期异常子宫出血的非产褥期子宫内翻尚未见相关报道，推测可能与患者长期缺乏孕激素，子宫内膜无法呈分泌期改变，盆腔充血盆底肌肉失去张力,韧带及结缔组织弹性及韧度降低有关，且青春期患者圆韧带、骨盆漏斗韧带及附件尚未发育完全，或是患者子宫功能发育缺陷、某种隐性基因突变，这些因素叠加最后发生子宫内翻。

子宫内翻的诊断依靠临床诊断，典型三联征包括:难以忍受的腹痛，大量的阴道流血和难以解释的休克。超声和MRI是子宫内翻诊断中的重要工具。有学者认为，超声可作为首选检查手段，但误诊率较高；MRI软组织对比度高，解剖细节显示清晰，其中T2W1为最佳显示序列。MRI扫描中，U型子宫腔以及子宫底增厚和倒置是子宫内翻的征兆，子宫底部内翻呈U形是本病的特异性MRI征象，病变相邻区的卵巢位置及卵巢血管蒂牵拉也是重要辅助征象，可为诊断提供重要依据。

子宫内翻一旦确诊,应及时复位，复位越早效果越好，子宫复位的方法分为手法复位和手术复位两种。手术复位方式有两种:经腹复位,即Huntington术、Haultain术和Dobin术;经阴道复位术,即Spinell术、Kustner术和经阴道子宫切除术及经腹子宫切除术。Huntington术相对Haultain术损伤小,一般采用较多,经阴道的手术一般临床较少使用,容易损伤膀胱或其他组织。

关于发生子宫内翻患者后续生育的报道有限，尚无较为统一的建议。Medline搜索子宫内翻与未来的生育力或妊娠结局仅1篇，文章总结了35年内6例发生子宫内翻后复位患者的生育情况，其中1例通过手动复位的急性内翻患者，其余5例均通过Haultain手术复位。手动复位的患者妊娠3次，流产1次，其余2次均因宫缩乏力通过剖宫产术娩出健康的活婴。通过Haultain术治疗的5例患者中，3例妊娠，1例第5个月后没有随访，其他2例均在产前管理下正常分娩，均无并发症。亦有学者认为，此类患者今后妊娠发生胎盘植入及大出血的概率大大提高，加强出院时的建议至关重要，以便患者确保在设备齐全的医院进行后续妊娠治疗，产前管理应包括胎盘定位和择期剖宫产，在产前必须决定分娩的方式。

对于青春期子宫内翻患者，应尽力保留子宫，但再次出现异常子宫出血时是否有再次内翻的风险，以及长远的生育力情况，尚不清楚。我们要做好长期随访工作，方便在今后的临床工作中总结,以便更好地为患者提供救治,减少此类患者的发病率及并发症。