美国妇产科医师学会“多胎妊娠临床实践指南(2021版)”解读

李睿哲，姚 强

(四川大学华西第二医院妇产科 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，成都 610041)

多胎妊娠属于高危妊娠，易引起妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、早产、胎儿发育异常等妊娠并发症[1]。2021年6月美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)更新了题为“多胎妊娠：双胎、三胎以及更高数目多胎妊娠”的临床实践指南。该指南的推荐及结论条款根据循证医学证据等级分为A级、B级及C级(A级：基于良好且一致的证据；B级：基于有限或不一致的证据；C级：主要基于共识和专家意见)。

众所周知，我国妇产科学界已于2020年颁布了针对双胎妊娠的系列指南及专家共识，现结合我国相关指南解读ACOG最新指南，以期为临床工作者管理多胎妊娠提供详尽的参考意见。

1 A级推荐及结论

条款1:多胎妊娠孕妇预防性使用宫缩抑制剂是无效的，其中包括β受体激动剂的长期使用。

解读:多胎妊娠的显著并发症是早产，因此多胎妊娠中早产的识别与预防尤为重要。中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会于2020年颁布了《双胎早产诊治及保健指南(2020年版)》，对双胎早产的管理有系统的阐述。尽管ACOG没有单独颁布多胎妊娠早产的相关指南，但是在该指南中早产的防治仍然占据了较大篇幅。指南指出，多胎妊娠孕妇预防性使用宫缩抑制剂没有显示出降低早产风险或改善新生儿结局的效果，但是可能增加孕妇肺水肿等并发症风险[2-5]。特别是β受体激动剂的使用没有降低多胎妊娠早产率、低出生体重发生率及新生儿死亡率，却与孕妇及胎儿心脏负荷增加和妊娠期糖尿病有关，其长期使用可能导致孕妇严重心血管事件，甚至死亡[6-7]。因此，不建议多胎妊娠孕妇预防性使用宫缩抑制剂。

条款2:孕酮治疗不能降低未经选择的双胎或三胎妊娠孕妇自发性早产的发生率，因此不建议使用。

解读:多项随机对照试验显示，孕酮治疗不能降低双胎或三胎妊娠孕妇自发性早产的发生率，因此不推荐使用[8-10]。有研究显示，三胎妊娠孕妇使用17α羟己酸孕酮不能降低新生儿发病率或延长妊娠时间[9]；甚至有研究发现，在三胎妊娠孕妇中使用该药物可能与中孕期流产率显著增加有关[10]。2021年8月ACOG更新的《早产的预测与预防》指南指出，多胎妊娠孕妇应于孕18～23周之间行胎儿系统超声时评估宫颈长度，不建议多胎孕妇使用17α羟己酸孕酮预防早产，对于阴道用孕酮及宫颈环扎预防多胎妊娠早产尚缺乏充足证据，因此没有明确建议[11]。我国《双胎早产诊治及保健指南(2020年版)》建议，对于孕16～24周阴式超声显示宫颈长度≤25mm的双胎孕妇，推荐每日阴道使用黄体酮400mg预防自发性早产[12]。

条款3:对于单绒毛膜多胎妊娠，建议从孕16周左右开始每2周进行超声评估，以监测双胎输血综合征的发生。

解读:双胎输血综合征常发生于妊娠中期，约有10%～15%的单绒毛膜双羊膜囊妊娠会发生该并发症。北美胎儿治疗协作网基于现有研究和专家意见指出，从孕16周开始每2周进行一次超声检查，可以早期发现双胎输血综合征并采取治疗措施，降低胎儿死亡风险[13]。

单绒毛膜多胎妊娠管理更为复杂，为了尽早发现双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、双胎贫血-红细胞增多序列征等特有并发症，建议从孕16周开始每2周进行全面的胎儿超声检查，监测胎儿生长径线、羊水、脐动脉血流、胎儿大脑中动脉及静脉导管血流等指标，如果基层医院没有条件监测，应尽快转诊至区域性胎儿医学中心。

2 B级推荐及结论

条款4:三胎妊娠减胎至双胎妊娠后，流产、妊娠期并发症、早产、低出生体重儿、剖宫产及新生儿死亡的发生率更低，与自然受孕双胎妊娠相似。

解读:多胎妊娠减胎术通过减少胎儿数量降低自发性早产、子痫前期及其他母婴并发症发生风险[14]。

选择性减胎术是对多胎妊娠的异常胎儿实施减胎。由于诊断胎儿异常后实施减胎的孕周与仅根据胎儿数量实施减胎的孕周相比更大，选择性减胎术后未足月胎膜早破、早产等风险更高[15]。更高数目多胎妊娠孕妇选择性减胎术后发生意外流产的风险较双胎妊娠高[16]。

条款5:多胎妊娠的绒毛膜性应尽早确定，超声检查确定绒毛膜性的最佳时机是早孕期及中孕早期。

解读:多胎妊娠的胎儿风险主要取决于绒毛膜性。单绒毛膜多胎的并发症发生风险更高。与双绒毛膜双胎相比，单绒毛膜双胎的胎儿或新生儿死亡率以及胎儿畸形或先天性畸形、早产、胎儿生长受限等发病率更高[17-18]。同样地，与三绒三胎相比，单绒毛膜三胎或含单绒毛膜双胎的三胎并发症发生风险更高[19-20]。因此，临床上尽早确定绒毛膜性非常重要。

超声检查可用于判断胎儿数量、胎龄、绒毛膜性和羊膜性。判断绒毛膜性在妊娠早期最准确，超声检查确定绒毛膜性的最佳时机是早孕期及中孕早期[21]，在妊娠满14周及以前，超声检查判断绒毛膜性的准确率高达95%。通常认为在孕6～9周，可通过孕囊数目判断绒毛膜性，而在孕10～14周，则通过双胎间隔膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性。单绒毛膜双胎之间隔膜与胎盘呈“T”征，而双绒毛膜双胎之间隔膜与胎盘呈现“λ”征(即“双胎峰”征)。

条款6:宫颈环扎、住院保胎、卧床休息、宫缩抑制剂以及宫颈托等常规预防措施尚未被证明能降低新生儿发病率或死亡率，因此多胎妊娠不应作为实施上述措施的唯一指征。

解读:对没有宫颈机能不全病史的双胎或三胎妊娠实施预防性宫颈环扎术没有明显益处[22-23]。无合并症双胎孕妇常规住院保胎或卧床休息也没有益处[24]，并且长期卧床休息存在血栓形成及病情恶化风险。多胎妊娠孕妇常规预防性使用宫缩抑制剂能否延长孕周或改善新生儿结局尚无明确结论[4]。现有证据不支持未经选择的多胎妊娠孕妇使用宫颈托预防早产或改善围产期结局[25]。因此，不应对多胎妊娠孕妇常规实施上述措施。我国《双胎早产诊治及保健指南(2020年版)》中不推荐单纯使用宫颈托预防双胎早产，采纳的证据是2019年NICE的双胎指南，同时也认为预防性宫颈环扎不能预防双胎早产，但是指出对于宫颈长度<15mm或宫颈扩张>10mm的双胎孕妇进行紧急宫颈环扎术能获得较大收益[12]。

条款7:无论胎儿数量，所有存在7天内分娩风险且妊娠24～34周无禁忌证的孕妇，分娩前均应接受一个疗程糖皮质激素。

解读:妊娠24～34周存在分娩风险的单胎孕妇分娩前接受糖皮质激素可降低新生儿死亡、呼吸窘迫综合征、脑室内出血及坏死性小肠结肠炎发生率[26]。尽管多胎妊娠孕妇接受糖皮质激素获益的证据有限，但是基于单胎妊娠获益的结局，美国国立卫生研究院建议，无论胎儿数量，所有存在7天内分娩风险且妊娠24～34周无禁忌证的孕妇，分娩前均应接受一个疗程糖皮质激素。

对于妊娠未满34周、7天内早产高风险、距前次用药超过14天的孕妇，应考虑重复使用糖皮质激素。有临床指征时，糖皮质激素最早可在前次用药7天后使用。糖皮质激素的运用不建议超过两个疗程。

条款8:无论胎儿数量，应用硫酸镁可降低≤32孕周早产儿发生脑瘫的严重程度及风险。

解读:分娩前应用硫酸镁可降低早产儿脑瘫发生风险。无论胎儿数量，应用硫酸镁可降低≤32周早产儿发生脑瘫的严重程度及风险。选择应用硫酸镁保护胎儿脑神经的医院应根据大规模临床试验的纳入标准、治疗方案、保胎策略、胎儿监护等制定医院统一的标准[27]。该指南并没有明确的用药方案。

条款9:对于既往有一次子宫下段横切口剖宫产史但有阴道分娩条件的双胎妊娠孕妇，可考虑剖宫产后阴道试产。

解读:尽管有报道认为，对于既往有剖宫产史的双胎孕妇，阴道试产成功率较高、子宫破裂风险较低，结局与单胎妊娠相近，但与选择性剖宫产相比，阴道试产发生子宫破裂和新生儿死亡的风险更高[28-29]。鉴于上述情况，瘢痕子宫双胎妊娠的分娩方式必须慎重考虑并且个性化处理。

3 C级推荐及结论

条款10:无论孕妇年龄，所有多胎妊娠孕妇均应常规进行胎儿染色体异常筛查。

解读:2018年ACOG更新的《胎儿染色体异常筛查》指南[30]指出：妊娠早期联合筛查、妊娠中期血清学标志物联合筛查以及血清序贯筛查是筛查双胎妊娠染色体异常的可选方案，但与单胎相比，双胎妊娠采取血清学筛查胎儿染色体异常的准确性较低。此外目前尚缺乏更高数目多胎妊娠胎儿染色体异常血清学筛查的数据。

NT测值可直接对每一个胎儿进行评估。单胎与双胎的NT测值分布没有显著差异，因此单胎妊娠的NT截断值也适用于双胎妊娠。三胎妊娠测量NT是可行的，仅使用母亲年龄和NT测值可用于筛查21三体及18三体。

双胎妊娠使用胎儿游离DNA筛查21三体是可行的，但对18三体及13三体的筛查准确率较低。

在多胎妊娠中，若一个胎儿死亡或异常，血清学或胎儿游离DNA筛查染色体异常的敏感性降低。对于这类孕妇，应提供产前诊断检查。

条款11:无并发症的双绒毛膜双胎妊娠开始产前胎儿监护的最佳时机尚不明确，可考虑在妊娠满36周后每周进行胎儿监护。

解读:全球产科协作网基于妊娠满34周后死胎的数据显示，双胎妊娠的死胎风险随着孕周增加而增加[31]。对于双绒毛膜双胎的死胎风险，妊娠满35～35+6周为0.8‰，妊娠满36～36+6周为1.5‰，妊娠满37～37+6周为3.4‰，妊娠满38～38+6周为10.6‰。因此，尽管开始胎儿监护的最佳时机尚不明确，无并发症的双绒毛膜双胎可考虑在妊娠满36周后每周产检，行无应激试验或生物物理评分，并行全面超声评估[32]。

条款12:存在胎儿生长受限等并发症的双绒毛膜双胎，可针对并发症实施个体化胎儿监护，或从监测异常可终止妊娠的孕周开始监护。

解读:高危妊娠孕妇可从妊娠32周开始进行胎儿监护。但对于多胎妊娠，特别是有高风险妊娠并发症的孕妇，可考虑从胎儿分娩后能够获益的孕周开始监护[33]。

推荐条款13:无并发症的单绒毛膜单羊膜囊双胎可在孕32～34周终止妊娠。

解读:根据ACOG《具有医学指征的晚期早产与早期足月产(2021版)》，无并发症的单绒毛膜单羊膜囊双胎建议在孕32～34周之间终止妊娠[34]。

条款14:单羊膜囊双胎妊娠应行剖宫产，以避免第一胎儿分娩时第二胎儿出现脐带并发症。

解读:脐带缠绕和打结是单羊膜囊双胎特有并发症，可导致严重的脐带并发症。择期剖宫产可能降低单羊膜囊双胎围产儿死亡风险[35]。

条款15:对于妊娠满32周的双羊膜囊双胎妊娠孕妇，若第一胎儿为头位，无论第二胎儿胎产式，均可选择阴道分娩，前提是产科医生具备处理第二胎儿为非头位的经验。

解读:尚无明确证据显示计划性剖宫产对第一胎儿为头位的足月双胎妊娠有益，应充分告知这类孕妇阴道分娩的可能风险和益处以及剖宫产对母胎结局的影响[36]。对于孕32～38+6周、第一胎儿为头先露的双羊膜囊双胎妊娠，计划性剖宫产的死胎、新生儿死亡或严重新生儿并发症发生风险与计划性阴道分娩相比没有明显差异[37]。

条款16:多胎妊娠孕妇阴道分娩接受神经阻滞麻醉对实施阴道助产、外倒转术或内倒转术以及臀牵引术有帮助。

解读:针对第一胎儿为头位的双胎妊娠阴道分娩，第二胎儿分娩可能涉及阴道助产、外倒转术、内倒转术以及臀牵引术。阴道试产过程中积极管理第二产程，其新生儿结局与计划性剖宫产相比没有明显差异，因此对于第一胎儿为头位且没有禁忌证的双胎妊娠，推荐阴道分娩时积极管理第二产程。积极管理第二产程的措施包括：持续胎儿监护；常规实施神经阻滞麻醉；在手术室分娩以备急诊剖宫产；具备实施阴道助产、外倒转术、内倒转术以及臀牵引术等经验的产科医生参与分娩[38]。

4 小 结

综上所述，多胎妊娠属于高危妊娠，并发症较多，孕期需系统规范管理，尽早通过超声检查确定胎儿数量和绒毛膜性至关重要，以便早期识别潜在的并发症风险，并为妊娠期管理和终止妊娠时机提供依据。由于三胎妊娠、四胎妊娠等更高数目多胎妊娠的病例较少，并且孕期管理涉及伦理问题，目前尚缺乏大规模、高质量的临床研究。鉴于目前各国均颁布了针对双胎妊娠或者多胎妊娠的指南及专家共识，希望产科临床工作者熟悉各国指南，并积极开展多胎妊娠的临床研究，切实改善多胎妊娠的母胎结局。