选择性动脉栓塞治疗马蹄肾峡部破裂出血1例

雷宇波， 张永恒， 赵景昊， 秦 伟， 袁 凯， 杨光强， 杨 师

1 临床资料

患者，男，65岁。因“车祸后腹部疼痛4 h”入遂宁市中心医院急诊科。查体：心率为124次/min，呼吸为20次/min，血压为74/46 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO2为97%。嗜睡状，可遵嘱，对答尚切题。全身见散在瘀斑，以腹部及双大腿为著。导尿见鲜红色尿液流出。实验室检查：白细胞计数为28.9×109/L，血红蛋白为115 g/L，中性粒细胞比例为86.2%。全腹部CT平扫+增强提示腹膜后间隙（双肾周围）团片状高密度影，CT值约为64 HU，胰腺受推挤稍移位，双肾下极似融合，双肾下极显示不清，双肾密度不均匀，增强双肾实质强化欠均匀，血肿区可见条片、片结状对比剂影，邻近腹膜、左肾筋膜增厚，腹膜后间隙模糊，多发片絮影；考虑马蹄肾，并肾挫裂伤，腹膜后血肿形成。诊断为马蹄肾峡部裂伤伴包膜下血肿、创伤性腹膜后血肿、失血性休克。经止血、输血、补液扩容后，于局部麻醉下行经皮选择性供血动脉造影栓塞术。术中使用COBRA2造影导管分别选择性插管双侧肾脏供血动脉（5支）并逐一造影，左右肾各有1支肾动脉供应上极和中极，右肾下极由髂总动脉分支供血，左肾下极由腹主动脉分支供血，峡部左右侧分别由髂总动脉分支共干供血（图1）；峡部偏左侧区域可见明显造影剂外溢。将3 F微导管超选至右肾下极及峡部供血血管，先后缓慢推入适量空白微球（100～300 μm），精确定位后释放弹簧圈数枚。复行DSA：峡部未见造影剂外溢，栓塞满意。术后第1天，患者神清，精神差，血压为126/76 mmHg，白细胞计数为27.8×109/L，血红蛋白为110 g/L，中性粒细胞为23.95×109/L。尿素为9.95 mmol/L，肌酐为261 μmol/L。复查CT示：腹膜后血肿较前缩小，且马蹄肾中间肾实质未见确切强化（图2）。患者血压稳定，血红蛋白未进行性下降，考虑介入栓塞有效。

图1 冠状位重建及VR后处理后显示的马蹄肾供血动脉和来源

图2 术中DSA造影所见

2 讨论

马蹄肾是指双肾上极或下极融合而形成的发育异常，是临床相对少见的先天性泌尿系统发育畸形，融合的峡部结构85%为肾脏实质，15%为纤维结缔组织，发病率约为0.1%，以肾脏下极融合多见，男女比例约为2∶1［1］。超过80%的马蹄肾患者伴有异常的肾脏供血动脉，复杂血管解剖结构使外科手术治疗面临很大风险［2］。1971年，国外学者提出了经典的Graves’s 6种基本分型［2-3］，这是目前马蹄肾血管外科最实用的分型标准。6种基本分型中，最常见的是Ⅴ型和Ⅵ型，分别占28%和24%；Ⅱ型包括了4种变异；Ⅴ型包含了一种变异，即3支（左右肾中上极均由1支肾动脉供血，峡部以下由1支起源于主动脉的共干动脉供应左右下极）；Ⅵ型包含5种变异。本例患者左右肾共5支供血动脉，更接近Graves’sⅥa型。

对马蹄肾患者采用64排螺旋CT多平面重建（multi-planner reformation，MPR）、最大密度投影（maximal intensity projiectiong，MIP）和三维容积再现（volume rendering，VR）等后处理技术对图像进行重建，可清晰显示马蹄肾的整体形态、细微解剖结构，尤其是血供情况［4-6］。多层螺旋CT后处理技术在诊断马蹄肾血供和合并症方面具有其独特的优势，对本例患者采用VR后处理重建清晰显示马蹄肾所有供血动脉。

目前，创伤性肾脏大出血已成为急诊抢救时较常见的一种危重型急症，使用内科方法止血的效果不佳，外科手术创伤大且患肾切除率高。自1973年Bookstein等［7］首次报道超选择性肾动脉栓塞术（superselective renal artery embolization，SRAE）治疗肾出血以来，因其具有微创、高效、可重复、并发症少等优势，已成为治疗急性创伤性肾出血的首选［8］。国内学者对于各种原因引起的肾出血（医源性、外伤性、肿瘤、动脉瘤等）行SRAE的血管造影表现、栓塞材料的选择、手术技巧、并发症及应对措施等的研究均证实该方法安全、有效，具有较高的临床应用价值［9-12］。根据血管造影表现，可将肾出血的类型分为渗出性、假性动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘及肿瘤血管破裂出血［13］。对本例患者术中行马蹄肾供血动脉逐一造影，见峡部左侧供血动脉造影剂明显外溢。采用空白微球颗粒栓塞峡部供血血管末端，再用弹簧圈巩固栓塞出血血管主干，栓塞后造影显示出血动脉闭塞，未见造影剂外溢，栓塞满意。

马蹄肾位置较低，且其峡部跨过腹中线，更容易因腹部钝力伤而导致肾挫伤［14］。另外，马蹄肾无肋骨保护，容易受到脊柱挤压破裂［15］。相对于正常发育肾脏，马蹄肾更容易因外伤破裂出血。多层螺旋CT增强扫描对急性肾出血有较高的检出率，并能全面提供肾血管的解剖信息，为介入治疗提供良好的术前指导、减少射线暴露时间，为患者节约了宝贵的抢救时间，降低了漏栓和出血复发的风险，保证了疗效［13］。马蹄肾因其特殊的解剖结构，其供血动脉具有数量多且变异大的特点，术前完善多层螺旋CT增强扫描更具有临床应用价值。