胆道支架置入术联合125I条以及肝动脉化疗栓塞术治疗恶性胆道梗阻

颜 波， 吕朋华， 王福安， 王书祥， 孙 陵

恶性胆道梗阻（malignant biliary obstruction）常由胆管癌、肝癌、胰头癌、壶腹部癌等恶性肿瘤侵犯胆管腔或者压迫胆道引起。多数患者就诊时已经处于中晚期肿瘤，错过了外科手术切除的最佳的时期［1-2］。在无法手术的患者中，解除胆道梗阻提高患者生活质量、延长生存时间意义重大［3］。胆道支架植入疗效确切安全，手术创伤小恢复快，但是支架本身对肿瘤没有治疗作用，只能在短时间开通胆道梗阻，降低淤积的胆汁所引起的临床症状。随着时间延长，肿瘤浸润可再次导致支架内狭窄梗阻。文献报告单纯支架植入通畅时间为4～8个月［4-6］。125I是一种低能放射性粒子，近年来已逐步用于恶性肿瘤的治疗，胆道支架联合125I腔内照射安全可行［7］。肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是一种微创治疗手段，已广泛应用于肝癌等实体肿瘤，临床疗效好［8］。本研究观察了胆道支架置入术联合125I条以及TACE术治疗恶性胆道梗阻的临床效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2020年9月在苏北人民医院介入科收治的恶性胆道梗阻的患者35例。对所有患者的原发肿瘤均行病理诊断或者临床诊断。将患者分为对照组12例，行胆道支架植入治疗；观察组23例，行胆道支架置入术联合125I条以及TACE术治疗。两组患者一般特征之间具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般临床特征

1.2 治疗方法

所有患者均在术前完善血常规、血生化、肿瘤指标、CT增强或者MRI等影像学检查，评估肿瘤位置、大小及周围组织、胆道梗阻情况。术前签署知情同意书，并于术前24 h及术后3 d预防性使用抗生素。手术先在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下经皮经肝胆道造影引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），术中对胆道梗阻进行评估，参考Bismuth分型，Ⅰ～Ⅱ型考虑单侧穿刺引流、Ⅲ～Ⅳ型考虑左右双侧穿刺引流，放置外引流或内外引流管引流胆汁，待患者黄疸部分消退及一般情况好转后，再行经PTCD引流管造影及支架植入。

1.2.1 对照组手术方法：通过PTCD引流管造影显示胆道狭窄和扩张情况，操作导丝通过胆道狭窄、闭塞段进入十二指肠，引入导管进一步造影，测量胆道梗阻长度及位置，选择合适规格的金属胆道支架，引入一根超硬导丝，在梗阻部位释放胆道支架，支架两端均需超过梗阻段至少1 cm，如果狭窄严重，支架植入系统难以通过狭窄段，采用胆管球囊导管扩张胆道梗阻段。采用明胶海绵封堵穿刺通道。

1.2.2 观察组手术方法：通过PTCD引流管造影显示胆道狭窄和扩张情况，操作导丝通过胆道狭窄、闭塞段进入十二指肠，引入导管进一步造影，测量胆道梗阻长度及位置，选择合适规格的金属胆道支架，引入两根超硬导丝，经其中一根导丝送入6 F导引导管，保证导引导管跨过胆道狭窄段，并撤掉导丝。体外制备125I条：将125I粒子通过粒子仓连续封装与内径1 mm的医用塑料管内两端加热封闭。经另一根导丝在梗阻部位释放胆道支架的同时将粒子条装入6 F导引导管内后缓慢撤出导引导管，使支架将粒子条压于支架和胆管壁之间，后对支架内行直径8 mm球囊导管扩张胆道支架贴壁，采用明胶海绵封堵穿刺通道。在支架置入后4周，复查血常规、肝功能、凝血常规，评估Child-pough分级，符合TACE条件行第1次肝动脉造影化疗栓塞术，术中明确供血动脉后经微导管灌注雷替曲塞4 mg，超选择采用栓塞乳化复合物（超液化碘化油5～15 mL和洛铂30～50 mg），术后常规止吐、镇痛、护胃。在第1次TACE术后30～40 d复查，评估是否需要第2次肝动脉造影化疗栓塞术。1个月后再次评估是否需要下一次肝动脉造影化疗栓塞术。

1.3 观察指标

两组患者术前、术后1周、术后4周肝功能，术后两组并发症发生率，两组患者的胆道支架中位通畅时间、患者中位存活期。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学分析软件，计数资料以例数（%）表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。采用Kaplan-Meiers绘制生存曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后肝功能比较

观察组患者术前、术后1周、术后4周TBil分别为（232.3±105.5）、（107.4±47.2）和（50.0±28.5）μmol/L，ALT分别为（120.4±38.2）、（97.2±28.2）和（48.3±12.2）U/L；对照组TBil分别为（230.2±103.4）、（109.1±50.2）和（52.5±30.5）μmol/L，ALT分别为（127.4±36.2）、（102.3±29.3）和（49.3±13.1）U/L，两组患者术后1周、术后4周血清TBil和ALT均较术前下降（P＜0.05）。观察组患者术前Child-Pugh分级：A/B级13例，C级10例；肿瘤分期：早期8例，中晚期15例；对照组Child-Pugh分级：A/B级7例，C级5例；肿瘤分期：早期4例，中晚期8例，两组患者术前肝功能分级和肿瘤分期差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者术后并发症比较

两组患者手术成功率100%，术后均未发生明显的胆道大出血、腹膜炎、胆道穿孔、放射性125I脱落等严重并发症。观察组20例患者肝内有明显病灶，30～40 d评估1次TACE，每人的介入次数为1～5次，平均2.5次；观察组有2例胆管癌、1例胰腺癌患者肝内没有明确病灶，行单纯腹腔动脉灌注化疗，平均灌注1.5次。

2.3 两组患者胆道支架通畅情况

根据术后B超、CT、MRI诊断胆道是否再次梗阻或者死亡，使用Kaplan-Meiers分析两组患者术后支架开通情况，见图1。对照组和观察组的中位支架通畅时间为（2.40±0.17）个月和（6.50±0.34）个月，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 支架通畅时间生存曲线

2.4 随访

两组患者术后随访期间采用Kaplan-Meiers分析绘制生存曲线，见图2。对照组和观察组的中位生存时间分别为（2.40±0.17）个月和（7.20±0.48）个月，观察组的生存率和中位生存时间都明显高于对照组（P＜0.05）。

图2 术后总生存时间生存曲线

3 讨论

胆道支架植入已经成为治疗恶性胆道梗阻的主要方法，在解除恶性胆道梗阻的同时改善生活质量，提高生存期［9］。由于支架本身没有抗肿瘤作用，随着肿瘤蔓延、胆泥形成可再次出现梗阻、黄疸复发［10］。125I粒子是一种人工合成低能放射性粒子，近几年来是肿瘤内放疗的研究热点。其持续辐射能有效的抑制肿瘤细胞生长，有效的预防延缓恶性胆道梗阻的进展［11］。TACE术将化疗药灌注到肿瘤靶血管并对其栓塞，引起肿瘤组织缺血坏死。单纯的胆道支架使胆管通畅，仅仅扩张至4周左右，未有效破坏肿瘤，随着时间推移有可能再次出现狭窄梗阻，因此如何有效的控制肿瘤生长并解决胆道梗阻是治疗胆道恶性梗阻的关键［12］。本研究中，观察组行胆道支架置入术联合125I条以及TACE术，充分结合了内放疗和介入治疗的特点，发挥了协同作用，有效的控制局部肿瘤，提高患者的生存期。

本研究结果显示，观察组手术方法安全有效，两组手术成功率均为100%，均未发生明显胆道大出血、腹膜炎、胆道穿孔、放射性125I脱落等严重并发症。观察组和对照组术后1个月，支架开通率均为100%，短期疗效无明显差异。此外，观察组支架通畅时间、生存率和中位生存时间都明显高于对照组。表明胆道支架置入术联合125I条以及TACE术延长支架通畅时间、延长生存期，且并未增加并发症。

目前胆道支架联合125I粒子条植入方法和过程多种多样。本中心采用胆道支架和125I粒子条同部置入的方法，即手术者释放胆道支架的同时将125I粒子条压于支架和胆道支架之间，最后采用胆道球囊导管扩张支架贴壁。王剑宇等［13］先采用6 F长鞘将粒子条放置预定位置后，交换支架输送器释放支架，30例患者中有5例患者的粒子条偏离了预定部位。李健等［14］采用3 F扩张管封装粒子成条，先沿导丝于胆道狭窄段释放支架，后通过导管鞘释放粒子条，其粒子条移位发生率5.88%，可能是胆道狭窄段支架未能完全释放，粒子条和支架贴合不完全所致。常海洋等［15］采用在胆道支架内将内外引流管内送入碘粒子条的方法。还有学者采用双腔胆道施源导管［16］。李宗明等［17］采用自制的双链放疗引流管，由于穿刺通道长期存在状态，可能发生胆汁体内体外外溢现象。郭金和等［18］研发的粒子胆道支架分为两部分，外支架是带有可携带125I粒子鞘，内支架是一个自膨式金属支架；手术时先置入外支架再置入内支架，两个支架在同一位置套叠，但其确切的临床疗效还有待进一步的多中心临床研究结果。

周广等［19］比较了胆道支架和125I粒子胆道支架，对照组支架通畅时间为2.23个月与本研究相当，但是观察组中位支架通畅时间为5.8个月短于本研究，说明多一种抗肿瘤治疗的手段也许能够延长支架的通畅时间。为了延长支架通畅时间，有研究者采用双支架+粒子条也取得满意效果，但也研究显示胆道支架术后6个月再狭窄率高达86%［20-21］。本研究中的洛铂（碘油混溶）和雷替曲塞具有广泛抗肿瘤性，抑制肿瘤生长，延长支架开通时间，观察组20例化疗栓塞患者总体生存期比3例单纯灌注化疗患者长，也许栓塞抑制肿瘤生长效果更好，但是由于病例较少，未进一步分析。谢宗贵等［22］采用胆道支架植入联合TACE治疗恶性胆道梗阻，联合组疗效明显优于单纯支架组，说明胆道支架植入解除梗阻后行肝动脉灌注化疗栓塞，可延缓肿瘤生长，延长生存时间，提高生活质量。

综上所述，胆道支架置入术联合125I条以及TACE术能有效地解除胆道恶性梗阻，近期疗效明确，抑制肿瘤生长，延长患者的生存期，为恶性胆道梗阻的患者提供了一种新的诊疗手段，值得临床推广，但其远期疗效还需要进一步探讨。