红曲对血液透析患者血脂及营养状态的影响

王贤雅 邹迪 李慧 李丹

(长春中医药大学附属第三临床医院，吉林 长春 130000)

终末期肾脏疾病(ESRD)是众多慢性肾脏病的最终结局，目前治疗方法包括腹膜透析、血液透析和肾移植，其主要治疗手段是维持性血液透析(MHD)治疗。研究发现〔1〕MHD患者中约50%最终因心血管事件〔2,3〕死亡。肾透析治疗成果质量倡议(K/DOQI)指南对于MHD患者的血脂有重点关注，指南中明确指出，患者一旦出现血脂异常，如空腹三酰甘油(TG)>5.65 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>2.59 mmol/L和非高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)>0.36 mmol/L，作为采取降血脂治疗的重要指征，开始积极治疗，从而减少MHD患者心血管不良事件〔4〕发生率。血脂异常已被确立为导致MHD患者发生心血管疾病的重要危险因素。研究〔5〕表明，导致MHD患者发生动脉粥样硬化非常重要的原因为普遍存在的营养不良-炎症反应-动脉粥样硬化综合征(MIA)。既往血液透析患者常用降脂的他汀类〔6〕降脂药均具有肝脏功能及肌酶损伤等不良反应，本研究旨在对比红曲与阿托伐他汀钙对血液透析患者血脂相关指标、营养状态的干预情况及不良反应。

1 资料与方法

1.1研究对象 2021年9月至2022年6月72例在长春中医药大学附属第三临床医院肾病科和长春中医药大学附属医院肾内科的尿毒症患者，接受规律性血液透析治疗3个月，同时均合并高脂血症。根据K/DOQI指南血透患者需要干预血脂的标准〔7〕，明确诊断。排除急性心力衰竭发作、急性重症感染需行短时透析、近期拟行肾移植手术、恶性肿瘤等病例。慢性肾小球肾炎31例，多发性血管炎5例，2型糖尿病肾病16例，痛风性肾病6例，梗阻性肾病2例，良性小动脉肾硬化症12例。将入组患者根据抽签的方法随机分为治疗组和对照组。治疗过程中，对照组4例出现不良反应，因而脱落。治疗组未出现不良反应。最终共入组68例，其中男 31 例，女 37 例，年龄 62～86〔平均(68.13 ± 12.53)〕岁。治疗组35例，男15例，女20例，年龄65～86岁，平均(67.91±13.05)岁；慢性肾小球肾炎17例，多发性血管炎2例，2型糖尿病肾病8例，痛风性肾病2例，良性小动脉肾硬化症5例，梗阻性肾病1例。对照组33例，男16例，女17例，年龄62～80岁，平均(65.13±15.12)岁；慢性肾小球肾炎14例，多发性血管炎3例，2型糖尿病肾病8例，痛风性肾病4例，梗阻性肾病1例，良性小动脉肾硬化症3例。两组性别、年龄、原发病差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2血液透析〔8〕两组采用低分子肝素抗凝，应用聚砜膜高通量血液透析器(F60，费森尤斯，德国)，碳酸氢钠盐透析液，透析机：F4008S型，费森，德国，透析4 h/次，3次/w，透析液流量500 ml/min，血流量为200～250 ml/min。

1.3药物疗法 两组均接受常规治疗:给予患者红细胞生成素、铁剂等，预防贫血;根据患者血磷情况，酌情给予必要的降磷治疗;根据患者甲状旁腺素(iPTH) 水平，给予患者合理的活性维生素 D 治疗。

治疗组应用传统中药红曲：中药红曲(来源于长春中医药大学附属第三临床医院饮片药房) 6 g/d，分2次，开水冲泡50 ml至红曲软烂后口服，治疗8 w。对照组应用经典降脂药物阿托伐他汀钙：阿托伐他汀钙(辉瑞制药有限公司，国药准字号：J20120050；规格：10 mg/片)睡前口服，10 mg/次，1次/d。

1.4评分及检测指标 根据《心血管药物临床试验评价方法的建议》〔9〕中的相关标准来判定疗效，显效：TG水平下降值超过基线的20%或总胆固醇(TC)水平下降超过基线的40%或HDL-C上升值超过0.26 mmol/L； 有效：TG水平下降基线的10%～20%或TC水平下降超过基线的20%～40%或HDL-C上升值为0.18～0.26 mmol/L；无效：没有达到以上所述的相关标准者。总有效率=显效率+有效率。(2)血脂水平：比较各组治疗前后TC、TG、LDL-C、HDL-C的变化，明确红曲治疗高脂血症的有效性。比较治疗后两组血脂水平。(3)营养评估：比较两组体重指数(BMI)、血清白蛋白(ALB)及C反应蛋白(CRP)水平。主观综合性评估：应用主观综合营养评估(SGA)，通过相关评估积分或评分来评价。

SGA：利用 SGA 评价表格和 SGA 评价标准， 确定 SGA 评分等级，A级：营养良好(大部分是 A，或明显改善)；B级：轻、中度营养不良；C级：重度营养不良(大部分是 C，明显的躯体症状)。

1.5统计数据分析 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组血脂变化情况 治疗后，两组TC、TG、LDL-C水平均明显下降，HDL-C水平明显升高(P<0.05)，两组比较下降无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后血脂相关指标比较

2.2两组疗效情况对比 治疗后，治疗组临床治疗总有效率〔30例(85.71%)；显效18例(51.43%)、有效12例(34.29%)、无效5例(14.29%)〕优于对照组〔25例(75.76%)；显效14例(42.42%)、有效11例(33.33%)、无效8例(24.24%)〕，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组BMI、ALB、CRP水平比较 治疗前，两组BMI、ALB、CRP水平无统计学意义(P>0.05)。治疗后BMI较治疗前未见明显变化(P>0.05)；但ALB明显升高(P<0.05)，且治疗组明显高于对照组(P<0.05)；CRP水平明显下降(P<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后BMI、ALB、CRP水平比较

2.4两组治疗前后SGA比较 治疗前两组营养状态差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组营养状态明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组SGA评分比较(n)

2.5两组不良反应比较 治疗后，对照组出现4例肝功转氨酶升高、肌酸激酶升高，经保肝降酶、增加透析次数后出组，治疗组无不良反应。

3 讨 论

MHD治疗患者的死亡风险因素与是否高龄、男性、吸烟、具有相关家族史有关，同时与既往患有高血压、糖尿病、高脂血症等传统的危险因素也关系密切。另外如果患者伴有较重贫血，存在炎症和氧化应激状态，长期透析不充分出现尿毒症毒素蓄积，钙磷代谢紊乱及高同型胱氨酸血症等，也会增加死亡风险〔10,11〕。MHD 患者发生心血管疾病(CVD)时多伴血脂异常发生，而血脂异常与CVD 的死亡率相关。中医对人体血脂及营养状态的认识最早可溯源至《黄帝内经》的“膏脂学说”〔12〕。若脾脏失于运化，则津不能化液，故而形成为痰浊之邪，最终形成膏脂，损伤血行之脉，最终导致现代医学上的高脂血症发生。通过“膏脂”的形成可以看出，痰浊和血瘀继而导致了高脂血症的进一步损伤〔13〕，高脂血症的本质是脾失健运，痰浊和瘀血是其病理产物〔14，15〕。基于此，大量中医临床研究将高脂血症按照中医辨证分为痰湿阻滞、瘀血阻络、阴虚阳亢等证型〔16，17〕。

红曲自古以来被称为丹曲或红米，是红曲霉属的真菌在大米上经过接种，然后发酵而制成。2010 版《中华人民共和国药典》中对红曲有明确记载，指出该药可以活血化瘀、健脾消食、行气化痰、化浊降脂〔18〕。红曲作为传统中药，从中医辨证论治角度其应用广泛，既可以内服又可以外用。其主治脾胃疾病，如胃胀痞满、嗳气吞酸、饮食痞满、小儿疳积等。多数现代研究认为，红曲具有调节血脂作用，主要源于其含有天然他汀类成分 HMG-CoA还原酶抑制剂洛伐他汀〔19～21〕。另外药理研究显示，红曲中的降血脂活性成分除了他汀类物质以外，其含有的豆甾醇可以竞争性抑制人体对胆固醇的吸收，从而有效降低血清胆固醇水平〔8〕，且豆甾醇的含量是洛伐他汀含量 2 倍以上。所以，红曲中他汀类物质可以降血脂，但其因豆甾醇的存在提升了其降脂作用，药理试验证实，红曲纯品1/10的剂量即能表现出较好的功效〔9〕。

本研究结果说明红曲和阿托伐他汀钙在干预血液透析患者血脂方面均效果显著，作用相当。因MIA在MHD患者中高发，经常合并相关症状，直接导致心脑血管疾病高发、生活质量下降、生存期缩短等不良后果。红曲改善血液透析患者营养状态及炎症状态不仅仅是降血脂成分这一单纯途径，红曲在血液透析患者脂代谢、营养调节等方面很可能有更深层次的作用机制。与此同时，本次临床观察在不良反应方面因纳入病例数量有限，存在局限性。