特发性血小板减少性紫癜1年后转变为血栓性血小板减少性紫癜1例

黄 锐 柯 勇 龙 云

1 贵州省铜仁市人民医院内分泌血液科 554300； 2 铜仁职业技术学院

特发性血小板减少性紫癜(ITP)现称原发免疫性血小板减少症，与血栓性血小板减少性紫癜(TTP)均属于出血性疾病范畴，前者常见，后者少见。血栓性血小板减少性紫癜是以微血管病性溶血性贫血、血小板消耗性减少，以及广泛的微血栓形成造成器官损害为特征的一种弥漫性血栓性微血管病变，最先由Moschcowitz于1924年提出，临床上以典型的三联征多见，即血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经系统症状与体征，如同时伴有肾功能受损和发热，即为TTP传统的临床五联征。ITP与TTP可并发于同一患者，可在不同时间，也可同时发生，往往先有ITP， 后发生TTP[1]。先后发生ITP和TTP病例报告少见，现将我院1例既往诊断为ITP患者，1年后转变为TTP病例予以报道，在通过回顾性分析，从而提高临床医师对两种疾病的认识，在临床工作中提高警惕。

1 病例资料

患者女性，46岁，2019年9月10日因“反复经量增多伴皮肤瘀点瘀斑余5年”就诊于我科，无关节疼痛、口腔溃疡、面部红斑，无腹痛、黑便、便血，无牙龈渗血、口腔血泡，无头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、神志恍惚，未予以正规诊治，门诊查血常规：红细胞3.18×1012/L，血红蛋白105g/L，平均红细胞体积93.4fL，平均血红蛋白量30.5pg，平均血红蛋白浓度327g/L，白细胞4.1×109/L，血小板13×109/L，门诊以“特发性血小板减少性紫癜”收入院，查体：神志清楚，牙龈无渗血，口腔无血泡，肝脾未触及肿大，双下肢可见紫癜及散在瘀斑。入院查骨髓细胞学：骨髓增生明显活跃，G 39.0%、E 48.0%、G/E=0.8∶1；粒系增生，各阶段粒细胞无明显形态异常；红系增生明显，幼红比值增高，早幼红增多，成熟红细胞形态大致正常；淋巴细胞无明显增减；全片巨核细胞共见860个。分类50个，其中颗粒巨48个、产板巨1个、幼稚巨1个。血片：白细胞正常范围，分类无明显增减；红细胞形态正常；血小板少见。意见：ITP。血小板自身抗体六项均阳性。血管炎三项、抗核抗体谱、凝血功能、感染免疫学、血生化、脾脏B超均正常，诊断：特发性血小板减少性紫癜；予以甲泼尼龙联合静注人免疫球蛋白治疗后血小板升至正常后出院，院外口服醋酸泼尼松维持治疗，治疗后月经恢复正常，瘀点瘀斑消退；病程中有疾病复发，无发热、肾功能、神经系统症状，再次加以激素治疗均有效。

2021年1月22日再次发病以皮肤瘀斑再次入住我科，无发热、头痛、恶心、呕吐，无夜尿增多，无腹痛、呕血、黑便、经量增多，1月22日血常规：红细胞2.88×1012/L，血红蛋白91g/L，平均红细胞体积87.8fL，平均血红蛋白量31.6pg，平均血红蛋白浓度360g/L，白细胞4.13×109/L，血小板3×109/L，网织红细胞百分比2.8%。血生化：总胆红素80.37μmol/L、直接胆红素26.67μmol/L、间接胆红素53.7μmol/L、肌酐154.46μmol/L、尿素氮15.9mmol/L、乳酸脱氢酶861.0μ/L。复查骨髓细胞学：骨髓增生明显活跃，粒系增生减低，各阶段粒细胞无明显形态异常；红系增生明显活跃，成熟红细胞明显大小不一，部分体积大，可见嗜多色性红细胞及异性细胞；淋巴细胞比值减低，形态大致正常；全片巨核细胞共见352个，分类50个，其中颗粒巨49个，裸巨1个，巨核细胞可见产板不良，血小板少见，可见巨大血小板。血片：白细胞增多，中性杆状核增多，中、晚幼粒易见；成熟红细胞大小不一，可见大细胞、嗜多色性红细胞、异型红细胞及红细胞碎片；血小板少见。意见：ITP，予以地塞米松40mg联合注射用重组人白介素-11 1.5mg治疗。2021年1月26日患者呈嗜睡状、烦躁，随后出现失语、昏睡等表现。查血生化：总胆红素66.8μmol/L、直接胆红素10.5μmol/L、间接胆红素56.3μmol/L、肌酐130.48μmol/L，尿素氮20.55mmol/L、乳酸脱氢酶1 968.9U/L。血常规：红细胞2.48×1012/L，血红蛋白77g/L，平均红细胞体积92.3fL，平均血红蛋白量31.0pg，平均血红蛋白浓度336g/L，白细胞17.45×109/L，血小板4×109/L，网织红细胞百分比7.95%。头颅CT：未见明显异常。进一步完善ADAMTS13活性严重降低(<10%)，直接抗人球蛋白试验阴性，复查血生化：肌酐174.51μmol/L，尿素氮24.47mmol/L、乳酸脱氢酶2 191.8U/L。血常规：红细胞2.34×1012/L，血红蛋白75g/L，平均红细胞体积96.6fL，平均血红蛋白量32.1pg，平均血红蛋白浓度332g/L，白细胞26.58×109/L，血小板10×109/L，网织红细胞百分比13.56%。2021年1月27日早晨患者出现昏迷、呼吸循环衰竭，经抢救无效死亡。

2 讨论

血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是血液科急重症，是指先天性或获得性血管性血友病病因子(vWF)裂解蛋白酶ADAMTS-13活性缺乏[2]导致的一类血栓性微血管病，以微血管病性溶血性贫血和血小板减少为本特征，可同时伴有多脏器(如中枢神经系统、肾脏、消化道、心脏等)缺血性损伤的相应临床表现。TTP大多急骤起病、进展快、病情凶险、缺乏特异性临床症状和体征，容易误诊、漏诊。该病分为遗传性和获得性两种，获得性TTP根据有无原发病分为特发性及继发性，遗传性TTP是由于ADAMTS13基因突变导致酶活性降低或缺乏所致，常在感染、应激或妊娠等诱因下发病。TTP是指患者体内存在ADAMTS13自身抗体，导致ADAMTS13活性降低或缺乏所致。继发性TTP是指感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病、造血干细胞移植等因素引起。该病临床表现多样，病情凶险，如不及时治疗则病死率可达90%。近年来随着血浆置换疗法的临床应用，TTP急性发作期治疗效果虽有明显改观，但仍然是临床上的急重症，并存在易反复发作等难以解决的问题。典型的临床表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神异常、发热及肾脏损害。研究发现，多数患者(60%～80%)表现为血小板减少性出血、微血管病性溶血及中枢神经系统症状“三联征”；而在疾病早期，可能仅表现为血小板减少性出血和微血管病性溶血[3]。血涂片发现破碎红细胞被证实为微血管病性溶血性贫血的主要依据，LDH升高是TTP微血管内溶血的表现，和病情轻重紧密相关。

本例患者首次发病主要以月经过多伴皮肤瘀点瘀斑就诊，多次血常规提示血小板减少，脾脏不大，骨髓细胞学巨核细胞增多伴成熟障碍，并排除其他继发性血小板减少症，且血小板抗体呈阳性、激素及丙球治疗有效可达完全反应，口服激素治疗血小板可维持正常，经治疗后症状消失，复发后激素治疗仍有效，初诊时无肾功能损害、乳酸脱氢酶异常，因此该患者诊断特发性血小板减少性紫癜成立。经1年余患者仍以皮肤瘀点瘀斑就诊于我科，查血常规血小板减少伴轻度贫血、网织红细胞增高，生化提示肾功能损害、乳酸脱氢酶增高、胆红素增高以间接胆红素增高为主；本次治疗过程中因1年前该患明确诊断特发性血小板减少性紫癜继续予以激素等治疗，因对TTP缺乏认识、该病临床较少见、临床上部分病例无典型三联征及五联征表现，对于本次住院过程中无出血情况下伴有贫血、网织红细胞升高、肾功能损伤、乳酸脱氢酶增高未予以足够重视，在经治疗后血小板未见上升，血红蛋白呈进行性下降趋势，才考虑合并溶血性贫血可能，为排除Evans综合征查Coombs试验呈阴性，复查骨髓细胞学仍提示呈ITP表现，外周血可见破碎红细胞，随后患者出现精神症状，排除颅内出血，才考虑TTP，此时患者神经系统症状呈进行性加重，最后表现为失语、昏迷，直至发生呼吸循环衰竭死亡。回顾患者检测ADAMTS13活性下降(<10%)，诊断为 TTP。从TTP诊断标准中可看出，该病可以只存在微血管病性溶血性贫血和血小板减少，且无其他可以解释的原因，可初步诊断TTP[4]，如同时存在神经系统表现、肾脏损害或发热，进一步支持TTP，但并非诊断所必要；笔者在诊断该疾病时未重视诊疗中的初步诊断依据，直至出现典型三联征时才想到TTP，这也是值得血液科医生重视的重要内容。

从该患者中回顾分析，警惕ITP是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明显诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点，TTP在疾病早期，可能仅表现为血小板减少和微血管病性溶血，ITP患者可能存在病情变化，像一些自身免疫性疾病患者也有存在转变成TTP的可能[5]，至于发病机制不明确，可能与ADAMTS13活性下降或产生ADAMTS13自身抗体相关。若临床中遇见ITP患者及疑似ITP患者，发病过程中无失血表现，出现正细胞正色素性贫血伴网织红细胞增高，应警惕存在溶血可能，需要结合血生化相关指标分析，特别需要排除TTP及Evans综合征等，如直接抗人球蛋白试验为阴性，后续出现神经系统表现、肾脏损害或发热，需要高度怀疑TTP可能，该病发病凶险、未经治疗死亡率高，需要血液科医师高度重视，避免误诊、漏诊，做到早诊断、早治疗，降低疾病死亡率。