超声对于乳腺癌免疫组化相关性的研究进展

赖沛林 综述 徐晓红 审校

广东医科大学，广东省湛江市 524000

乳腺癌目前是全球医疗卫生上的一个难点，已经成为妇女绝经后死亡的主要原因，占妇女绝经后因癌症死亡的23%[1]。进入21世纪后，乳腺癌的发病率不但没有降低而且患者发病越来越年轻[2]。在过去的20年里，乳腺癌的治疗方式及疗效变得越来越好。其中，新辅助化疗这种治疗方案效果明显，可使肿块缩小便于切除，为后续的保乳治疗创造条件，并且可以降低临床分期，遏制肿瘤细胞向远处浸润发展，提高整体治疗效果。然而，新辅助化疗并不是对所有患者都有效，如果在化疗过程中出现病灶增大、病情恶化，临床医生需要根据具体病情更换化疗药物或者采用另外的治疗手段。那么，如何准确地判断适不适合新辅助化疗以及该使用哪种化疗药物成了一个重要的问题。乳腺癌的免疫组化不仅可以指导临床治疗，减少不必要的放射、药物治疗，还可以预测预后效果。术前对乳腺癌免疫组化的检查需要穿刺活检来获得病理样本，但是活检不仅有创，而且由于病灶的异质性和穿刺活检所取的样本有限，术前乳腺癌的免疫组化检测结果部分会与术后病理不一致。基于这些原因，拥有准确的、微创的，甚至是非侵入性的方法来预测免疫组化是至关重要的。而超声特征对乳腺癌的免疫组化具有一定的相关性。超声是发现乳腺癌最重要的检查方法之一，随着超声的发展以及临床要求的日益增加，超声的临床应用越来越广泛，也有越来越多的超声新技术用于诊断乳腺癌。不同免疫组化的乳腺癌生物学行为不同，这是不同免疫组化的乳腺癌不同图像特征的基础，在超声中具体表现为常规超声二维图像、超声多普勒成像、超声造影成像、弹性成像、自动乳腺全容积成像等图像的不同[3]。

乳腺癌的免疫组化主要包括：雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人表皮生长因子受体-2(HER-2，又称为 CerbB-2)、 Ki-67及P-53。ER和PR的高表达率在一定程度上代表着乳腺癌细胞的低恶性、低增生、高分化，可以指导激素治疗并预测其预后，其中ER阳性和PR阳性患者预后更佳。HER-2是乳腺癌的一种原癌基因,调控细胞生长、繁殖、分裂并控制肿瘤生长速度,是细胞分化和分裂的重要调控因子[4]。Ki-67在细胞周期中发挥重要作用，可以体现肿瘤细胞的增殖活跃程度，有丝分裂水平较高的肿瘤细胞内其表达也相应较多[5]。而作为可以抑制癌细胞的基因P-53,正常情况下在细胞无法修复的时候促使细胞凋亡，一旦P-53发生突变, 细胞就会过度增殖,不能阻止细胞发生癌变[6]。

1 常规超声二维声像图特征

常规超声二维声像图特征是区分乳腺病灶良恶性的重要判断依据，其中病灶形态不规则、内部回声不均匀、边界不清晰、毛刺状、微小钙化、纵横比>1是乳腺癌较为典型的征象。不同亚型的乳腺癌出现这些恶性征象的概率不同。Sjoerd G Elias等[7]研究发现乳腺的微钙化与形态的不规则增加了HER-2表达的概率，这与王怡等[8]研究乳腺癌的钙化、形态不规则与HER-2表达相关是一致的，表明这两种常规超声二维特征的出现侵袭性较强。毛羡仪等[9]报道高回声晕环与ER、PR的关系具有相关性，这可能是由于癌细胞向周围浸润导致出现纤维结缔组织化反应所致，出现高回声晕的病灶恶性度较低，这与ER、PR阳性的恶性度低相对应。姜文彬等[10]在研究了117例乳腺癌之后发现病灶的“毛刺征”与ER、PR的表达有着正性相关关系，但是和 Ki-67、 P-53、HER-2的表达程度没有相关性，提示边缘存在“毛刺征”的乳腺癌侵袭性比较低，可能预后会比较好，这可能与乳腺癌周围纤维结缔组织的增生形成并具有保护作用有关，这种增生使癌细胞向外周浸润受到一定的限制。Li等[11]在对676例女性患者研究后发现，超声声像图上的后方回声增强和钙化是Ki-67水平升高的独立预测因素，后方回声增强与钙化联合预测Ki-67水平的AUC达 0.708，高Ki-67指数表明肿瘤生长迅速，代谢活跃，而后方回声增强是由病灶内部结构决定的，当肿瘤细胞比较密集的时候，纤维组织减少导致反射界面减少，超声声束衰减而导致后方回声增强，当氧和营养不足时，发生局部缺血性坏死和钙沉积，导致超声图像上所见的强回声。

2 超声多普勒

超声多普勒技术发展到今天已经得到了极大的改进，除了我们经常用到的彩色多普勒(CDFI)外，现在还包括多种更为先进的多普勒技术的应用，比如能量多普勒(PDI)、超微血管成像(SMI), 这些技术的应用给我们提供了更加准确的血流动力学信息，更利于超声医师对疾病做出诊断。肿瘤细胞要在血管的基础上生长、浸润、转移，良性肿瘤与恶性肿瘤的血管分布存在一定差异，特别是在乳腺病灶中，血管丰富、穿透或分支血管这些多普勒征象更多提示乳腺恶性肿瘤[12]。乳腺病灶血管分布模式与其免疫组化也可能存在一定关系。Zhao等[13]发现了ER阴性的乳腺癌在直径>20mm的肿瘤中更常见的血流分布是缺乏穿透血管，根据组织学分析ER阴性乳腺癌显示，ER阴性乳腺癌通常表现为中心坏死或纤维化[11]，这种坏死也就解释了穿透性血管缺失的原因。在曾红艳等[14]的研究中，病灶的血流越丰富, C-erBb-2 的阳性表达率就越高并且存在统计学意义。而黄巍等[15]发现病灶的血流分级与KI-67是否阳性存在统计学意义，呈极明显正相关。

3 弹性成像

超声弹性成像技术是一门研究使用时间不长的技术，它利用的是通过评价病灶的软硬度来判断病灶的良恶性。目前主要包括应变弹性成像(SE)和剪切波弹性成像(SWE)，应变弹性成像(SE)特点是定性的和半定量的，而剪切波弹性成像(SWE)特点是定性和定量的，弹性成像定性判断病灶软硬度主要采用的标准有日本Tsukuba大学提出的超声弹性成像评分法及罗葆明教授等[16]提出的乳腺病变改良弹性评分标准。相比于应变弹性成像(SE)的半定量功能，剪切波弹性成像(SWE)具有定量功能，可以测出病灶的软硬度值，由杨氏模量来表示，拥有良好的可重复性，操作者依赖度比较低。弹性成像在鉴别乳腺恶性病变和良性病变方面是有用的，经过深入的研究，弹性成像在乳腺肿块病例中的价值得到了认可。乳腺癌免疫组化的不同，会导致乳腺癌生长方式的不同，影像学表现也会不同，因此可能会导致乳腺癌硬度的不同，根据乳腺癌的硬度有预测乳腺癌免疫组化的可能。目前国内外研究乳腺癌免疫组化与乳腺癌的硬度的关系的研究较少。赵青等[17]的研究发现，弹性硬度评分、剪切波弹性成像EMAX≥93.11kPa、与Ki-67阳性表达率呈正相关，但是良、恶性病变的弹性模量值存在重叠，病理结果为纤维腺瘤伴钙化和硬化性腺病的SWE弹性模量值高，其误诊为恶性病变的可能性大，而病理结果为黏液癌和原位癌的SWE弹性模量值小，可能误诊为良性。曹春莉等[18]在研究了110例乳腺癌患者后，发现当HER-2 过度表达时，会导致乳腺癌硬度值的增加，原因可能是HER-2表达的肿瘤细胞增生比较活跃而所需要的氧气及能量供应相对不足，致使肿瘤内部出现钙化。也有可能由于新生血管生成一定程度上会促进肿瘤硬度的增加。Ki-67 表达程度越高，乳腺癌的硬度值就越大，这与赵青的研究结果是一致的， 可能是由于Ki-67表达强时，细胞处于活跃期的会增多，细胞的增长过程中不断地向细胞外基质黏附和侵袭，与周围组织发生粘连使乳腺癌的硬度值增加，在他们的研究中ER、PR阳性表达组与阴性组之间的硬度值无统计学意义。Fang等[19]研究发现乳腺癌弹性评分和Ki-67指数关系密切， Ki-67指数随弹性评分的增加而增加，而这对超声引导下乳腺肿瘤活检穿刺区域的选择有指导意义，在病理活检时应尽可能选择弹性图像最硬的区域，将Ki-67弹性成像预测与穿刺病理报告综合分析，或许可以提高对Ki-67指标诊断的准确性。Choi等[20]研究了122个病灶，发现除了Ki-67与较硬的肿瘤有统计学上意义外，ER阴性、PR阴性也与较硬的肿瘤有显著的正相关，这也说明可能可以通过判断病灶的软硬度来预测肿瘤的免疫组化，这对乳腺癌的治疗很有价值。其中，剪切波弹性成像的定量功能或与在未来随着研究的深入可以发挥更重要的作用。

4 超声造影

超声造影(Contrast-enhanced ultrasound, CEUS)起源于20世纪60年代, 需要从体外注射造影剂，当造影剂进入血液后会增强散射效果，可以更加清晰地显示病灶的形态及局部微循环方面的信息，而血流对乳腺癌的发展十分重要，相比彩色多普勒超声检查(CDFI)，超声造影可以提供更为详细的微血管及血流动力学信息，还可以动态、完整地显示病灶内部及周边的血供。不仅可定性地判断病灶的特征，而且可以定量地分析造影的一些参数，使其准确性及客观性增加。随着国内外对超声造影的研究，超声造影对乳腺癌免疫组化的研究也越来越多。国内吕文豪等[21]对50例乳腺癌的CEUS结果进行研究，统计分析后他们发现病灶增强区域相对比常规超声二维声像图的扩大程度与HER-2之间的关系存在统计学意义，具体表现为在浸润性组乳腺癌中增强区域相对比常规超声二维声像图的扩大程度和Ki-67与HER-2的表达有关,而和ER和PR的表达无关; 乳腺癌的非浸润性组中增强区域相对比常规超声二维声像图的扩大程度只和HER-2的表达有关。有研究表明[22]Cerb B-2的表达与乳腺癌的高增强，不均匀增强，边界不清晰有关，这些在超声造影下的表现可能是由于Cerb B-2基因在乳腺癌细胞中的过度表达所致，其过多的分泌物会致使微血管数目在乳腺癌中增加，而在超声造影下表现为高增强。有学者认为ER或PR阴性的乳腺导管癌的峰值强度比ER或PR阳性的高，而 C-erb-B2表达阳性的乳腺IDCs的上升时间比C-erb-B2表达阴性的IDCs短，原因可能是由于肿瘤血管数量增长迅速，而这些肿瘤血管壁薄，内皮不全，无平滑肌细胞和神经末梢导致血管收缩和舒张功能的缺失，相对于相对正常的组织，气泡很容易从恶性乳腺组织中逃逸[23]。

5 自动乳腺全容积成像(ABVS)

自动乳腺全容积成像(ABVS)是一项新的三维超声成像技术，它的探头平面比传统的超声探头更宽，可以连续自动地扫描乳房，同时实现标准化存储全容积信息，之后将数据传输至系统工作站，乳腺的横断面、矢状面和冠状面图像再被工作者一一重建，其中冠状面与手术视野平面是一致的，便于对照，极大地帮助了外科医生的手术。自动乳腺全容积成像(ABUS)在与手持式超声进行对比中，ABUS 的优点在于不单对超声医师的经验性依赖性小，还能使检查结果的可重复性得到大大提升[24]。在自动乳腺全容积成像中，“汇聚征”被认为是乳腺癌典型征象，表现为病灶周围组织向病灶放射状的聚集，是鉴别诊断乳腺病灶良恶性的最重要指标[25]。导致乳腺癌出现“汇聚征”的原因可能是因为乳腺癌浸润性生长，对周围的间质组织产生诱导效应，从而导致周围的纤维组织广泛性增生[26]。有学者报道，ER、PR阳性、HER-2 阴性、Ki-67低表达的Luminal A型乳腺癌是冠状面出现汇聚征的最强的危险因素[27]，张一丹等[28]在研究了157 个病灶后也得到了相似的论点，那么在乳腺癌中分型为Luminal A 型的病灶预后拥有较好的效果，这就可能对出现“汇聚征”的乳腺癌患者实施内分泌治疗更加有效。目前“汇聚征”与乳腺癌免疫组化的研究较少，未来随着更多研究的深入，自动乳腺全容积成像或许会在预测乳腺癌的免疫组化发挥更重要的作用。

6 总结与展望

乳腺癌免疫组化的不同会导致乳腺癌在超声上表现的不同，其中ER、PR的表达与“毛刺征”、病灶后方回声增强、“汇聚征”有关，具有这些特点的乳腺癌也暗示着恶性程度概率会较低，这些患者的预后也相对会较好；而在ER、PR阴性表达中病灶超声造影中峰值强度较高，预后较差。HER-2的表达与乳腺癌微钙化、形态不规则、血流丰富、增强区域扩大程度、高增强、不均匀增强、边界不清晰、上升时间短、硬度值有关；Ki-67与病灶后方回声增强、钙化、硬度值有关；而P-53与大多数乳腺癌的超声特征无明显相关。在经过超声医师多年对乳腺癌声像图的深入研究及超声设备的不断改进，超声在乳腺癌的诊断上准确性越来越高。随着超声对于乳腺癌免疫组化相关性研究的不断深入，或许在未来可以通过超声来预测乳腺癌的免疫组化或者联合病理结果来提高乳腺癌免疫组化的准确性，其中在病理活检时弹性成像可能还可以指导病灶穿刺活检，这有助于术前实施新辅助化疗的患者治疗方案的确定及术后采用更加精准有效的治疗手段，进一步提高乳腺癌患者的生存率。