黔南州乡村家庭医生签约服务的影响因素探究

莫才云，苏科臣，钟亚平

（黔南民族医学高等专科学校，贵州 都匀 558000）

1 家庭医生签约服务的概念

我国的家庭医生是在基层医疗卫生机构注册的全科医生，具备能力的乡镇卫生院医师、乡村医生和中医类别医师以及其他符合国家规定的医师[1]。全科医生是综合程度较高的医学人才，包括经过“5+3”培养的合格医生，以及经过全科医生转岗培训的基层在岗医生[2]。本文中的乡村家庭医生主要指以乡村基层医疗卫生机构为平台，与村民签约并提供基层首诊、分流转诊医疗服务，具有疾病预防、医疗保健功能，同时拥有全科医学知识及能力的医生。当然，在当前乡村医疗环境下配齐国家层面真正意义上的家庭医生，操作起来非常困难，也不切实际，于是拥有全科医学知识及能力的医生，如乡村医生、乡镇卫生院医生、部分专科医生等纳入家庭医生行列，这只是权宜之计，乡村社会仍然需要更多真正意义上的全科医生来助力健康乡村建设。

2 黔南州乡村家庭医生签约服务现状

黔南州是一个多民族聚集地区，全州管辖12 县（市）1 区（都匀经济开发区），总人口约429 万，城镇化率为44.71%，少数民族人口占60.1%，有36 个少数民族分布在全州104 个乡镇（街道）。截至2020 年12 月末，全州共有医疗卫生机构2 206 个（三级医院4 家，二级医院21 家），乡镇卫生院（社区卫生服务中心）214 家，村卫生室1 545 个，诊所、卫生所、医务室266 家[3]。从调研样本村的乡村医生人数来看，1 个村1 名乡村医生的情况较普遍，当然有些村由于人口数、经济实力、地理位置等因素设置了2 名乡村医生，超过3 名乡村医生的行政村比较少。从官方统计的村医队伍数量来看，全州有乡村医生1 778 人，注册（助理）乡村医生117 人[3]，故现有的乡村医生队伍难以支撑农村家庭医生签约服务的高质量开展。

从总的调查走访情况看，家庭医生签约服务制度在黔南州乡村形成了独具特色的发展模式。得益于城镇医疗资源下沉乡村，政府对乡村居民健康的重视，但受制于乡村医疗卫生基础薄弱，全科医生缺乏，加之乡村居民对乡村家庭医生签约服务的认知度普遍较低、医疗信息化建设地区差异较大等，虽然黔南州乡村家庭医生签约服务在完善乡村首诊制度上取得了一定成效，但在具体实施中依然存在诸多不足。例如，村民被动接受签约服务，且签约双方缺乏良性互动；乡村家庭医生履约服务与村民健康所需存在差距；乡村家庭医生激励考核机制不健全，存在重数量轻质量现象；乡村医疗信息系统获取路径单一，缺乏信息共享互动等。这些不足成为黔南州乡村家庭医生签约服务高质量开展的障碍。

3 黔南州乡村家庭医生签约服务的影响因素

根据黔南州乡村家庭医生签约服务问卷调查结果，除乡村医疗卫生服务体系、乡村家庭医生服务制度、乡村社会环境以及村民的年龄、文化程度、生活方式、健康状况等影响村民签约意愿的因素外，还有一些深层次的影响因素值得我们深思。

3.1 签约服务信任度与村民配合度

签约服务信任度主要体现在两个方面。（1）签约服务的供给能力。家庭医生签约服务的供给能力主要体现在服务质量上。一般而言，乡村医疗机构设施越完善、布局越合理、服务水平越高，越利于村民健康。脱贫攻坚战使黔南州乡村医疗卫生条件得到较大改善，但是乡村医疗机构建设资金主要来源于财政拨款，资金筹集渠道单一，而村民医疗保障形式也仅限于新型农村合作医疗，无形中给乡村家庭医生签约服务供给能力带来很大压力和负担，这是乡村振兴战略背景下急需审慎思考的问题。研究表明，家庭医生签约服务供给能力与村民签约服务信任度呈正相关关系。（2）签约服务的连续性。乡村家庭医生持续为村民提供整体性的健康管理服务，能够收获很高信任度。签约服务的连续性基于上一年的服务质量，如果村民对上一年的签约服务不是很满意，继续履约的积极性会大打折扣。黔南州签约村民以大病患者、慢病患者、儿童、孕产妇、残疾人、肺结核患者、严重精神障碍者以及建档立卡贫困户等为重点，文化水平不高，对乡村家庭医生的概念和内容了解不够，健康意识不强，对一些慢性病的危害认识不到位，小病靠扛，大病靠拖，这是其不重视签约乡村家庭医生服务的内因。黔南州乡村家庭医生人数少，而签约服务的村民数量多，在履约服务时很难兼顾服务效率和质量，往往是乡村家庭医生履约服务却不做解释说明，村民对家庭医生签约服务的认知停留在治小病上，缺乏主动配合签约意识，这是导致村民不重视签约家庭医生服务的外因。

调研发现，村民对家庭医生服务有以下误解：一是认为家庭医生可以随时上门服务，如果无法上门服务，村民就会怀疑签约家庭医生的意义；二是认为乡村家庭医生水平一般，大病看不了，小病不好找，提供的服务质量不高；三是认为签约是一个政治任务，只需要配合就行了，医生主要是治病，疾病预防和健康管理不是医生的责任。这些误解说明村民对乡村家庭医生签约服务并不是完全信任。

签约服务信任度与村民配合度呈正相关关系。从官方统计的家庭医生签约数据来看，黔南州乡村各个村寨签约服务情况较好，但在实地调研中发现，不排除村卫生室为了完成签约任务对统计数据造假，不少乡村存在信息系统的签约信息与实际村民的签约手册信息不对称现象。目前，黔南州乡村家庭医生资源不足，村卫生室医疗设备不能满足村民的健康需求，签约服务质量没有统一标准，新型医疗理念无法深入民心，以村民健康为中心建立家庭医生与签约村民互动的医疗模式很难形成，这是造成村民签约配合度不高的主因。

3.2 政策弹性和村民履约行为

乡村振兴战略背景下，黔南州各乡村做细做足乡村家庭医生签约服务工作，以不同形式组建家庭医生团队，设计有针对性的签约服务包，不断尝试通过规范乡村基层首诊和完善城乡双向转诊制度，实现农村卫生室与城镇医疗机构顺畅转诊。若签约家庭医生服务能够让村民方便地实现村、乡、县转诊，将会大大调动村民签约家庭医生服务的积极性。目前，黔南州长顺县正在推行的“1+6”乡镇县紧密型医共体建设就是一个很好的示范。这些政策确实有助于提高村民的签约积极性，但实际情况并没有朝我们预想的方向发展。虽然国家强力推行乡村家庭医生签约服务政策，鼓励乡村家庭医生首诊，促进基层分级诊疗，不断推进城乡医疗联合体建设，所有的动向旨在完善乡村医疗卫生服务体系，但现实中，国家医疗政策在农村往往水土不服，这其中缺乏的正是政策弹性。

政策弹性指的是政策出台需要配套适应当地经济社会发展水平且具有针对性的实施办法，以便政策能够落实到位，而不是停留在文件层面。乡村家庭医生签约服务政策的制定需要根据乡村人口数确定“乡村医生计划”，完善乡村家庭医生晋升渠道，解决乡村家庭医生编制待遇问题，为其提供技能提升和职业发展空间。同时，形成配套的服务流程、服务规范和服务标准，以及统一的服务评估机制、支付制度、补偿制度和激励机制。政策合力的形成离不开政策弹性适应，这方面值得我们下功夫。在一些乡村医生看来，乡村家庭医生签约服务政策就是一种政治任务，一方面要提供上级不断增加的签约服务内容，另一方面疲于应对各种行政要求。本来乡村家庭医生数量不够，这无形中又加重了他们的压力和负担，不仅影响家庭医生签约服务质量，还挫伤村民履约积极性。由此可见，乡村医疗政策的实施，要充分考虑签约服务政策的弹性因素和村民履约行为因素，如不考虑乡村实际强制推进，必定会对签约村民履约积极性产生负面影响。

政策弹性因素是基于医疗服务的基本属性———公共性产品和私人性产品。目前，黔南州乡村医疗卫生服务环境需要改善，这离不开国家的农村医疗供给计划。政策弹性就是要降低准入门槛，让民营机构有机会逐步参与乡村医疗卫生服务，为村民提供更具个性化的医疗服务。家庭医生签约服务是政府提供的公共性产品，不具有针对性，所以村民所需的健康服务内容以及期望得到的医疗卫生服务质量很难得到满足。通过政策的弹性实施，引入民营机构参与乡村医疗卫生服务，为村民提供有个性化的、高质量的服务，在提供公共性医疗服务的同时补充私人性医疗服务，以提高村民签约家庭医生服务的满意度，这是一条值得探索的路径。

3.3 倾向性特征与村民能力资源

乡村家庭医生签约服务本身是一个复杂的工程，是由政府主导、全科医生（乡村医生）提供服务、乡村居民认可配合的过程，其中任何环节脱节都会使服务质量大打折扣。家庭医生签约服务倾向性特征预示着参与主体会对服务效果产生影响。倾向性特征包含村民社交网络、乡村社会文化、就医便利性、村民就医偏好等。乡村是一个熟人社会，乡村医生与村民频繁接触就会建立起熟人圈，而村民更倾向于听亲朋好友的意见，只要家庭医生服务在农村口口相传，形成良好的口碑，服务开展就会顺利得多。村民就医主要是图方便，生病时会就近到村卫生室诊治，家庭医生服务恰好满足这一需求。因此，要追求乡村家庭医生签约服务的长效性和持续性，除加强政策支持和完善乡村医疗卫生服务功能外，还要提高村民的认同度。村民的倾向性特征告诉我们，口碑宣传的效果大于政策宣传，可见村民社交网络、乡村社会文化、就医便利性、村民就医偏好等倾向性因素，在一定程度上影响村民的履约行为。

村民倾向性特征需要村民自身能力资源做保障。村民能力资源包括经济能力、改善农村人居环境能力、获得国家赋予的医疗保障能力等。研究发现，村民能力资源越丰富，越倾向于履约家庭医生服务。目前家庭医生签约服务能够在乡村顺利推广，得益于国家政策支持，因为家庭医生签约服务基本包是免费的，这在很大程度上减轻了村民的经济负担，加之新型农村合作医疗做保障，村民在医疗经济能力资源得到满足后自然会履约家庭医生服务。不可否认的是，因病致贫依然是黔南州乡村家庭有病未医的首要原因。人们的健康与其生活水平密切相关。截至2020 年，黔南州农村常住居民人均可支配收入为12 876 元，人均生活消费支出12 508 元[4]。因此，提高黔南州村民的收入是当下改善健康状况、推进健康乡村建设的重要举措。研究发现，随着家庭收入的提高和居住条件的改善，黔南州一些乡村尤其是城郊乡村签约村民对医疗卫生服务的需求不断提高，而现有乡村医疗卫生服务条件已经无法满足村民的健康需求，这部分人更倾向于到城镇综合医院就医。由此可知，当村民能力资源接近或达到城镇居民水平时，乡村家庭医生服务的吸引力就会降低。

3.4 医疗卫生服务需求与公共健康伦理

医疗卫生服务需求因素主要基于黔南州村民健康状况、认知状况以及对签约的主观评价。虽然黔南州村民健康状况自我评估较好，但慢性病仍是其健康的主要影响因素。调研中，有超过7 成的村民在过去一个月内感觉自己身体不舒服，而绝大部分村民清楚签约家庭医生服务的重要性，认为家庭医生服务对自己有帮助。只要家庭经济条件允许，83.5%的村民在生病时会主动到村卫生室就医，说明村民有签约家庭医生服务的需求。有病却不医治，主要原因是家庭经济困难。目前村民对自己的健康需求越来越清楚，也渴望享受和城镇居民一样的医疗卫生服务，但是乡村医疗卫生条件限制了村民获得高质量医疗卫生服务的机会。需要指出的是，如果乡村家庭医生在为村民提供服务时不注重服务质量、不加强沟通、不详细讲解健康知识，就很难满足签约村民的需求。

公共健康伦理是影响黔南州村民签约家庭医生服务不容忽视的因素。就乡村而言，公共健康伦理是指个人、家庭、乡村、政府对乡村公共健康所承担的道德责任，或者说是个人、家庭、乡村、政府对乡村公共健康应遵守的行为准则和道德规范。签约服务中，提高村民签约及履约服务的积极性，需要正确处理公共健康伦理中的3 个问题。

（1）健康责任（道德层面）如何界定。村民作为签约个体，在具有自主行为能力、自愿选择且信息对等的前提下，应对自身的选择负责。因为一个有自主行为能力的人有权在社会允许的范围内做出价值、目标、生活方式等方面的选择，但应当为这些选择承担相应的责任[5]。乡村医生作为卫生主管部门的代表，要承担起促进村民健康的责任。过分强调个人及家庭责任或过分强调政府责任，都会造成健康责任的失衡。因此，签约服务中一定要明确双方责任是对等的，并共同承担。

（2）在签约服务中村民如何做到知情选择。让村民知情选择的核心就是尊重。把家庭医生签约服务相关知识宣传到位，然后给村民知情选择的机会，这就是尊重。可以说，乡村家庭医生签约服务的伦理基础就体现在村民知情选择与签约服务之间的辩证关系上，处理好两者的关系是乡村基层首诊就医格局得以实现的伦理前提。村民在不知情的情况下被签约，不仅体现不了乡村家庭医生签约服务的社会价值，还违背了公共健康伦理原则。

（3）村民的家庭隐私如何保护。家庭隐私是村民最重要的信息之一，关系到村民的个体尊严。在家庭医生签约服务中，家庭隐私包括村民个人信息隐私、身体心理隐私、社会生活隐私。在农村家庭，成员之间的健康医疗信息一般是共享的，而研究表明，将个体的健康医疗信息毫无保留的告知家庭成员，会对整个家庭产生负面影响。这就需要家庭医生权衡其中的利弊，营造共同交流的氛围，让村民感觉到家庭医生和自己共同面对危机，共同寻求恢复健康的最有效途径。签约服务中，尊重村民的家庭隐私有利于建立村民与家庭医生之间的信任关系，对提升村民签约服务的积极性和满意度有重要意义。