基于数字家庭健康管理的心脏康复8E管控模式探讨*

承春霞，华 知，杜廷海

(1 河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

心脏康复是治疗心血管疾病和预防心血管事件再发的重要手段，通过综合性干预措施，可减少患者发生心血管疾病的风险率，降低心血管事件复发率和猝死率，但存在院外依从性低、自我管理差等问题[1-2]。心脏康复从医院-社区-家庭具有个体化、阶段性、长期性等特点，需要一个完整的体系和管理流程，才能实现有效康复。通过以家庭为单位的数字化家庭康复模式，采用家庭内部资源和社区医疗资源相结合，充分发挥家庭成员的能动性，增加患者家庭与医生之间的互动，有助于提高疗效。本文对基于数字家庭健康管理的心脏康复8E管控模式进行探讨。

1 数字家庭心脏康复8E管控模式的内涵

1.1 数字家庭健康管理概况

数字化是将多种复杂信息转化为易于度量的数据，再通过数字化模型将这些数据转变为相应的代码，通过计算机进行统一的处理，进而实现人机结合[3-4]。顾名思义，“数字家庭健康管理”是一种基于“数字化系统”实现“家庭健康管理”的新型健康管理模式，具有管理数据精准、管理效率高、管理模式便捷等特点，具有广阔的运用前景[5]。

1.2 心脏康复8E管控模式的提出依据

目前越来越多的心脏疾病患者意识到了心脏康复的重要性，但因为缺乏专业指导，患者在居家心脏康复过程中仍存在依从性差、参与度不高等问题[6-7]，因此，建立和完善中西医结合心脏康复临床模式十分重要。中、西医的心脏康复具有很强的互补性[8]，二者有机结合，通过康复训练、优化药物治疗、物理治疗、心理康复、中医外治等手段进行整合，实现了整体康复与辨证康复、形体康复与情志康复、药物康复与非药物康复之间的相互结合，以数字家庭管理为基础，构成一个优化的、程序标准化的数字家庭心脏康复管控模式。基于此，河南中医药大学杜廷海等[9]首次提出“心脏康复8E管控模式”，杜主任团队承担的国家重点研发计划课题(“中部一般县域-乡镇-家庭数字健康服务模式研究及示范基地建设”)为基于数字化家庭健康的心脏康复提供推广模式和技术标准，并逐步在临床得到了运用和推广。

1.3 心脏康复8E管控模式

心脏康复8E管控模式包括复合评价(evaluation of composite)、动静结合运动(exercise of dynamic static integrated)、情志疗法(emotions therpy)、中医外治疗法(external therpy)、循证辨证用药(evidence-based and dialectical medication)、辨证食疗(eating syndrome differentiation)、康复教育(education)和电子远程监控(electronic monitoring system)。

2 心脏康复8E措施

2.1 复合评价

打开心脏康复之门，首先要进行第一个“E”即复合评价。复合评价主要由专业人员实施，包含专业评估和家庭评估。其中，专业评估包括心肺运动试验、心电图运动负荷试验、6分钟步行试验、中医体质测评和中医辨证分型、专业评估表和其他仪器检查；家庭评估包括日常生活能量表、PHQ-9评估量表、GAD-7评估量表、尼古丁依赖量表和相关职业活动评估量表。

数字化家庭心脏康复应准确监测患者运动过程中的身体状况[10]，通过远程物联网技术和移动端，建立心脏康复8E管控系统，使用冠心病危险因素调查表、危险程度分级、中医体质测评、中医辨证、心肺运动试验及各项评估量表等进行数字化复合评价，为医生制定最佳心脏康复措施提供依据[11]。

2.2 动静结合运动

在心脏功能复合评估完成之后，医生会进一步制定心脏康复处方，这便打开了心脏康复的第二扇门，即第二个“E”——动静结合运动。

家庭心脏康复应进行动静结合运动，根据不同心脏病患者的体质、年龄、身高、性别、生活背景等，采用个性化的“运动处方”。中医康复学的运动形式多样，讲究动作柔缓、形神兼备，可以弥补康复运动依从性和趣味性的不足。其中太极、八段锦、六字诀等属于中低强度的有氧运动，结合了传统的导引、吐纳方法，注重调气、调意、调形三者之间的紧密调协，对心脏病患者的活动耐量的提高、生活质量的改善具有积极作用[12]。

2.3 中医外治疗法

心脏康复的第三个“E”即中医外治疗法，其以五脏经络说为前提，以中医辨证观为理论基础，通过整体调整方式为主，多途径、多环节地发挥作用。中医外治疗法分为专业疗法和家庭疗法，其中专业疗法需要在医院或社区由专业医护人员进行操作，而家庭疗法可以在家由非医护人员或患者本人进行操作。

适用于心血管患者的中医外治疗法有针灸、推拿、中药熏洗、中药沐足、穴位贴敷、穴位按压[13]。中医外治疗法具有疗效快速、操作安全、简便易行、经济实惠等优点，尤适宜于居家心脏康复。专业医护人员可通过数字家庭心脏康复系统指导居家患者及家属选用适宜的外治疗法，并向其说明操作方法、流程、技巧和注意事项等，以此达到自我治疗的效果，更加符合家庭康复人群的需要。

2.4 情志疗法

中医学认为情志过极是引起心脏疾病的主要原因，西医学亦认为精神紧张、心理压力等情志因素不利于心血管疾病的恢复；反之，心理健康有利于心血管疾病患者的康复[14]。心理康复是心脏康复的重要环节，所以对于心脏病患者的康复，情志疗法作为第四个“E”作用极其明显。

根据不同家庭类型，通过运用情志疗法中的家庭疗法，充分发挥家庭成员的主观能动性有效配合医护专业人员，完善患者家属对患者的充分了解和监督，和谐的家庭气氛能唤起患者战胜疾病的信心，这样有助于患者康复效果的提高。但随着社会的快速发展，独居、空巢、单亲等家庭形态已成为现代家庭的常见现象，尤其是一些独居老人的生活和心理状态更应该得到社会和医院的特别重视。这类年老独居的心血管患者因为缺少家庭亲情和精神慰藉，更容易出现严重的心理健康问题。

医护人员不用受到地理位置的限制，患者即使出院了仍可居家进行有针对性的情志调节，医生只需要根据不同患者的家庭环境和精神状态，采用家庭心脏康复系统评估方法，灵活地制定个性化情志处方，有效地同患者或家属积极沟通，取得他们的支持和配合；再结合情志处方进行指导、劝导、安慰、鼓励、暗示等，改变患者的感觉、认知、情绪、态度、行为等。在必要的情况下建议患者继续填写情志疗法医嘱与反馈表，以便医生及时调整出最佳情志治疗方案，最终使患者的心理状态得到舒缓、放松，建立战胜心脏疾病的信心，增强抗病能力和康复能力。

2.5 循证辨证用药

第五个“E”即循证辨证用药，是专业医师以西医循证医学和中医学辨证论治为基础[15]，将个人经验的“证”和群体论证的“证”相结合[16]，恰当地将西药与中草药联合使用，达到最佳用药治疗心脏疾病的一种方法。

心脏康复主要依靠药物治疗，药物治疗包括中药和西药2种类型，通过药物治疗既能使患者的运动能力得到提高，又能使患者产生康复运动的中枢和周围有益效应。心脏康复用药应凭借心脏康复特点，从宏观与微观、辨证与辨病、中药与西药、药与非药4个方面，建立一套中医辨证论治的循证医学体系，实现以循证辨证为基础，达到最佳的心脏康复疗效[16]。专业医师根据心血管疾病用药指南，指导了心脏病患者选择减轻症状、减少缺血以及改善预后的西药；又根据家庭心脏康复个体化、阶段性和长期性特点的需要，向心脏病患者推荐了治疗不同证型的颗粒剂、茶剂、膏方、膳食方等相对应的中药剂型。循证辨证用药，不但充分体现了循证医学的精准性和普遍性，而且合理发挥了中医药辨证论治的优势。

2.6 辨证食疗

辨证食疗是第六个“E”。中医辨证食疗是中医药膳食疗法的特色和优势，同“药食同效”“药食同性”“药食同源”“药食同理”等理念一致，为患者的营养膳食奠定了良好的基础，这样心脏康复患者也可以通过食疗实现治疗和预防疾病的效果[17]。

辨证施治是中医治疗疾病的指导原则，依据患者证候及辨证结果，具体指导不同患者选择适合自己病情的食物，做到饮食——有节、清洁、全面、软硬适中、寒凉适宜。在患者心脏康复的过程中，结合患者身高、体质量、血压、血脂、血糖、心功能分级等进行中医辨证，按照患者的饮食喜好、营养状况及运动量，制定相应的有疗效的膳食处方，选择有利于患者心血管疾病康复的食物种类或等值食物摄入量，达到辅佐药物、平衡阴阳、治病防病的目的。

2.7 康复教育

康复教育作为第七个“E”，贯穿于心血管疾病的全过程，利用互联网系统进行康复护理教育，为居家患者的心脏康复提供了院外专业支持，降低了其再次住院率，提高了其参与日常康复训练的积极性[18]。心脏健康教育包括以下5个方面：评估患者的教育需求，确定患者及其家属的教育目标，制定具体的心脏教育计划，实施合理的教育计划，评价心脏教育效果。

通常，心脏康复患者出院后缺乏相关心脏康复人员和理论的专业指导，进而难以独自坚持下一步有效的康复训练。因此，医院可以利用家庭心脏康复管理系统，向患者及其家属定期推送图片、文字、视频、音频等心脏康复资料，普及中西医结合康复教程的内容，实行远程家庭康复的指导；同时在线解答患者疑问，提醒患者按时按量合理用药，指导患者及家人掌握心脏康复知识和常用操作技术，督促患者合理运动，改变不良的生活方式；最后，医护人员可充分利用碎片时间整理心脏康复系统反馈的信息，实行全面系统的跟踪评估，动态化调整出符合患者自身的心脏康复计划。

总之，有效的心脏康复教育能让患者及其家属简单地认识心血管疾病，积极地参与心脏疾病的防治，养成健康的生活方式，减少危险因素，提高自身机能，改善个人生活质量，提升其突发心脏疾病的应急处理能力，降低心脏疾病死亡率。

2.8 电子远程监控

随着国家对“互联网+”战略的不断推进，心脏康复领域也进行了物联网化的探索[19]，远程监控成为其中重要的组成部分。“监”是通过对智能穿戴设备实时远距离监测获取心脏病患者的信息，“控”是通过互联网对心脏康复患者进行实时远程医疗管控。“监”“控”的整合构成了心脏康复电子远程监控[20]，就是第八个“E”。

电子远程监控即医护人员首先通过互联网监测居家穿戴电子监护设备的心脏病患者[21]，来获取其居家运动时的代谢当量、热量、心率、心电图等信息，并自动生成图表作为参考数据，医生可以一目了然地看到硬件设备的相关信息；另外，该设备能在患者有异常时及时报警。可穿戴设备很好地解决了以往医疗工作者与患者之间沟通不足的问题。其次，医疗机构应用管控系统将获取的信息对患者进行实时互动管理，实现远程系统跟踪评估，并根据实时监测结果制订个性化的心脏康复计划，为家庭提供远程康复诊断、远程康复会诊、远程康复指导等康复医疗管控服务。

以移动医疗技术指导的家庭远程心脏康复可以解决患者参与家庭心脏康复过程中的大部分障碍，后台系统实时读取智能手环的运动心率、运动速度、运动时间等参数，根据预先制定的运动处方，实时调整运动量，全程指导康复运动，充分达到运动效果[22]。Kinect能够监测和跟踪运动，实现运动的3D捕捉、监视和评估，以及监测关节活动角度和体位，提供实时信息反馈[23]。Wii软件开发了一系列关于虚拟运动的游戏，患者可以在游戏中模拟真实的训练，以达到心脏康复的目的[24-25]。美国Zwift公司开发了一种居家远程虚拟现实技术的心脏康复系统——Med Bike，它使用虚拟现实头盔来体验虚拟环境中的骑行训练，通过无线生物特征传感器监测生命体征，使用双向音频和视频实时监控康复情况[26]。有研究[27-28]采用虚拟现实技术进行心脏康复训练，在运动形式上，可以选择增强呼吸、肌肉耐力和柔韧性的运动锻炼形式。Frontera W R等[29]使用远程心电图对患者的运动进行监测，刘美丽等[30]采用运动手环进行远程监测，Vieira等[31]将Kinect虚拟现实技术运用于患者运动方案的实施中，对患者的运动情况进行实时评价和反馈，均取得了良好的干预效果。

3 小 结

将心脏康复8E管控模式融合于数字家庭健康管理，能够实现对心脏康复患者全面的、系统的、精准的、实时的、客观的、智能的管控，并且能够根据监测数据及时调整治疗方案，具有系统操作方便、数字化程度高、管控效率高、治疗方案个性化强、管控过程动态化、健康管理规范化等特点。目前，全国范围的心血管患者在逐渐增多，传统的管控模式将很难适应心血管患者对康复的高标准要求，这不仅给基于数字家庭健康管理的心脏康复8E管控模式带来了巨大的机遇，还面临一些挑战。笔者相信，在不久的将来，基于数字家庭健康管理的心脏康复8E管控模式将会得到规模化的推广和使用，居家心脏康复患者的依从性和参与度将得到快速提高，更多心血管患者的生活质量将获得改善，从而让患者更好地回归家庭回馈社会。