中医药名医名家治疗动脉粥样硬化经验集萃

2022-12-06顾天贺张璐首都医科大学北京100069

首都食品与医药 2022年10期

顾天贺,张璐（首都医科大学,北京 100069）

动脉粥样硬化（Arteriosclerosis，AS）是心脑血管疾病的基本病理因素，以血管内膜形成粥瘤或纤维斑块为特征，主要累及大动脉和中等动脉，导致管壁变硬、狭窄和弹性减弱，引起相应器官缺血性改变[1]。目前西医治疗AS主要包括药物治疗，如降血脂药、抗凝血药；手术治疗，如支架植入术或冠脉搭桥手术等[2]。相比之下，中医药立足整体，强调“个体化”诊断和治疗，副作用小，疗效显著。现整理收集近10年（2011-2021年）中医药名医名家对AS辨证论治的经验，包括病因病机、治疗原则、常用方药等。中医药名医名家为从业20年以上，具有教授/主任医师职称，在业界有一定学术影响力（国医大师、国家级/省市级名老中医、学科带头人、享受国务院特殊津贴专家、拔尖人才、名中医称号等），或在治疗AS方面有独特见解的中医。

1 病因病机

中医根据AS的症状表现，多将其归为“中风”、“胸痹”、“眩晕”、“头痛”等，众医家皆认同AS为本虚标实之证，主要责之脏腑为心、脾、肾、肝；痰、瘀、毒为实体要素。雷忠义教授提出“痰瘀互结”理论，痰浊积于脉管，阻遏脉道，壅塞血流。痰浊、瘀血相结，使血瘀更重[3]。黄永生教授认为，痰浊、瘀血存在于AS发生发展的各个环节，是AS稳定期患者的基础病理状态[4]。王清海教授认为气血不和、气虚血瘀等因素导致脉道不畅，造成心阳气不足，无以鼓动营血；痰浊阻滞血脉，血脉凝滞为AS的病机[5]。崔应麟教授提出颈AS为人迎脉特定病位发病，将AS斑块的发病机制总结为“阳气势弱，温通不足；胃壅脾滞，浊阴阻脉”[6]。王明福教授在长期临床中认识到，AS病性存在邪实和正虚两方面，邪实主要是痰、瘀、毒；正虚主要是脾肝肾虚损[7]。赵凯教授认为AS的病机为“毒滞脉络”，提出“脉痹多为邪毒所致”[8]。张琪教授认为肝肾阴虚为AS内在病因，痰浊凝聚血脉为关键病机，嗜食肥甘、年老体虚是痰瘀进一步形成斑块的外因条件[9]。林水淼教授将AS称为“脉劳”，因劳用日久而发，随着增龄，五脏百骸因劳致衰，因衰增劳，脉因劳失其柔和而终至痹塞，不和不通，故称之脉劳[10]。陆曙教授认为，心肾不交，血脉失于调畅，瘀血阻络，导致AS发生[11]。张军平教授认为，心主血脉功能失调为AS的关键，脾虚痰浊为AS的基础，肾虚痰瘀为AS的根本[12]。

2 AS分型

根据AS的疾病特点、不同阶段的特征及伴随症状，中医专家根据多年临床经验，结合不同的辨证方法，总结出不同的证型，亦有证候相兼存在。张琪教授将本病分为肾阳（气）亏虚、痰瘀痹阻和肝肾阴虚、痰瘀内停2型[13]。唐祖宣教授将AS引起的血管闭塞分为阳虚瘀阻型、气虚血瘀型、热毒型和阴阳两虚型4型[14]。刘中勇教授将脉痹分为寒瘀闭阻、痰湿瘀闭、热毒蕴滞、气虚血瘀4型[15]。吴圣贤教授课题组提出“脉生痰核”理论，将AS分为6期：痰核始生期、已成期、坚化期、腐化期、溃破期、复生期[16-17]。吴焕林教授将AS分为脾失健运，痰浊阻遏；肝郁脾虚，痰瘀湿阻和脾肾阳虚，肝肾阴虚，痰瘀互阻3型[18]。赵淳教授将AS常辨证为脾虚痰阻、气滞血瘀、痰瘀阻滞、湿毒内盛、肝肾阴虚、脾肾阳虚6型[19]。张学文教授临证常分为气阴两虚证、气滞血瘀证、痰瘀交夹证、毒瘀互结证4型[20]。

3 辨证论治

由于AS的病机复杂，且患者体质多有不同，所以不同医家在临床上也采取了多种治疗方法，包括最常见的方药以及针灸、按摩等方法，体现了中医“整体观念，辨证论治”的指导思想。

3.1 痰瘀互结型雷忠义教授研发的丹蒌片（瓜蒌皮、薤白、葛根、川芎、丹参、赤芍、泽泻、黄芪、骨碎补、郁金）有良好的减斑作用，雷教授还指出，治疗此型AS时，适当加水蛭、地龙、穿山甲活血化瘀、软坚散结，可取得较好疗效[3,21]。王明福教授认为在祛除痰瘀毒的同时，要兼顾扶正，基本治法为化痰降浊活血，疏肝健脾益肾。自组方基本药味为生山楂、何首乌、苍术、白术、茯苓、泽泻、柴胡、丹参[22]。高社光教授提出治疗以“通、化”为原则，自拟化斑通络方。药物组成：水蛭、三七、地龙、浙贝母、琥珀粉、冰片[23]。黄永生教授从“瘀能化水”理论出发，自拟散结通脉方，由三七、水蛭、丹参、茯苓、泽泻、陈皮等药物组成[4]。王清海教授创立“温阳通脉法”，研制出血脉疏通颗粒（黄芪、党参、桂枝、水蛭、地龙、红花、三七、陈皮、丹参），用于改善AS[5,24]。吴焕林教授认为痰瘀互结证与脾密切相关，脾胃受损，津液不能正常输布。自拟健脾调脂方，由红曲、荷叶、苍术等药物组成[18]。程丑夫教授多从气论治，注重调气，因肝主气机疏泄，脾为气机升降枢纽，故临床上常用柴胡疏肝散、小柴胡汤疏肝理气；二陈汤燥湿理气[25]。程教授研制的冠心消斑胶囊（虎杖、大黄、黄芪、当归、丹参等），治疗重度冠状动脉狭窄，疗效确切[26]。张学文教授以经方化裁，组成解毒祛瘀通脉汤，药用丹参30g，西洋参6g，瓜蒌15g，薤白、姜半夏各9g，砂仁6g，玄参15g，黄连10g，檀香6g，三七粉3g，苦参10g，鹿衔草15g，红花6g，川芎10g，桂枝6g，生山楂15g。临此证型多加陈皮10g，水蛭6g[20]。

3.2 气虚血瘀型刘志明教授多用四君子合四物汤（党参20g，白术15g，茯苓15g，炙甘草9g，生黄芪30g，生地黄12g，当归15g，川芎12g，元胡12g，半夏9g）治疗此病，以达到益气通阳，活血化瘀的目的[27]。崔应珉教授主张通络以治标，益气以治本。常用药对为瓜蒌与薤白，茯苓、杏仁与薏苡仁，半夏与陈皮，丹参、葛根与水蛭，生黄芪与生晒参，苦参与茶树根[28]。陈可冀教授在治疗脾肾气虚血瘀证的颈AS时，以异功散、丹参饮、桑螵鞘散合方化裁，具体处方为：党参10g，茯苓10g，白术10g，桑螵蛸10g，覆盆子10g，杜仲15g，桑枝15g，丹参10g，陈皮6g，枳壳6g，甘草6g[29]。邓铁涛教授治疗气虚血瘀型股动脉硬化症采用基本方为黄芪30g，太子参30g，丹参15g，赤芍2g，归尾6g，牛膝15g，威灵仙9g，桃仁9g，红花6g，土鳖虫6g。诸药合用，共奏益气活血，祛瘀通脉之功[30]。唐祖宣教授治疗气虚血瘀型AS引起的血管闭塞，基本方为：黄芪45g，当归、潞党参、丹参各30g，川牛膝、赤芍、麦冬、水蛭各15g，地龙12g，红花、五味子、甘草各10g[14]。刘中勇教授临证多选用补阳还五汤加减，为预防脉痹日久引起心痹，常加入红景天、桂枝、黄芪养心强心[15]。张琪教授研发出血脉通Ⅲ号颗粒，药物组成为制何首乌、黄芪、赤芍、泽泻、水蛭、僵蚕、野葛根。大剂量使用黄芪，以防虫类药物耗气伤血[31]。赵凤林教授临证使用苓桂术甘汤合桂枝茯苓丸加减。药用茯苓20g，桂枝10g，白术10g，丹皮12g，桃仁10g，陈皮10g，半夏l0g，天麻l0g，黄芪30g，炙甘草l0g[32]。

3.3 肝伤浊阻型于睿教授从肝辨析，提出“疏肝清脂”，研发药物清脂通脉方：柴胡15g，绞股蓝12g，当归10g，山楂15g，酸枣仁12g。同时配伍活血化瘀类药物如鸡血藤、活血藤；理气药如木香、降香；虫类药如虻虫、水蛭，以达到“气行则血行”的目的[33]。刘志明教授临证以疏肝化痰为主，佐以行气、活血之品。使用柴胡疏肝散合瓜蒌薤白半夏汤加减。用药为：柴胡12g，枳壳10g，当归12g，赤芍12g，白芍12g，生甘草6g，白术12g，川芎9g，瓜蒌15g，薤白12g，半夏9g，薄荷9g（后下）[27]。魏执真教授认为临床上脑AS患者阴虚肝旺，肝阳上亢更为多见，故养阴平肝降逆法更优，组方：白芍30g，桑叶30g，菊花10g，生石决（先煎）30g，珍珠母（先煎）30g，钩藤10g，天麻10g，川芎15g，丹参30g，川牛膝30g，地龙30g，香附10g，乌药10g[34]。

3.4 肾虚瘀阻型林水淼教授从衰入手，重补益精血，自组补肾益气方，由熟地、首乌、黄芪、补骨脂等组成[10]。张琪教授治疗肾阳（气）亏虚，痰瘀痹阻型AS时，自创血脉通Ⅰ号，基本药味为：淫羊藿、生首乌、黄芪、赤芍、泽泻、葛根；治疗肝肾阴亏，痰瘀内停证时，自创血脉通Ⅱ号，基本药味为制首乌、水蛭冻干粉、黄精、川芎、赤芍、僵蚕、泽泻[9,31]。刘志明教授治疗肾虚阳阻型AS时，常用处方为冠心爽合剂。用药为：制何首乌15g，桑甚15g，瓜蒌15g，薤白12g，炒枳壳10g，太子参20g，三七6g；治疗肾精虚损型AS时，常用地黄饮子加减，用药为：熟地黄15g，山萸肉15g，巴戟天15g，制附片9g（先煎），肉桂3g，党参20g，生黄芪20g，当归9g，瓜蒌15g，薤白15g[27]。顾锡镇教授注重平补肝肾、顾护正气。制首乌、桑寄生为治疗首选药物，且常加葛根20-30g，以加强治疗效果[35]。陈美华教授常用以下基础方治疗本病：水蛭3g，丹参20g，郁金9g，黄芪15g，制首乌15g，葛根15g[36]。姚淮芳教授以补肾活血为基本治则，精研复方三七颗粒：丹参10g，山楂10g，制首乌10g，灵芝6g，三七3g[37]。朱建贵教授研制益肾活血方作为治疗AS的基本方，基本组成：制首乌20g，女贞子20g，枸杞10g，丹参20g，川芎12g，地龙12g，葛根30g，白蒺藜10g[38]。卢芳教授采用补肾升清法治疗肾虚清阳不升型脑AS，处方：葛根50g，枸杞30g，鸡血藤30g，女贞子20g，当归20g，川芎50g，石菖蒲15g，菊花10g[39]。

3.5 热毒内蕴型程丑夫教授临证多用四妙勇安汤加减，忍冬藤代金银花以清热解毒，活血通络[25]。李如奎教授重视“从毒论治”，清热解毒首选黄连；热盛内结、腑气不通多用黄芩、黄柏、大黄、虎杖；热毒过盛使用忍冬藤、连翘、秦皮、白头翁[40]。唐祖宣教授治疗热毒型AS引起的血管闭塞，使用金银花60g，玄参、黄芪、蒲公英各30g，当归、石斛、黄柏、麦冬各15g，知母、甘草、大黄、五味子、人参各12g[14]。刘中勇教授临证多选用麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮合活血化瘀方，活血化瘀可使用乳香、没药、王不留行、丹皮等[15]。王连志教授认为火毒是AS重要病理因素，运用软坚解毒祛瘀法，以鳖甲、三棱、黄芩、松针、枳实、半夏、丹皮、桂枝为基础方[41]。王凤荣教授团队治疗实证偏重、热象明显的AS患者，主张用大柴胡汤加减，使气机和调，脉道通畅[42]。赵凤林教授临证时，若寒象不甚，以半夏泻心汤合小陷胸汤寒温并用；若中下焦寒象加重，则以柴胡桂枝干姜汤合小陷胸汤加减[32]。

3.6 分期治疗李华刚课题组提出，AS斑块形成期治疗应以疏肝、健脾、滋肾为主，防止痰浊形成；斑块稳定期以清热解毒为指导原则；斑块破裂期使用活血化瘀药物促进新生血液生成[43]。吴圣贤教授以化痰散结为治疗大法，痰核始生期使用顺气匀血汤（何首乌、当归、木通、赤芍、白芷、茴香、土乌药、陈枳壳、甘草等）加减；痰核已成期应用内消软脉汤（陈皮、茯苓、姜半夏、白僵蚕、玄参等）；痰核坚化期给予内金钙化散；痰核腐化期用方为托里稳斑汤；痰核溃破期给予四妙勇安汤加减；痰核复生期以加味复原汤为主，后改用内消软脉汤治疗[17,44]。张军平教授认为高危人群，未病先防以顾护脾肾为主，兼以化痰利湿，常用药物为桑寄生、淫羊藿、何首乌等；斑块将成时，以化痰佐活血逐瘀之法，常用药物有半夏、陈皮、胆南星、海藻等；斑块已成，应逐瘀化痰并重，在化痰药的基础上加入桃仁、红花、丹参、川芎等[45]。

4 其他疗法

邓铁涛教授研制冠心止痛贴（川芎、细辛、冰片），外贴心俞、膻中、虚里等穴，治疗胸痹心痛，疗效显著[46]。杨继国教授使用督灸疗法治疗痰湿质、血瘀质AS患者，3壮/次，1次/周，连续治疗8周。督灸粉组成：陈皮、半夏、茯苓、甘草、白术、砂仁、人工麝香等[47]。张文来教授使用针灸治疗颈AS，取人迎、内关、风池、丰隆、足三里、膻中。得气后留针30min，每日1次，15天1疗程，共4疗程。治疗后患者颈AS程度减轻[48]。马玉侠教授使用隔药灸脐法配合针刺治疗AS，隔药灸组成：柴胡、白芍、半夏、陈皮、白术、山药、川芎、香附各30g，丁香10g，5-6壮/次；选穴：风池、百会、印堂、太冲、人迎、颈夹脊、晕听区、太溪穴，行补泻手法后留针30min。1次/周，共48次。治疗后患者状态良好，B超显示斑块基本消失[49]。