引入疾病基础讲解的症状学教学效果探究

丁星文，杨 轶，陈鹏文，曾 锐，兰 天*

（1.四川大学华西医院，四川 成都 610041；2.东京大学工学系/生物工程系，日本 东京 113-8656）

诊断学是连接基础医学与临床医学的桥梁学科，承担了教授学生常见症状的表现形式、原因、体格检查方法、辅助检查原理及结果判断等重要教学任务，对学生形成早期临床诊断思维有决定性作用[1-3]。能否在临床课程前辅助学生形成有逻辑性、针对性、思辨性的临床思维主要取决于诊断学教学的效果。其中，症状学的教学是诊断学教学中最为核心的一部分，其涉及常见症状的定义、发病机制、临床表现、伴随症状等内容，是学生后期理解内科、外科疾病的基础，因此症状学教学的效果对学生后期学习效果起着决定性作用。

随着我国医学教育质量的不断提高，症状学教学的形式、内容丰富度、与后期课程联系的紧密度已经得到较大提高，然而由于学生尚未系统学习疾病，症状学教学效果始终达不到理想状态，仍存在部分问题：（1）虽然症状学教学已引入了较多关于疾病的论述，然而该部分论述仅停留于罗列疾病名称，对疾病毫无了解的学生无法在短时间内对疾病留下深刻印象，故无法进行记忆、理解。（2）由于对疾病理解程度低，甚至仅停留在死记硬背的阶段，学生在课后的临床实践中，如真实患者的问诊训练中，难以高效通过问诊形成自己的拟诊、鉴别诊断等，仅能够按照课本条目要求进行问诊，临床思维的科学性和独立性仍有待提高[4]。（3）由于问诊过程缺乏对疾病的鉴别、特定的问诊逻辑，学生书写的病历往往逻辑性差，不能体现自己对患者的考虑和把握，内容冗杂、松散，给其他医师阅读造成较大障碍。为有效解决这些问题，四川大学华西临床医学院/华西医院诊断学教研室创新性提出融入疾病表现的诊断学教学，即在症状学教学的同时，对课本中提到的重要疾病的常见表现、辅助检查特点等进行讲述，帮助学生加深对疾病表现的印象，并引导其通过不同的临床表现、辅助检查结果来区分及鉴别疾病，帮助其在问诊时有意识地根据患者阴性和阳性症状对可能出现的疾病进行怀疑和排除，进而促进其主动性问诊思维的形成[5]。为探究该创新性教学方法的应用效果，本研究纳入了四川大学华西临床医学院/华西医院参加诊断学学习的学生220人，从学生和教师主观感受、教学客观结果等方面进行探究。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究随机纳入四川大学华西临床医学院/华西医院正在进行诊断学学习的临床医学五年制大三学生220名，分为实验组（n=110）和对照组（n=110），利用问卷的方式评估学生对课程的主观看法，通过SP（标准化病人）考试对学生接受创新性教学方法前后的学习效果进行客观评价。

1.2 研究方法

本研究对参与调研的全部220名学生进行问卷调查和个别访谈，以探究学生对症状学创新性教学方法的主观评价。问卷的主体分为 5 个部分：（1）总体满意度；（2）知识接受度；（3）知识难度；（4）理解程度；（5）对现病史询问掌握程度的自我评价。此外，本研究还在引入新型教学方法前后组织同一批次的学生进行两次SP问诊考核，考核评分板块分为：（1）引言；（2）主诉及现病史；（3）过去史；（4）系统回顾；（5）个人史；（6）家族史；（7）其他关心的问题；（8）问诊逻辑性。本次调研共发放问卷248份（纸质版204份，电子版44份），回收有效问卷220份（纸质版204份，电子版16份），有效问卷回收率88.7%（其中纸质版回收率100%，电子版回收率36.4%）。

1.3 统计学方法

本研究采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学处理，计量资料采用（±s）描述，采用t检验和方差分析融入疾病表现的症状学教学实施前后学生问诊能力的差异，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 学生对症状学创新性教学方法的满意程度

经调研，应用症状学创新性教学方法进行教学的实验组学生，课后问卷反馈满意度评分≥3分的学生占比97.3%（107/110），而应用传统教学方法进行教学的对照组学生满意度评分≥3分的占90.9%（100/110），且两组学生评分具有统计学差异（P＜0.01）。在单独访谈中，实验组学生指出，在症状学创新性教学方式下，学生对疾病的理解程度明显提高，因而在课堂练习及病案讨论中更有参与感，更能理解教师教授的疾病纳入、排除的思路，在症状—疾病、疾病—症状的双向反馈中，更理解课本上教授的疾病鉴别要点、不同临床表现可能对应的疾病类型。对照组的学生则指出，在传统教学方法下，虽然课本中提及了多种疾病，但由于不了解疾病的临床表现，只能把疾病的名称当成一些专有名词来记忆，故课程中教师一旦提到较多的疾病名称，学生便很难跟上教师的思维，很大程度地降低了学生的参与感及获得感。

2.2 症状学创新性教学方法对学生知识接受度的影响

据调研，应用传统症状学教学方法的110名对照组学生中，知识接受度评分≥4分的学生占比82.7%（91/110）；而应用融入疾病表现的症状学教学方法的110名实验组学生中，评分≥4分的为102人，占比92.7%，两组学生的评分具有统计学差异（P＜0.01）。相当一部分对照组学生表示，由于教材对症状学的叙述中含有大量疾病名称、与具体疾病有关的临床表现等内容，尚未接触内科学的学生对相关疾病缺乏了解，甚至只停留在死记硬背的阶段，所以难以理解同一症状在不同疾病中的不同表现，学习鉴别诊断有较大难度。而实验组学生则在访谈中指出，在讲解症状时介绍相关疾病的创新性教学方法增进了学生对疾病和症状的理解，学生在形成“症状—疾病”思维的同时，比对患者表现与疾病典型临床表现之间差异的能力得到很大提升，即能将所学的知识融会贯通并形成“疾病—症状”的逆向思维，有利于学生主动性纳入排除疾病思维的形成。

2.3 症状学创新性教学方法对知识难度的影响

调查显示，对照组学生中认为知识难度≥4分的学生占比99.1%（109/110），而实验组学生认为知识难度≥4分的仅占81.8%（90/110），两组学生的评分情况具有统计学差异（P＜0.01）。实验组学生表示，症状学创新性教学方法加强了疾病与症状之间的联系，学生在记忆时不再仅仅是记忆复杂的疾病专有名词，而是加入了对其临床表现的联想和与其他疾病的对比。相比于机械性地记忆哪些疾病可能引起某一症状，学生更能形成疾病—症状、症状—疾病的双向反馈，使所学知识成为一个有机的整体而不是碎片化的记忆。

2.4 症状学创新性教学方法对知识理解程度的影响

数据表明，采用创新性教学方法的实验组学生对理解程度评分为5分的占72.7%（80/110），而采用传统症状学教学方法的对照组学生理解程度评分为5分的仅占55.5%（61/110），两组学生比较，具有统计学差异（P＜0.01）。这表明传统的症状学教学方法在知识传授方面仍待改进，而创新性教学方法对提升学生对知识的理解程度具有积极作用。实验组学生在单独采访中指出，课下预习时常常对课本中提到的多种陌生疾病名称感到疑惑，但课堂上教师讲解时加入了对各种疾病临床表现的具体介绍，使得学生对疾病有了初步了解，在医院见习、病例分析、小组讨论等课堂活动中获得了更多思考和体会，学生主动学习占比提高，降低了知识记忆的难度[6]，理论和实践的有机结合更是极大地降低了学生理解知识的难度。

2.5 创新性教学方法对学生现病史询问掌握程度自我评价的影响

经调查，实验组学生对现病史询问掌握程度的自我评价普遍较高，评分≥3分的学生占98.2%（108/110），而对照组的评分则相对较低，且两组学生的评分情况具有统计学意义（P＜0.01）。在单独访谈中，对照组学生表示询问患者现病史时只能按部就班地询问患者现阶段症状的具体表现，而不能将症状与疾病相联系，主动排除可疑疾病。实验组学生则表示，有能力针对疾病的鉴别要点详细询问患者症状，在较短时间内完成疾病的怀疑、鉴别与排除。例如腹痛患者疼痛位置转移至右下腹部是鉴别阑尾炎的重要标志，实验组学生能针对疼痛位置是否转移这一要点对患者进行询问，而不是机械性地问完疼痛的部位、程度、性质等内容，极大地节省了问诊时间。

2.6 创新性教学方法对学生引言、主诉、现病史及其他关心问题的问诊能力具有显著提升作用

据调查，采用传统症状学教学方法的对照组学生在客观SP考试的引言部分平均得分为89.13分，而采用创新性教学方法的实验组学生平均分上升为91.23分，两组得分具有统计学意义（P＜0.01）。部分对照组学生在单独采访时表示，采用传统教学方法时对于问诊的概念只是按照流程机械性地问完一系列内容，几乎没有强逻辑性和挑战性，所以对SP自我介绍时有漫不经心的表现。但对采用引入疾病的症状学教学方法的实验组学生来说，其更加理解疾病与症状的关系，对问诊的目的和方法有了更深刻的理解和把握，也更自信、更有方向，故引言的客观得分有很大提升。

在主诉及现病史方面，采用引入疾病的症状学教学的实验组学生的客观得分平均为85.87分，相较于采用传统教学的对照组平均得分78.19分提升十分显著，两组成绩具有统计学意义（P＜0.01）。学生根据主诉针对与症状相关的一系列问题询问患者，以分析患者的现病史情况。采用创新教学的实验组学生普遍能迅速从人体各系统角度怀疑疾病，有针对性地提问患者并判断疾病所属类型。例如询问晕车患者在晨起等体位明显变化时是否同样感到头晕，可帮助鉴别其是否患有心血管系统疾病。与未采用新式教学的对照组学生相比，实验组学生能做到以判断疾病为主要目的、以提问少量针对性极强的问题为主要手段，在更短时间内完成主诉及现病史的问诊。

就回答其他关心的问题的能力而言，对照组学生平均得分为87.34分，实验组学生平均得分为90.75分，两组数据具有统计学意义（P＜0.01）。分析其原因，在于症状学教学引入疾病讲解后学生不仅知道哪些疾病可能引起某一症状，也知道某一疾病除患者主诉之外的临床表现、需要进行的体格检查以及大致的预后情况，所以在回答患者提出的“这个病严重不严重？”“我需不需要打针、输液？”等其他相关问题时能够联系课堂所学，从容地从专业角度进行解答，很大程度上提高了问诊的熟练度、专业性，更能获得患者的信任。

从整体问诊过程上看，实验组学生的问诊逻辑性平均得分为88.72分，而对照组学生问诊逻辑性的平均得分仅为83.32分，两组得分具有统计学差异（P＜0.01），采用创新性教学方法的实验组学生总体问诊能力提升显著。

2.7 新式教学方法对过去史、系统回顾、个人史、家族史的问诊水平无明显影响

本研究发现，创新性教学方法对学生SP考试的过去史、系统回顾、个人史及家族史的平均成绩的提升不明显。对照组学生问诊的过去史平均得分为88.46分、系统回顾的平均得分为94.45分、个人史的平均得分为90.43分、家族史的平均得分为93.31分；实验组相应的平均得分分别为89.04分、94.65分、91.02分、93.45分，两组比较，无统计学意义（P＞0.05）。分析原因可知，学生对过去史、系统回顾、个人史及家族史进行询问时需要遵循一定的原则，即都需要询问患者相同的条目，如询问个人史时了解患者的学历、职业、年龄、特殊习惯及是否有手术史、过敏史等，询问家族史时需掌握患者家族内是否有已知遗传病和（或）传染病。由于学生询问以上相关问题的目的不是鉴别疾病而是获得患者信息，且提问时几乎不需要症状学及相关疾病的理论支撑，所以采用创新教学方法对学生这部分成绩的影响并不明显。

3 讨论

3.1 研究内容概述

本研究发现，在症状学教学中引入疾病讲解的创新性教学方法有利于提高学生的知识理解与运用能力、问诊能力，尤其在现病史问诊方面有十分显著的积极影响。应用新式教学的学生可以更快形成症状—疾病、疾病—症状的双向反馈，学生问诊时主动怀疑疾病，并通过提问对可能的疾病进行判断鉴别的能力得到一定程度的提高，有助于学生形成从总体医学角度思考的思维模式。

3.2 引入疾病教学的具体方法

由于学习从症状出发鉴别诊断疾病需要建立在学生对疾病有一定了解的基础上，而疾病的相关理论在另一学期的内科学课程中才详细讲述，所以本研究在症状学教学中适当穿插内科学中的部分知识，以增进学生对疾病的认识和理解。为避免补充知识过多、课堂内容过于丰富导致课时不足、学生课业负担过重等问题，本研究在症状学教学的基础上只补充讲述内科学中疾病的常见临床表现及少部分辅助检查内容，达到使学生对疾病有最基本了解的目的。适度补充讲述在学生接受能力范围内的临床知识可以让学生在现有的医学知识基础上获得更好的理解、更深的印象，同时不至于给学生增加太多压力。

3.3 课程改革建议

当前国内诊断学传统教学方法仍存在诸多问题，如逐一讲解症状让学生难以形成整体印象，而相近内容更增加了学生记忆的难度[7]；学生临床实践课时不足，缺乏比对疾病典型临床表现与患者症状的训练；教师讲课过程中缺乏对问诊要点的解释，使得学生记忆各要点的过程中有较多阻碍，造成学生易混淆各疾病的鉴别要点；虽然越来越多的医学院校引入了SP教学，但由于教育资源有限，学生得到SP训练的机会仍十分缺乏，课后学生常结伴私下练习并相互指导[8]，扮演患者的学生由于没有专业SP的问诊材料而难以涵盖全部问诊要点。本研究在课堂理论知识的教学过程中加入内科学中有关疾病临床表现及辅助检查的相关知识，是诊断学教学改革中的大胆尝试，尽管在参与调研的教师和学生群体中获得了一些积极反馈，但仍有许多问题亟待解决。经调查，授课教师普遍认为采用新式教学方法后学校之前安排的课时量远远不够，在教师加快语速、减少课间休息时间的情况下仍会出现拖堂、规定教学时间内讲述不完重要知识点的问题，课堂呈现“一堂灌”的授课方式，不利于师生之间的交流互动[9]；与此同时，学生连续几个小时上同一门课，精力消耗巨大，难免出现倦怠、厌烦等消极情绪，故课堂后期学生的学习效率、知识吸收速率不升反降。一些临床经验丰富的教师坦言，由于自身接触临床工作的时间比学生长得多，容易对学生的知识水平产生错误估计，课堂上把许多难度并不小的重要概念当作常识一带而过，扩展了许多临床罕见疾病的知识，学生跟不上教师的思维逻辑。但总体而言，引入疾病的症状学教学方法在当前的诊断学教育模式下仍具有一定程度的先进性，既增强了医学知识间的联系，又提高了学生的问诊水平，对诊断学教学改革具有一定的参考意义。