内镜逆行胰胆管造影术在儿童胆胰疾病中的应用研究▲

杨洪彬 王 潘 任晓侠 葛库库 方 莹

(西安交通大学附属儿童医院消化内科，陕西省西安市 710003)

儿童胆胰系统疾病大多为先天性胆胰疾病及急、慢性胰腺炎。儿童的生长发育处于动态变化中，年龄不同其临床表现各异。传统的外科手术创伤大、风险高，因此寻求微创、安全的治疗方式对于儿童胆胰系统疾病的诊治意义重大。1968年McCune等[1]首次报道内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)用于诊断胆胰疾病。ERCP利用十二指肠镜对胰胆管进行插管和注射造影剂，在X线透视下观察胆胰管显影并摄片，为后续治疗提供了详细可靠的信息。1976年Waye[2]首次将ERCP应用于儿童消化系统疾病，其不仅能提高胆胰疾病的临床诊断和治疗效果，还能大大减少外科手术及并发症给患儿带来的痛苦。经过40多年的发展，ERCP已成为诊断和治疗儿童胆胰疾病安全有效的重要方法[3]。

1 ERCP在儿童胆道疾病中的应用

1.1 胆道结石 胆道结石是胆道系统中常见的疾病，根据结石所在部位分为肝外胆道结石(胆总管结石和胆囊结石)、肝内胆道结石。ERCP是诊断胆总管结石的金标准[4]，其亦可根据肝内胆管是否存在充盈缺损的结石影、局限性狭窄和扩张等异常征象诊断肝内胆管结石，但一般不用于单纯性地诊断胆囊结石。ERCP不仅能清楚显示胆道结石的大小、数目、位置并进行诊断，还可行内镜下胆道减压、取石等治疗。ERCP凭借着微创、安全、有效的优势已成为治疗儿童胆总管结石的主要方式。由于儿童的生长发育是一个动态变化的过程，笔者团队主张术中应尽量保留乳头括约肌的解剖完整性，以减少术后并发症及远期影响，因此在治疗儿童胆总管结石时多采取内镜下乳头括约肌气囊扩张术。张堤等[5]对115例胆胰疾病的患儿行ERCP，共诊治221例次，其中诊断胆总管结石81例次，行ERCP下胆总管网篮取石47例次，胆总管气囊取石45例次，均取得了良好的效果。Keil等[6]的研究显示，儿童行ERCP检查最常见的诊断是胆总管结石；婴儿胆系结石多无症状，可自行消除。儿童胆道结石的发病率低、儿科医生普遍认识度低、医院缺乏相关设备等原因导致ERCP在儿童中的应用研究进展缓慢，故值得进一步探索。目前仍缺乏儿童治疗时机选择的相关研究[7]，还需要大规模前瞻性的临床研究以进一步积累循证医学证据。

1.2 胆道闭锁 胆道闭锁是婴儿胆汁淤积性黄疸最常见的病因[8]，但临床上有部分婴儿胆汁淤积性黄疸的病因不明，需外科手术探查明确病因。ERCP可提供高清完整的胆道系统动态图像，以辅助诊断，同时还能便于进行内镜下治疗，具有微创、高成功率、低并发症发生率、可重复性等优势，明显减少了不必要的外科手术探查[9-10]。Keil等[6]的研究表明，婴儿ERCP的适应证主要是胆道闭锁，且以治疗为主。Negm等[11]回顾性分析14年间收治的251例疑似胆道闭锁而行ERCP的婴儿资料，结果显示ERCP诊断胆道闭锁的灵敏度为100.00%、特异度为78.57%。由此可见，ERCP对于婴儿胆道闭锁具有较好的诊断效果[10,12]。然而，ERCP在婴儿中的应用仍存在一定的局限性，如果有更多的消化内镜专业医师、更多的器械专家共同参与，研制出适合婴幼儿的内镜器械及附件，将更有利于ERCP在胆道闭锁患儿中的应用，给患儿带来更大的益处。

1.3 先天性胆总管囊肿 先天性胆总管囊肿是因胆道发育畸形，胆总管发生囊肿或梭状扩张，伴或不伴肝内胆管扩张的一种疾病，目前多认为胰胆管合流异常是其最重要的病因[13]。ERCP能清楚地显示胆胰系统的全貌，动态观察胆管扩张的范围、大小、形状、合流通道及其中的细微病变，尤其对胰胆管合流异常造成的胆总管囊肿更能清晰地显影，是用于先天性胆总管囊肿诊断的金标准[14]。ERCP同时还能对先天性胆总管囊肿的病因如结石、管腔狭窄、合流通道异常等进行处理。张堤等[5]对115例胆胰疾病的患儿行ERCP，共诊治221例次，其中诊断胆总管囊肿22例次，行乳头扩张+经内镜胆道内支架放置术治疗后所有患儿的临床症状均得到缓解。 由此可见，ERCP在儿童先天性胆总管囊肿的诊治中具有一定的价值。

1.4 胆道狭窄 胆道狭窄是由于胆管损伤、炎症或先天性发育异常而导致的胆管腔瘢痕性缩窄，按性质可分为良性狭窄和恶性狭窄。ERCP可对胆管进行实时动态观察，能较清楚地显示胆道狭窄的部位、范围、类型、结石、狭窄段以上胆管扩张程度等，是诊断儿童胆道狭窄的金标准。此外，ERCP还能在检查的同时做细胞刷检和病理组织活检以明确胆道狭窄的性质(良性或恶性)。Domagk等[15]比较了磁共振胰胆管造影术(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)、ERCP、胆管腔内超声在胆道狭窄及良恶性评估中的诊断价值，该研究结果显示ERCP和MRCP对胆道完整结构的显示率分别为94%和82%，ERCP和MRCP正确区分良恶性病变的比例分别为76%和58%，胆管腔内超声联合ERCP诊断时，还能将区分良恶性病变的准确率提高到88%。胆道狭窄的治疗目的是缓解胆道梗阻、保持胆道通畅、维护肝功能[3]。ERCP治疗儿童胆道良性狭窄的方法有内镜下球囊扩张、经内镜鼻胆管引流术和胆道支架引流术[14]。儿童胆道恶性狭窄较少见，其治疗方法主要是放置支架引流解除梗阻，为后期化疗或手术做准备。

2 ERCP在儿童胰腺疾病中的应用

2.1 急性胰腺炎 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是由多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。儿童AP大多经保守治疗可缓解，但合并并发症时病情会加重。有15%～35%的小儿AP出现反复发作即复发性胰腺炎，目前病因不清[16-17]。ERCP可诊断因胰管结石、胰管狭窄、胰液泄漏等引起的AP，AP可合并急性胆管炎或胆道梗阻，早期可先采取抗炎、抑酶等保守治疗，以减少手术风险，待症状好转后再行ERCP检查[18-20]。在评估胰腺外伤的位置和程度时，ERCP较B超、CT、MRCP、内镜超声检查术能更快速、更明确地作出诊断并同时进行紧急治疗[6,21]。ERCP可治疗AP并发胰管结石、胰管狭窄或扩张、胰腺假性囊肿，大多预后良好[22]。近年来儿童AP发病率增高，但其相关的文献和资料缺乏，目前的管理方案仍以借鉴成人AP的诊治经验和技术方法、有限的儿科经验和专家意见为主。为了改善儿童AP的预后，更多的儿童AP管理方面的前瞻性研究有待开展。

2.2 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)是指由胰腺实质或导管结构破坏导致的不可逆性纤维炎症病变，目前遗传因素被认为是其最主要的病因[23-24]。ERCP可诊断各种类型的儿童CP，其主要是通过内镜下乳头括约肌切开术、扩张胰管、清除结石、置入胰管支架引流等方式，不仅微创、直视和疗效确切，还能减少复发性胰腺炎的发作次数[19, 22, 25]。CP患儿常常存在胰管扭曲、狭窄、畸形等，其消化道细小柔嫩，操作时应该小心谨慎，我们的经验如下：ERCP操作过程中应动作轻柔，注射造影剂时压力不宜过高，造影过程中仔细观察胰管情况，内镜下明确诊断后，尽量抽取残留造影剂，并于术后置入胰管支架以预防术后胰腺炎的发生。儿童CP相对于成人较少见，且普遍存在儿科医生认识不足、诊断条件有限、治疗方案匮乏等现象，仍需同道们积极合作开展大样本、高质量的儿童CP临床研究，以提高儿科医生的认识，解除患儿的痛苦。

2.3 胰腺分裂症 胰腺分裂症(pancreas divisum, PD)是指背侧和腹侧胰管在胚胎发育过程中融合失败而导致的一种先天性发育异常疾病,根据两侧胰管是否完全分离可分为完全型和不完全型[3]。ERCP是诊断PD的金标准，无症状PD无须治疗，有症状PD首选ERCP治疗。行ERCP操作时应分别对主、副乳头插管造影，直观了解胰管的异常情况并采取相应治疗措施，治疗措施主要有副乳头切开、内镜下乳头括约肌切开术、背侧胰管支架植入引流[3]。Lin等[26]对52名PD儿童开展了一项回顾性研究，发现ERCP、MRCP诊断PD的敏感性分别为90%、68%，ERCP治疗儿童PD的临床缓解率高达83%。

2.4 胰腺假性囊肿 儿童胰腺假性囊肿多继发于AP、CP和胰腺损伤，是由血液、胰液外渗物及胰腺自身消化导致的局部组织坏死物聚积超过4周，自身不能吸收而形成的[27]。ERCP可显示胰管狭窄病变，并可发现部分囊肿与胰管的连通性，但该检查有感染风险，需在抗感染的情况下进行检查。ERCP治疗儿童胰腺假性囊肿主要采取的方式是经十二指肠乳头置入支架引流[28]。

2.5 Oddi括约肌功能障碍 Oddi括约肌功能障碍(sphincter of Oddi dysfunction, SOD)是胰腺炎的一种罕见病因，是指由于功能或解剖学异常导致通过括约肌的胆汁或胰腺液流量减少。ERCP不仅可通过肝胰壶腹括约肌测压以诊断SOD，还能同时行内镜下治疗[29-30]。Guelrud等[31]报道了9例儿童SOD于ERCP下行括约肌测压和括约肌切开术，随访发现8名患儿临床症状均完全缓解，1名患儿仍有偶发性腹痛。

3 围术期的观察与处理

围术期包括术前准备、术中操作、术后复苏的全过程[3]。目前尚无儿童围术期合理用药的规范[32-33]。2017年欧洲消化内镜学会和欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学学会指南[14]推荐ERCP由三级医疗中心儿科中技术熟练的内镜医师操作，内镜类型的选择应取决于各内镜中心的相关器械设备及儿童的体重和年龄。术前详细的病史、查体、实验室检查及影像学检查可综合判断患儿是否需要行ERCP操作，至于行ERCP是否能达到预期的治疗效果则需医生严格评估患儿行ERCP的风险及获益。应认真详细地与患儿家属沟通病情，讲解ERCP的操作目的、流程、利弊及相关并发症等，并取得患儿家属的书面签名同意书。术前常规禁食8 h，术前半小时使用抗生素可减少术后胆管炎的发生，使用布洛芬栓纳肛可预防术后胰腺炎的发生。术后严密观察患儿生命体征、血糖及是否发生腹痛、黄疸等情况，动态监测血尿淀粉酶，早期识别并发症，及时对症治疗，必要时行外科手术。

4 儿童ERCP术后并发症及其危险因素

目前ERCP在儿童中的应用总体上是安全、有效的。有文献报道儿童ERCP术后并发症发生率为4.76%～10.00%，最常见的并发症是术后胰腺炎，其发病率为4.0%～7.3%[9, 12, 34]。此外常见的并发症还有消化道出血、感染、穿孔、高淀粉酶血症等[5,35]。ERCP属于侵入性有创操作，并发症在一定程度上是难以避免的。术后并发症与很多因素相关，主要包括疾病相关因素和操作相关因素。疾病相关因素有解剖结构异常、原发疾病、急性胰腺炎病史、使用抗凝药等；操作相关因素主要与内镜医师的专业技术水平相关，如反复插管或操作时间长短、造影剂注入胰管的量及速度、乳头切开速度等[3,36]。

5 思考与建议

儿童胆胰疾病的解剖结构相对复杂，其操作难度明显高于成人，且目前缺乏儿童专用的内镜及相关附件，因此儿童行ERCP时多使用成人设备，这可能使术后并发症的发生率升高。儿童ERCP专业医师的培养周期较长，成长速度比较慢。加强或引导优秀的成人ERCP医师进入儿童ERCP领域，或儿童ERCP医师早期在规模较大的内镜中心完成成人ERCP专项的规范化培训，有助于更快更规范地培养出优秀的儿童ERCP医师。儿科ERCP医师需要更加熟练地掌握ERCP的适应证，制订详细的ERCP操作规范，加强技术培训，提高操作技巧，才能在一定程度上降低并发症的发生率，从而取得最佳的治疗效果。

6 小结与展望

ERCP是一种内镜微创技术，已广泛应用于儿童胆胰疾病的诊断和治疗。目前国内ERCP发展水平已与国际持平，某些疑难病例ERCP操作技术的成功率甚至远超国外。然而，ERCP的操作难度大、风险高，还需要经得起临床实践的考验，同时还应进一步地探索更加安全有效的治疗术式。此外，目前ERCP的临床证据多源于国外，国内研究者应积极合作开展ERCP相关的多中心、高质量的大样本儿童临床研究，进一步完善我国儿童的ERCP诊治规范。