DRG付费下医院医保管理案例报告指南：基于CARE的扩展与解读

胡广宇 陈 吟 吴航洲 马玉婷 万 彬 胥雪冬 王贞慧 杨嘉颐 王 珩 贺 华 徐林珍 倪志颖 徐 侃刘 丹 董四平

（1中国医学科学院卫生政策与管理研究中心 北京 100020；2北京市卫生健康大数据与政策研究中心 北京 100120；3北京市医疗管理数据质量控制和改进中心 北京 100120；4福建医科大学附属协和医院 福州 350001；5无锡市人民医院 无锡 214000；6南京医科大学第一附属医院 南京 210029；7北京大学第三医院 北京 100191；8北京医院 北京 100730；9北京大学人民医院 北京 100044；10安徽医科大学第一附属医院 合肥 230022；11武汉大学人民医院 武汉430060；12浙江大学医学院附属第一医院 杭州 310003；13浙江大学医学院附属邵逸夫医院 杭州 310016；14浙江大学医学院附属杭州市胸科医院 杭州 310003；15国家卫生健康委医院管理研究所 北京 100044）

案例报告是临床医生总结疾病的临床实践经验和教训，通过同行评审公开发表，为临床诊疗提供范例或参考的重要形式。分享与传播规范化案例报告也是推动临床医疗和管理水平提升的重要途径。2013 年9 月，美国芝加哥举行的同行评审和生物医学出版大会首次发布案例报告指南（CAse REport Guidelines, CARE）[1]，由美国密歇根大学流行病学系Joel J. Gagnier 和Global Advances in Health and Medicine 杂志主编David Riley 牵 头，联 合27 名国际专家基于共识性过程形成，并陆续获得近百家同行评审学术期刊认可[2]。CARE 为规范临床实践的案例报告撰写，提升案例报告的准确性、透明度与实用性，改进报告质量提供了工具支撑，也是后续针对特定治疗类型的案例报告指南扩展研究[3-5]以及中国临床案例成果数据库建设的重要参照[6]。

为适应我国建立管用高效医保支付机制的新形势[7]，应对DRG 付费改革快速推进带来的新挑战[8]，研究医疗机构如何在医保预算约束下平衡病组规范化诊疗和成本合理化管控，已成为临床实践与医保管理共同关注的焦点和难点。为推动解决上述问题，本文从医院医保管理现实需求出发，基于CARE 条目进行扩展，将其改编为更加适用于医院DRG 付费病例的医保管理案例报告指南（CARE for Diagnosis-Related Groups-based Payment,CARE-DRG)，并结合扩展条目解读，旨在指导临床医生和医保管理者撰写和发表高质量DRG 付费病例的医保管理案例报告，用以医疗和医保管理的研究与教学。

1 CARE与CARE-DRG概述

2013 年版CARE 包括13 个主题模块的条目清单，为准确、完整、透明地呈现案例报告的主要内容提供了一个结构化的写作框架，并简要描述了各主题对应的报告条目[1]。2017 年，CARE 工作组进一步发布指南使用的解释说明文档[2]，用以具体指导研究者撰写高质量的案例报告。此外，CARE 官方网站（www.care-statement.org）也提供包括中文版在内的多语种CARE 清单、写作模板和参考案例。

临床病例的案例报告撰写，既往多侧重于识别临床实践中新的或罕见疾病、分析治疗方案或干预措施效果、报告药品不良反应等临床不良事件[5,9,10]。DRG 付费改革推行后，临床医疗实践在关注患者治疗结局的同时，还需同步考虑治疗成本的集约化和资源利用效率的最大 化。CARE-DRG 是 以CARE 为蓝本，用以指导医院的临床医生和医保管理者总结DRG 付费病例处置经验的案例报告规范，既关注临床诊疗，也关注医保管理要素。参照CARE 共识形成的过程，CARE-DRG 先由本文通讯作者根据当前医院医保管理的现实需求，在CARE 的基础上扩展形成初稿，交由所有来自医院医保管理部门的共同作者试用，而后基于各医院DRG 付费病例撰写案例报告实例开展案例报告的同行评审，收集汇总评审意见，结合作者医院的现场调研结果形成修订稿，最终通过全体作者对修订稿的反馈与共识形成CARE-DRG 终稿。

2 基于CARE扩展的CAREDRG条目清单

表1 展示了CARE 的13 个主题模块和29 个相应条目描述，以及扩展的CARE-DRG 条目描述。CARE 原有的29 个条目中，有13个条目在CARE-DRG 中被予以扩展，16 个条目被沿用。CAREDRG 中的扩展内容主要侧重于规范作者对于医院DRG 付费病例医保管理相关核心事实进行分析，呈现病例的完整性和针对性，提升案例的分享利用和研究比较价值。

表1 CARE与CARE-DRG条目清单的比较

3 CARE-DRG条目解读

3.1 标题和关键词

CARE-DRG 对于案例报告的标题（条目1）和关键词（条目2）要求更为明确。核心疾病诊断相关分组（Adjacent Diagnosis-Related Groups, ADRG） 按 目 前国家医保局的改革要求原则上全国统一[11]，因此在标题中标明“ADRG编码”以及患者“主要诊断”和“主要干预”有助于读者高效检索和识别案例的医保分组信息及临床处置类别，标明“医保管理”和“案例报告”有助于文章类型识别和索引。标题示例：ES1 继发性肺结核的耐多药复治医保管理案例报告。关键词部分建议至少包含案例的“DRG 编码”“主要干预”以及“DRG 结算盈亏”信息，以便于读者检索。关键词示例：ES13，耐多药治疗，涂阳培阳，DRG 结算亏损，案例报告。

3.2 摘要

CARE-DRG 建议作者使用三段论结构化摘要的形式呈现案例核心信息。简介部分（条目3a），作者应从医保管理角度突出案例的独特价值，结合案例相关的最新研究进展，例如疾病相关的最新诊断技术、临床药物、治疗方案、临床路径等，体现本案例对于既有医保管理研究和实践的有益补充。病例小结部分（条目3b），除常规的主诉、查体、诊断、干预、结局外，建议作者补充主要诊断和干预的ICD 编码，本次住院天数和总费用，病例的DRG 分组结果和DRG 结算盈亏情况。结论部分（条目3c）一方面报告案例病组临床处置的经验和问题，另一方面提出对于医保管理的相应启示。

3.3 引言、患者信息、临床发现

引 言 部 分（ 条 目4） 沿 用CARE 的报告规范，可参照前述对于摘要“简介部分”的建议撰写。患者信息部分（条目5）尤其应当注意对于患者的匿名和去隐私化处理，重点在于报告患者与病情相关

的基线情况，以便为将来同行的二次研究提供必要的参考信息。临床发现部分（条目6）沿用CARE 的报告规范、常规报告查体和检验检查结果即可。

3.4 时间轴

CARE 工作组推荐将绘制时间轴（条目7）作为案例报告撰写的起始步骤，建议使用表格或者图的形式绘制案例时间轴呈现案例的重要时点信息。根据既往研究报道，时间轴是已发表案例报告中最常见的缺失要素[12]。为提高可操作性和针对性，CARE-DRG 明确了时间轴绘制所需体现的核心内容。由于按DRG 付费是对患者的单次入院治疗予以打包支付，因此建议作者至少以患者当次入院和出院日期为起始节点，描述患者住院期间的重要事件，例如手术、重要治疗操作或用药方案的执行时点等，记录体现临床诊疗重要进展的节点。

时间轴的目的是向读者便捷、清晰地呈现案例核心要素。临床发现、诊断评估、治疗干预、随访和结局四个条目的主要信息均应当在时间轴中体现，亦可根据案例实际情况，将患者既往史和随访情况纳入时间轴一并呈现，以更为全面地展示案例治疗进程和诊疗全貌。

3.5 诊断评估

诊断评估条目包含诊断方法（条目8a）、诊断影响因素（条目8b）、诊断结果（条目8c）、预后特征（条目8d）四部分内容。除3个沿用条目外，CARE-DRG 对诊断结果的报告要求有所扩展，考虑到病例的主要诊断是ADRG 划分的重要依据，其他诊断是合并症或并发症分组的重要参考，建议作者在报告中使用临床术语表达的同时，参考病案管理部门的病案首页质控结果，标注案例的主要诊断和其他诊断的ICD 编码，以提升报告的规范性和透明度。

3.6 治疗干预

治疗干预条目包含干预类型（ 条 目9a）、 干 预 管 理（ 条 目9b）、干预变更及理由（条目9c）三部分内容。由于ADRG 的分组结果与病例的主要诊断和手术操作密切相关，总体可分为内科组、外科组、操作组三类，因此与诊断评估的报告规范类似，CARE-DRG 建议作者在报告干预类型时，标注涉及的主要手术或操作的ICD 编码。对于干预管理的报告，可结合临床路径管理的实施情况，尽可能详细地予以说明，以全面反映患者本次入院的治疗成本。涉及处方或非处方药品，推荐使用国际非专有名称或中国药品通用名称。干预变更及理由，则沿用CARE 的报告要求。

3.7 随访和结局

随访和结局条目包含医生和患者自评结局（条目10a）、重要的随访检查结果（条目10b）、干预依从性和耐受性（条目10c）、不良反应和意外事件（条目10d）四部分内容。CARE-DRG 扩展了结局报告的内容，增加了适用于医保管理研究的关键信息，包括住院天数和总费用、出院转归、本地医保支付结算的DRG 名称和编码、病组的医保支付标准、本例DRG 结算的盈亏。临床类案例报告通常报告患者的长期随访结果作为重要的临床结局信息，而医保管理类案例报告则在收集此类信息时存在一定局限性，因此CARE-DRG 将重要的随访检查结果作为报告的可选项。同时，沿用了CARE 对于不良反应和意外事件的报告要求[2]，推荐对不良事件实行零报告，即无论是否发生都应当记录在案例报告中。

3.8 讨论

讨论条目包含案例的经验和局限性（条目11a）、案例相关的文献讨论（条目11b）、结论的合理解释（条目11c）、案例的主要启示（条目11d）四部分内容。除案例相关的文献讨论沿用CARE 的报告要求以外，各部分扩展的内容旨在提升案例对于医保管理研究的针对性。其中，案例的经验和局限性部分，建议作者从临床处置和医保管理两方面总结案例的有益经验，以及经验在实践中存在的局限性。结论的合理解释部分，建议作者强化对案例诊疗成本和资源消耗情况合理性的讨论。案例的主要启示部分，CARE-DRG 建议作者既可以陈述案例对医疗同行的病种诊疗和病组医保管理的主要启示，也可提出对医保部门病例分组方案和支付方案的相关建议。

3.9 患者观点和知情同意

CARE-DRG 沿 用 了CARE 对于患者观点和知情同意两个条目的报告要求，推荐作者如实记录患者对于治疗过程的看法和观点，包括对本次诊疗中任何环节的疑惑与担心，条件允许的情形下，推荐采用患者自报体验测量工具（Patient-Reported Experience Measures，PREMs）进行评估报告，以降低报告偏倚。此外，案例报告撰写与发表应当获得患者或监护人的知情同意，并在报告中声明。

4 总结

CARE 工作组推荐作者采用指南规范撰写案例报告，同时也认为CARE 提出的报告规范对于特定临床专科或专业领域的适用性可能存在局限，可通过改编予以解决[2]，由此近年来国内外学者在CARE 基础上，已陆续扩展出针对特定治疗领域或患者群体的案例报告指南[3,5]。本文介绍了CARE-DRG，在条目框架层面与CARE 保持一致，在次级条目层面针对医院DRG 付费病例医保管理的研究和教学需求，扩展了部分条目的内容表述，以提升指南对于该领域案例报告的指导性和针对性。

CARE-DRG 为临床医生和医保管理者提供了一个结构化、规范化、透明化的医保管理案例报告撰写指南，有助于推动医学研究报告规范在医保管理研究中的应用。

指南的局限性和不足包括：CARE-DRG 的形成以临床医疗和医保管理专家的意见为主，缺乏护理和药事等其他领域专家参与；CARE-DRG 在实际应用过程中的促进和阻碍因素尚有待在更大范围内予以研究验证。由此，案例报告的撰写建议招募医疗、护理、药事、医保等多学科成员共同参与，以提升案例报告的专业性及其在医院管理中的综合利用价值。