我国职工补充医保的政策演进、现状及问题

付晓光 邱 月 戴钰莹

（1国家卫生健康委卫生发展研究中心 北京 100044 ；2中国发展研究基金会 北京 100011；3广西医科大学人文社会科学学院 南宁 530000）

2021年，国家医保局、财政部发布的《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）明确指出：我国医疗保障的基本制度包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助，其中，补充医疗保险保障参保群众基本医疗保险之外个人负担的符合社会保险相关规定的医疗费用。城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助（含部分省份的职工大病保险，下同）分别作为两类人群的补充医疗保险，对参保人发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。城乡居民大病保险自启动至今，在筹资、待遇设计等方面总体依托于居民医保，制度框架相对统一；但职工大额医疗费用补助和近年部分地区开展的职工大病保险则因其实施背景、筹资来源以及管理主体等因素影响，在不同地区间制度设计差异性较大。本文回顾了以职工大额费用为主的职工补充保险政策演进，并对目前存在的问题进行了总结归纳，希望对未来职工保险的规范统一提供决策依据。

1 政策演进

1994年，《关于职工医疗制度改革的试点意见》（劳部发〔1993〕263号）提出，“发展职工医疗互助基金和商业性医疗保险，作为社会医疗保险的补充，满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求，但要坚持自愿参加、自由选择的原则”。2009年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）进一步明确了医疗保障体系建设中补充医疗保险的定位和作用，提出：加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出要促进多层次医疗保障体系发展，完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。2021年，国家医疗保障待遇清单制度出台，更为具体地将职工大额医疗费用补助、部分职工大病保险划为我国补充医疗保险制度的重要组成部分，为下一步制定和完善职工医保补充保障制度提供了依据。

从政策演进过程看，职工大额医疗费用补助初期的政策目标是“补充”职工医保的低水平保障，稳定基本医保参保率并缓解职工大额医疗费用负担。随着职工医保体系不断完善，职工大病保险、企业补充保险等多险种形式不断出现，职工大额医疗费用补助（部分大病保险）的目标人群不限于大额费用，还出现了特殊病种、特殊人群等群体，待遇设计也逐渐扩展范围和提高水平，呈现出多元化、多样化的特点。

2 政策设计现状

按每个省份选择省会城市和1个其他地市的原则，本文收集分析了全国29个省份54个统筹地区政府网站发布的最新政策文件。总体来看，各地职工补充保险政策文件论述中的高频词主要集中在大额、医疗、费用、补助、补充等关键词，各地职工补充保险的政策指向基本是大额医疗费用的参保职工，除了以费用为基础给予保障外，多数文件中也提及了对部分病种的住院或门诊的费用保障，经初步整理主要集中在高血压、糖尿病、恶性肿瘤等病种。各地虽然政策规定存在有一定的趋同性，但在制度名称、筹资、待遇保障等方面既有共性特点，也存在一定差异。

2.1 筹资

各地职工大额医疗费用补助的筹资来源与标准有所不同。各地职工大额医疗费用补助的筹资渠道以“单位+个人另行缴费”居多，其次为“个人另行缴费”；职工大病保险筹资渠道更为多元化，主要来自“职工医保统筹基金划拨”“个人另行缴费”和“单位+个人另行缴费”等三种形式（见表1）。

表1 部分城市职工大额医疗费用补助筹资来源

在筹资标准方面，有按比例和定额两种形式。在按比例筹资地区，有两种方式确定费率：一是按收入水平或职工医保缴费基数情况确定费率，例如：丽水市为上一年度该市城乡居民可支配收入的0.3%，昆明市为全省城镇非私营单位在岗职工上年平均工资数额的0.5%，深圳市参加基本医疗保险一档的人员按其缴费基数的0.2%按月缴费。二是按一定比例从基本医保基金划拨，例如：广州市按统筹基金收入的5%直接划拨。大多数地区为定额筹资形式，省际筹资水平相差较大，省内差异较小，筹资水平最低地区为36元/年，筹资水平最高为385元/年，大多数地区集中在50元—200元（见表2）。

表2 职工大额医疗费用补助定额筹资地区筹资水平

2.2 保障范围和保障水平

各地区的保障范围与基本医保基本一致，政策报销水平较为接近。职工大额医疗费用补助和职工大病保险主要针对医疗费用水平较高的人群予以报销，绝大部分地区保障范围与基本医保药品目录一致；部分地区补充医疗保险的保障范围探索突破基本医保的政策范围，如：杭州市将保障范围从合规范围扩大到合理范围，山东省将三种罕见病（戈谢病、庞贝氏病和法布雷病）治疗的特殊疗效药品纳入保障范围单独列支。绝大部分地区职工大额医疗费用补助和大病保险均为一段式设置报销比例，政策性报销比例基本在70%以上，大部分集中在80%—90%之间。

3 存在的问题

政策文本分析结果发现，职工补充医疗保险在目标定位、功能作用等方面存在一定差异，在资金收支管理、待遇设计与保障水平等方面尚处于各自为政状态，亟须进一步规范、调整和完善。

3.1 目标定位和功能不清晰

首先，名称使用混乱，“大额”“大 病”“保 险”“补 助”“救助”“互助”“补充”等词混用。其中，“互助”“救助”“补助”和“保险”等词内涵差别较大，直接与制度目标和定位相联系，“大病”的概念也存在费用和病种两重含义（见表3）。

表3 部分地区职工大额医疗保险政策名称

此外，“补充”的功能作用不清晰，政策碎片化现象较为突出。除了针对高费用人群，部分地区扩展至特殊病种人群、特殊用药等；也有一些地区出现两种及以上险种叠加的情况，如在职工大额医疗费用补助的基础上，叠加了职工大病保险、企业补充保险等，政策设计较为繁复，难以直观理解。

3.2 筹资来源和标准差异大

筹资来源组合形式较多，筹资水平和各来源的分摊比例差异较大，直接影响筹资和待遇设计。部分地区筹资水平设置为定额且缺乏测算依据和定期调整的机制，有可能出现基金风险或补充医疗保险的保障功能不足。此外，部分地区由于职工大额医疗费用补助或职工大病保险的统筹层次偏低，仍为区县级统筹，抗风险能力偏弱。

3.3 待遇设计不平衡、不充分

由于目标定位和功能不清晰，各地区在职工补充医疗保险应该保什么、保多少等政策目标方面尚未形成共识，制度设计差别较大。保障范围方面，有的只补住院或只补部分病种，也有的将慢特病门诊甚至普通门诊的医疗费用纳入。起付线作为“门槛线”，各地设置方式和水平差异较大，有的与当地人均可支配收入或在岗职工平均工资衔接，有的与职工医保封顶线一致，也有的不设起付线。在起付线计算方式上，有按年累计、按次计算、住院和门诊医疗费用合并计算、住院门诊分别计算等情况。待遇设计的不同会造成地区间、人群间保障不平衡、不充分，甚至出现“福利竞赛”等现象。

3.4 基金管理和运行有风险

由于补充医疗保险资金来源渠道多，是否将其纳入基本医保基金账户专户管理、或单独列支并参照医保基金账户封闭管理等，尚无较为清晰的规定或设计。此外，在商保经办的地区，基金的监管主体虽然是政府，但基金超支风险如何分摊也缺乏相应的政策设计，目前各地补充医疗保险的相关政策文件中难以找到依据。

4 建议

以现有制度框架为基础，集中解决医保发展不平衡不充分的矛盾，规范并完善补充保险体系，特别是解决职工补充医疗保险政策设计和实施中的问题，纠正过度保障和保障不足等现象。

4.1 逐步规范制度名称和内涵

明确职工补充医疗保险是在职工医保基础上对高额费用患者予以进一步保障，应覆盖全体职工，且在基本医保待遇清单框架下设计筹资与待遇政策。商业健康保险（企业补充医疗保险）是企业为提高职工（部分扩展至职工家属）的福利待遇，对医疗或健康管理费用予以补贴，是企业的自发行为。其他如互助医疗、大病救助等应为职工自发性组织如工会等社会团体运作的具有临时救助性质的保障形式。

4.2 规范职工补充医保的筹资与待遇设计

探索建立基于本地区的基本医保待遇、人口学和疾病特征，以及医疗费用水平等因素的筹资机制，明确来源、做好测算、设立专户，确保资金的可持续性。规范职工补充医疗保险的待遇设计，职工补充医疗保险的定位应是在基本医保待遇清单框架下，旨在解决基本医保封顶线以上患者的费用负担。起付线、封顶线和保障范围等待遇设计应与基本医保衔接，要易于理解和测算。

4.3 分别研究规范职工大额医疗费用补助和大病保险制度设计

职工大额医疗费用补助和职工大病保险在筹资来源、基金运行和待遇设计上有较大差别，部分地区还存在两项险种叠加情况。应分别就两项险种的地区开展研究，在资金筹集、使用、结余等方面逐步规范，确保“补充”保障切实有效。

4.4 支持其他补充医保发展

在基本医保和补充医疗保险作用的基础上，发挥互助医疗低成本、低缴费、广覆盖、广受益和互助共济等优势，加强互助医疗与职工医保的衔接。支持商业健康保险公司开发有针对性的健康保险产品，在基本医保基础上对部分病种、特殊人群、目录外药品等予以保障，有效降低职工及家属的疾病经济风险，充分发挥基本医保和其他险种及保险形式的协同保障效应。