某市护理机构老年人长期护理服务需求调查

许鑫鑫 梁 颖 罗小辰 梁 栋，3，4，5 郭骁昌 江 秋

（1福建医科大学卫生管理学院 福州 350122；2福建商学院 福州 350000；3福建省医疗改革与发展研究中心 福州350122；4健康福建研究中心 福州 350122；5康复养老与产业促进协同创新中心 福州 350122；6易联众信息技术股份有限公司 福州 350000）

1 前言

随着我国人口老龄化进程的加速推进，庞大的失能老年群体给我国长期护理服务体系建设带来了严峻的挑战[1,2]。

本文以某市为例展开调查研究，旨在了解定点护理机构老年人对长期护理服务的需求，探索在长期护理资源有限前提下，实现资源利用最大化的服务供给策略，提高长期护理服务效率和质量，为积极应对老龄化、实现长期护理服务供给的可持续发展提供理论和实践研究依据。

2 方法

2.1 问卷调查法

2021 年4 月 至10 月，研 究人员对某市定点护理机构内老年人采取随机抽样的方式进行调查。随机抽取40 家定点护理机构发放问卷，问卷填写对象为60 岁及以上老年人，健康老人自主填写，失能老人由其护理员（护工）代为填写。问卷内容包含被调查者的基本信息和某市长期护理项目等，共回收问卷300 份，其中有效问卷248 份，有效率为82.7%。利用SPSS20.0通过克隆巴赫α（Cronbach's Alpha）系数对问卷进行信度检验，结果为0.926，大于0.8，问卷信度良好（见表1）。通过KMO和Bartlett 检验进行效度分析，KMO 值为0.929，Bartlett 球形检验P＜0.01，表明问卷数据具有效度（见表2）。

表1 长期护理服务需求问卷信度系数表

表2 KMO检验和Bartlett球形检验结果

2.2 Kano模型分析法

Kano 模型是在赫兹伯格的双因素理论上建立起来的分析方法，用于事前识别产品或服务的用户需求[3]，许多学者将Kano 模型成功应用于护理服务、医药管理等临床实践[4,5]。Kano 模型作为需求评估和分析的重要研究工具，可以对长期护理需求进行属性归类和重要度排序。

模型可分化为五大属性。其中，O 为期望属性，即若该区域需求无法得到满足，用户满意度将会大幅下降。A 为魅力属性，即表明不在该区域内提供服务项目虽然不会对满意度造成影响，但若提供服务，满意度就会有所提升。I 为无差异属性，即无论提供与否都不会对满意度有任何的影响。M 为必备属性，即代表提供这些服务，满意度不会提升，但若不提供，则满意度会迅速下降。R 为反向属性，即提供此服务后满意度反而下降。此外，特殊情况Q 为可疑结果，通常不会出现，除非问卷题干本身有问题或用户理解错误。

再根据Better-Worse 系数，将散点图划分为四个象限，制作需求属性二维矩阵图（见图1）。象限呈逆时针方向，第一象限到第四象限分别为期望属性、魅力属性、无差异属性、必备属性，其中需求满足优先级为必备属性＞期望属性＞魅力属性＞无差异属性。

图1 需求属性二维矩阵图

3 结果

3.1 基本情况

调查的248 位老人中，女性居多，有152 人（61.3%）。年龄在80 岁及以上的老人居多，有128人（51.6%）。文化程度为不识字或较少识字的老人有75 人，占比30.2%。有58.5%的老人是已婚状态，有33.5%的老人已丧偶。轻度失能（27.8%）、中度失能（21.8%）、重度失能（33.5%）老人占调查总数的83.1%。经济状况一般的老人有135 人（54.4%）。有7 位老人没有参加任何类型的医疗保险，大部分老人至少患有一种慢性病（见表3）。

表3 被调查对象基本情况

3.2 老年人长期护理服务整体需求属性分类

通过Kano 模型对某市老年人长期护理服务需求属性数据进行属性归属分析，将每条目频数最大的属性定义为该项服务的需求属性，由此计算出40 家护理机构老年人长期护理服务需求属性（见表4）。其中，13 项服务为无差异属性（54.2%），11 项服务为期望属性（45.8%）。在这些老年人长期护理服务需求属性分类中发现，24 项服务仅被分为期望属性和无差异属性两类，说明老年人对需求的总体认知不足。

表4 某市40家护理机构老年人长期护理服务需求属性分类结果

3.3 不同健康状态老年人长期护理服务需求二维矩阵分析

健康状态是长期护理服务需求的重要影响因素，因此，需要构建不同健康状态的长期护理服务需求二维矩阵。

3.3.1 健康老人长期护理服务需求二维矩阵分析。健康老人虽并未享受长期护理服务，但其长期护理服务需求可以作为长期护理服务开展的借鉴参考之一。

如图2 所示，医疗照护类中的监测生命体征、监测血糖落于第四象限，说明健康老人具有良好的健康意识。心理疏导也落在此区域，说明健康老人在护理机构内更希望自己的社交需求得到满足。大部分的预防康复类项目落于第二象限，此类项目是健康老人没有考虑过的长期护理服务，若能提供此项目服务，满意度会上升。另外，大部分生活照料类服务分别落在第一象限（期望属性）和第三象限（无差异属性），项目划分差异明显。

图2 健康老人长期护理服务需求属性二维矩阵图

3.3.2 轻度失能老人长期护理服务需求二维矩阵分析。如图3 所示，监测血糖、监测生命体征、吸氧、吸痰护理、压疮预防及护理、排泄护理、心理疏导等七项长期护理服务为第一象限。该象限的Better-Worse 系数绝对值都很高，表明若这些服务全部满足，轻度失能老人的满意度将会迅速提升，反之将迅速下降。理发、口腔清洁、剪指（趾）甲、生活自理能力训练、陪聊/陪读等六项长期护理服务为第二象限，表明若提供该类服务会增加好感度。头面部清洁、协助更衣、身体康复训练等五项服务落于第三象限，表明轻度失能老人认为这些服务并不重要。协助沐浴、辅助翻身和扣背、辅助进食及饮水、处置和护理各种管道、安全防护及指导、健康宣教落于第四象限，说明轻度失能老人认为这些服务是必须具备的，若不提供此服务满意度会大幅降低。

图3 轻度失能老人长期护理服务需求属性二维矩阵图

3.3.3 中度失能老人长期护理服务需求二维矩阵分析。如图4 所示，八项生活照料类服务及处置和护理各种管道、吸氧两项医疗照护服务为第一象限，表明若这些服务全部满足，中度失能老人的满意度将会迅速提升，反之将迅速下降。口腔清洁、头面部清洁、理发、生活自理能力训练、安全防护及指导五项长期护理服务属于第二象限，表明不提供该区域内的服务项目虽然不会对满意度造成影响，但若提供满意度就会有所提升。

图4 中度失能老人长期护理服务需求属性二维矩阵图

落于第三象限的为预防康复、心理护理类服务项目，代表中度失能老人不在意这些服务。第四象限的划分项目为监测血糖、吸痰护理，这说明医疗照护类服务是中度失能老人认为必不可少的长期护理服务。

3.3.4 重度失能老人长期护理服务需求二维矩阵分析。如图5 所示，所有的生活照料类服务及监测生命体征等医疗照护服务落于第一象限，该象限为重点优化区域，说明重度失能老人对生活照料类服务及部分医疗照护类服务的期待值很高，提供这些服务其满意度会迅速提升，若不提供则满意度迅速下降。而所有的预防康复、心理护理类服务项目全归为第三象限，这代表此类服务对重度失能老人已不重要，即使提供这些服务，其满意度也不会提升。而处置和护理各种管道及排泄护理属于必备属性，这与重度失能老人长期卧床、大小便失禁的实际情况相符合。

图5 重度失能老人长期护理服务需求属性二维矩阵图

综合重度失能老人对于长期护理服务的需求，说明重度失能老人由于长期处于部分功能丧失的状态，对于恢复健康的欲望已不强烈。当前重度失能老人所迫切需要的是基本生活护理服务，以维持其基本的生活质量。

4 讨论及建议

4.1 以需求为导向，丰富长期护理服务项目

马斯洛需求层次理论将人类需求由低级到高级依次排列为：生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我实现需求。王娟等[6]认为老年人口需要满足的状况与老年人口的身心健康密切相关。Virpi Timonen[7]在研究居住在护理机构的老年人未被满足的需求范围时，也发现其类似于马斯洛需要层次理论。

本研究也证实该理论在长期护理服务中有所体现，如生理需求对应基本生活护理服务，是重度失能人员最迫切想要满足的需求，例如协助进食（水）、协助更衣、协助沐浴等服务，这类服务也是当前长期护理较为侧重的项目。安全需求则对应基本医疗照护服务及预防康复类的项目，失能人员因患有疾病，对医疗服务的需求大，丰富医疗照护服务有利于避免失能人员因医疗缺乏而造成的健康事故。社交需求则对应精神慰藉类服务，失能人员有情感满足需求，可通过陪聊等服务来缓解其心理空虚，让被长期护理的群体有尊严地生存，进而去追求自我价值的实现。

一方面，从当前某市40 家护理机构护理服务项目清单可知，失能人员的生理需求可基本满足，但安全需求及社交需求还有较大缺口。而上海市长期护理保险开展的42项服务项目中，有15 项较为专业的临床护理服务项目，如吸氧、灌肠、静脉血标本采集、肌肉注射、造口护理等，只能由执业护士/护师和执业专科护士进行。

虽然该市医疗资源不如上海丰富，但为了保障失能人员的健康，满足其基本安全需求，可考虑加大长期护理服务中医疗资源的倾斜程度，根据失能人员的需求，增设相关医疗照护服务，并为居家照护的失能人员提供医疗照护服务支持，提高预防康复类项目的服务质量。

另一方面，精神慰藉类项目虽已设置，但提供内容及方式尚不明晰，无法针对性满足失能人员的社交需求。因此，应多做实际调研，以失能人员切实的社交需求来完善精神慰藉类服务内容。丰富长期护理服务各类项目的优先顺序，也应以马斯洛需求层次理论的满足顺序为导向。

4.2 以健康状态为依据，促进护理服务标准化建设

健康状态是长期护理服务计划制订的主要依据，许多发达国家将老年长期护理分级制度作为提供老年护理保障服务与支付护理补偿费用时的主要依据[8]。Rogero-Gacia等[9]研究表明失能程度越重，老年人的生活自理能力越差，对长期护理的需求则越高，本文的研究结果也显示不同健康状态的老人所需要的护理服务内容与护理方式也有所差异。

同时，目前政策上对不同护理场景下的服务内容、标准、价格等方面缺少细致规定，给予护理机构很多操作空间，容易导致护理服务质量的参差不齐。

而且，对部分项目的服务频次设置不合理，导致服务计划制订不科学，如重度失能人员长期卧床，无自理能力，进食（水）应是每天必需的生活行为，但是护理服务标准中规定协助进食（水）的护理频次为8 次，未明确周期，且限定频次不符合实际。

即使当前该市长期护理服务对象是重度失能人员，但因不同原因导致的重度失能，不同场所下的失能护理，所需的服务不一样，服务的频次与时间也不一样。此外，建议可依据国家医保局制定的失能评估标准，将失能等级分为六个，将其中重度失能细分为三个等级。

因此，重点建议下一步探索将国家医保局制定的失能评估标准本地化、科学化，对重度失能人员进行更为细致的分级。政府作为政策制定者、标准统一者，需要充分调研不同等级重度失能老人的服务需求，分别拟定适用于不同等级重度失能人员的护理服务内容、方式、时间、频次等，向护理机构、社会专业人士征集意见，制订科学合理又有差别的护理服务计划，共同促进护理服务标准化建设。

4.3 以Kano模型为工具，实施针对性长期护理服务

利用Kano 模型构建的需求和满意度之间的二维矩阵图，能够用于测量需求和满意度之间的关系，并对需求进行优先级排序。李云等[10]采用Kano 模型对长期护理服务实施以来失能老年人的满意度进行调查，结果显示不同失能等级的老年人对长护险服务的选择和侧重有所不同，这与本文的研究结果相符。

通过老年人的长期护理服务需求二维矩阵图可以看出，不同健康状态的老年人对长期护理服务的需求不一样，说明当前居家护理试行的“护理服务包”模式及机构护理制订的护理服务计划，都与失能人员服务需求存在一定的矛盾。由于护理资源的有限性，不应对所有群体制订相同的服务计划，避免导致部分需求得不到满足，造成资源浪费。

因此，首先需要针对所有失能群体的需求，以必备属性和期望属性需求为基础，拟定可适应失能人群的长期护理服务项目清单。然后根据不同失能人员的需求，对服务项目进行优先满足次序的排列，先提供位于优先满足区域（第四象限）的服务项目，其次为重点优化区域（第一象限）的服务项目，再次为待改进区域（第二象限）的服务项目，最后在有余力的情况下，尝试提供次要改进区域（第三象限）的服务项目。

以重度失能老人为例，由于其生命质量差，为保证其生命质量，应重点优化其期望的服务需求，如生活照料类服务和医疗照护类服务。而处于第三象限的预防康复类和心理护理类项目，大部分重度失能老人到了生命终末期已不需要预防康复类的项目，对于心理护理类服务若是老年人有需求则提供，避免造成资源浪费。