我国医保儿童专用药发展历程与前景分析

2022-12-05冯逸佳

中国医疗保险 2022年11期

宋菲冯逸佳张研陈昊

(1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院武汉 430030；2国家医疗保障研究院华科基地武汉 430030）

儿童健康事关国家发展，儿童用药保障是儿童健康发展的重要促进因素。2021 年我国0—14 岁儿童已达25338 万人，占总人口比重的17.9%[1]。儿童体质特殊，其用药具有剂量敏感，给药方式特别，以及体验依赖等特征[2]。《“健康中国2030”规划纲要》明确要求保障儿童用药。《中国儿童发展纲要（2021—2030 年）》也提出“鼓励儿童用药研发生产……扩大国家基本药物目录中儿科用药品种和剂型范围”[3]。近年来儿童专用药可及性明显改善，但其供应保障仍然存在问题，儿童专用药研发不足、药品剂型与种类匮乏的问题愈发突出。2021 年全国药物研发登记中，儿童专用药的临床试验在新药临床试验中占比仅为3.0%[4]，儿童专用药的研发并未受到充分重视。不适合儿童服用的剂型如片剂仍然占比很高，和欧美发达国家相比存在较大差距[5,6]。

药物供应保障的目标不仅要解决儿童“看病贵”的问题，提高儿童专用药的可及性和可获得性，也要考虑到儿童用药体验的特殊性，发展儿童专用药，全方位改善患儿及其家长用药保障获得感[7]，真正满足儿童的用药需求。2022 年6月发布的《儿童药品临床综合评价技术指南（2022 年版试行）》提出儿童用药的适宜性，包含儿童用药剂型和口味等评价指标，明确要求药物需适宜儿童使用[8]。

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《医保目录》）的定期修订，也体现出国家对药物供应保障的关注。满足儿童用药的临床需要，改善儿童用药体验，保障药品供应，仍是《医保目录》调整的重要内容。

本研究对比2017 年—2021 年四版《医保目录》收录儿童专用药的情况，分析儿童专用药发展现状，以期为提高儿童专用药的保障，完善我国《医保目录》提出建议。

1 资料与方法

这四版《医保目录》中[9-12]，筛选儿童专用药，包括药品名称中含“小儿”字样的药品、在备注栏标明“限儿童”“限新生儿”及“限小儿某疾病”的药品。儿童专用药可分为西药和中成药两大类，考虑到两类药品在理论、成分和加工方式等方面的差别，本研究以儿童专用西药为例，探究《医保目录》中儿童专用药的发展历程。

通过《医保目录》检索和文献检索相结合的方式，对比四版目录中儿童专用药的品种、用法用量、规格和口味等信息。在药智网查找最新版儿童专用药说明书，并经国家药品监督管理局核对，统计药品的用法用量和规格，将药品（同种药品不同剂型按两种计算）用法用量根据给药剂量分为五类：按年龄确定、按体质量确定、按年龄和体质量确定、固定剂量、给药复杂[13]。单纯通用名品种统计，按照医保目录内药物标号计数，即同种药品（不同剂型）计数为一，以便和医保目录凡例中统计的药物总数相对应。数据使用Excel 进行汇总整理。

2 结果与分析

2.1 历年医保目录儿童专用药数量及其变化情况

四版《医保目录》分别含有2535 种、2643 种、2800 种、2860种药品，西药药品种类和儿童专用药种类（包括谈判期药品）如表1所示。西药由1297 种增加到1486种，数量增长了14.57%，同期儿童专用药数量由33 个增长到50个，占西药的比例从2.54%增加至3.36%，总体来看，儿童专用药数量呈稳步上升趋势。

表1 儿童专用药数量统计

2.2 历年医保目录儿童专用药调整情况分析

从四版《医保目录》的调整情况来看，儿童专用药调整幅度逐渐扩大（见表2、表3）。相较于2017版《医保目录》，2019 版《医保目录》变动较大，有5 种儿童专用药从2017 版《医保目录》调出、9 种调进，其中儿童专用抗贫血药(右旋糖酐铁口服液体剂)和抗肿瘤药(伊马替尼口服常释剂型)首次出现。2019 版《医保目录》调整后，常规西药目录中儿童专用药的种类相对稳定，仅有奥司他韦在2019 版《医保目录》进入，随即又调出。2020版《医保目录》调入罗红霉素。

表2 历年《医保目录》儿童专用药调整

表3 谈判期儿童专用药

综合来看，药物调整主要考虑药物安全性、经济性及药品代际替换变化。一方面，药物调出主要考虑药物的安全性和同种药品不同剂型或其他药品的替代效应等临床价值因素，如2017 版《医保目录》中安乃近滴鼻剂有较强的副作用，局部及全身变态反应[14]，对乙酰氨基酚栓剂和小儿对乙酰氨基酚功效类似，胆维丁不再局限于儿童使用，因此从《医保目录》儿童专用药类别中调出，2019版《医保目录》调出的奥司他韦或对神经系统有不良影响[15]。另一方面，儿童专用药数量的增加，主要是因为一些儿童专用药以谈判药的身份进入《医保目录》。经过国家谈判的儿童专用药数量的增加体现了国家药品谈判相关举措的落实，也体现了医保目录调整的经济性考量。

2.3 历年医保目录儿童专用药剂型分析

分析四版《医保目录》儿童专用药剂型发展，包括常规目录和谈判药品目录，具体结果见表4。使用口服常释剂型的药品往往更需考虑不同阶段儿童的吞咽能力，注射剂虽然可以避免儿童吞咽困难等问题，但其疼痛感和刺激性会降低儿童用药的依从性[16]，有时并不适合儿童使用，一般来讲，口服液体剂相对适合儿童使用。2017 版至2019 版《医保目录》新增剂型以口服液体剂和颗粒剂为主，2020版和2021 版的《医保目录》中，儿童专用药剂型基本没有改变，经过国家谈判的儿童专用药的剂型以口服液体剂和注射剂为主。总体来看，四版目录中儿童专用药剂型中口服液体剂发展最快，注射剂、口服常释剂和颗粒剂仍然占比较高，口服液体剂优势并不明显。

表4 儿童专用药剂型统计（单位：个）

2.4 2021版医保目录儿童专用药用法用量和口味

以2021 版《医保目录》为例，统计药品的用法用量情况如表5 所示。单一给药剂量确定方法比重较大，仅有3 种药品同时考虑儿童年龄和体质量以确定给药剂量。部分药品并没有根据儿童各阶段的体质特点给药，给药剂量较为固定，个别药品用法用量描述过于简单，往往容易带来各阶段儿童用药的误差。对某些药品来说，即使说明书用法描述相对详细，在实际用药实践中患者难以准确掌握用量，因为说明书规定的儿童应服剂量和药品规格不符，可能存在药品切分带来的问题。例如抗菌药小儿复方磺胺甲噁唑片的规格为每片含磺胺甲噁唑(SMZ)100mg 甲氧苄啶(TMP)20mg，说明书规定的用法为“2 个月以上体重40kg 以下的婴幼儿按体重口服一次SMZ20—30mg/kg 及TMP4—6mg/kg”，比如体重在10kg—13kg 之间的儿童，服用剂量分别在200mg—300mg 和260mg—390mg 之间，如果都选择以药物规格为最小单位的用药量，则即使体重差别较大，都会服用三片药物；否则便需要切分药片，这会导致因药物切分不准确带来用药误差。

表5 儿童专用药给药剂量确定方法

儿童感知系统对口味、气味等刺激较为敏感，药物口味和儿童用药依从性相关，也会影响儿童的用药体验[17,18]。本文以2021 版《医保目录》为例，观察口服药品说明书性状描述中口味的相关信息，发现仅有8 种药品标明“味甜”或“添加糖浆”等信息，仅占儿童专用口服药比重的四分之一左右。大多数药品并不具备适宜儿童的口味，或者口味并未作为必要因素在性状描述中出现。

3 讨论和建议

3.1 儿童专用药日益丰富，但总量依然不足

比较四版《医保目录》中医保儿童专用药的基本情况，儿童专用药从33 种增加至50 种，占西药的比重逐年增大。分析其比重增长的原因，以国谈药身份进入《医保目录》的药品在不断增加，尤其是2021 版《医保目录》，新增11种经过国家谈判的儿童专用药，可见国家对发展医保儿童专用药的重视。但对标国际儿童用药情况，我国儿童专用药总量依然不足，且差距较大。世界卫生组织公布的第六版《WHO 儿童基本药物示范目录》(EMLc)共有药物315 种，和2017版《医保目录》药品相比，仍有29.25%的药品在2017 版《医保目录》中欠缺[19]，我国儿童用药总量尚存在差距。

欧洲药物评价局(European Medicines Agency)将儿童分为5个阶段，以确定特定阶段儿童代谢情况下的用药差别[13]，我国也根据年龄，从临床的角度将儿童分为从胎儿期到青春期七个阶段[20]，可见儿童不同阶段代谢和功能的发展变化很快，各阶段儿童用药需求非常复杂。虽然2021 版《医保目录》儿童专用药发展至50 种，占目录内西药比重逐步增长至3.36%，但和儿童的复杂用药需求相比，仍然难以满足，我国可供选择的儿童专用药范围有待进一步扩大。

3.2 儿童专用药遴选注重临床价值，对用药适宜性考量不足

随着儿童专用药种类增加，其覆盖病种的范围逐渐扩大。新增的谈判药品更注重与儿童重大疾病用药的衔接，如2019 版《医保目录》将儿童白血病用药培门冬酶纳入，2020 版《医保目录》纳入了小儿法罗培南治疗儿童重症感染，2021版《医保目录》通过谈判纳入了尼洛替尼胶囊等一系列儿童肿瘤和免疫方面的专用药。在凸显重大疾病临床价值的同时，儿童专用药较少关注用药适宜性问题，与国外对儿童适宜给药方案（包括剂型、用法用量等）的关注度存在差距[21]。比较四版《医保目录》发现，儿童专用药剂型和规格发展缓慢，药品剂型没有突出儿童用药适宜性的特点，口服常释剂型和注射剂不利于提高儿童用药依从性，但占比较高，适宜儿童使用的口服液体剂型数量相对不足。

通过说明书分析发现，部分儿童专用药存在给药剂量不明确、依靠医生经验酌情增减的现象，也存在药品规格单一、儿童实际用药过程中药物切分不准确、用药误差等问题。与国际儿童药品情况比较，2017 版《医保目录》与第六版EMLc 重合的药品中，共有来自64 种药品的74 个药物剂型在2017版《医保目录》中缺乏，且EMLc整体药物规格更符合儿童需求[19]。由此可见，我国儿童专用药剂型和规格在适宜性维度上还有较大的完善空间。

2020 年我国发布的《儿童用药（化学药品）药学开发指导原则（试行）》中，将口感和矫味、掩味作为儿童药物开发的重点关注内容[22]。国家药品监督管理局发布的《儿童用药口感设计与评价的技术指导原则（公开征求意见稿）》重点介绍了口感设计与评价的基本思路与研究方法[22]。可见，口味是儿童用药特有的一个重要评价指标，适宜的口味有利于提高儿童用药依从性和适宜性。但目前《医保目录》儿童专用药以口服药为主，说明书中药品口味这一性状信息描述较少，适宜口味比例更低。口味作为儿童用药体验中的一个关键因素，却未给予应有的关注。

3.3 鼓励研发，扩大儿童用药选择范围

总体来看，观察四版《医保目录》整体趋势，不难发现《医保目录》在儿童用药方面一直在算加法，而当前儿童专用药品数量不足、适宜性较弱的主要原因，在于“无药可纳入”，而不仅仅是“有药没纳入”。因此，为丰富儿童专用药，改善儿童用药保障，应鼓励儿童药研发和生产，从根本上改善儿童专用药短缺的现状。

为丰富儿童专用药的品种，改善儿童用药保障状况，应鼓励企业加大对儿童专用药的研发。目前市场中，同一通用名下儿童专用品规的价格往往低于成人品规或与成人品规无明显差异[23]，但是在儿童用药研发过程中，需额外考虑药物剂型、规格和口味等适宜性因素，研发成本往往更高，市场需求也相对较小，企业的激励动机不足。

比较四版《医保目录》发现，注射剂的比例偏大，口服常释剂型数量偏多，而适合儿童使用的口服液体剂型数量较少。应通过经济补偿或政策鼓励等措施促进药企对儿童专用药适宜剂型的研发和生产，对儿童专用药生产研发企业给予一定的税收优惠。同时，建议鼓励高校和儿科研究所等机构在儿童专用药领域深入研究和创新。在新药研发时，给予儿童这一需求复杂且相对特殊的群体充分的重视。

在确保儿童有药可用的同时，也应关注儿童用药的适宜性。从儿童用药的源头改善儿童用药适宜品种少、适宜剂型和规格缺乏的问题。建议结合我国药品发展现状，扩大儿童专用药覆盖范围，加大医疗保障力度，对经济困难的患儿及其家庭给予一定的医疗救助。关注重大疾病患儿、罕见病患儿等特殊儿童群体的权益，使《医保目录》在儿童专用药的品种、剂型和口味上能有更大的选择范围，减轻患儿家庭的经济负担。

3.4 加大适宜性权重，促进儿童专用药发展

为改善儿童用药体验，促进以患者为中心的儿童专用药发展，调整儿童专用药适宜性意义重大。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出调整《医保目录》的标准主要有两条：一是根据临床价值，二是根据经济性评价[24]。《医保目录》作为临床处方参考的常用目录，在患者人群中拥有很高的认可度，其准入标准对药物的筛选和患者的用药保障都有较大的影响。《医保目录》儿童专用药调整时，应重视适宜性这一参考维度，国家在制定药品谈判和集采等政策时，应加大对儿童专用药适宜性权重的调整幅度。企业在研发和生产儿童专用药时，应考虑剂型、规格和口味等因素的影响，增加以患者为中心的考量，使患儿和家长在减轻经济负担的同时，拥有良好的用药体验，改善患儿及家长的用药保障获得感[25]。