256例ACI患者溶栓后早期神经功能恶化高危因素

吴丹霞

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是因缺氧缺血、血液供应障碍而引发的局部脑组织缺血软化或坏死，患病率、致残率、死亡率较高，可给社会及患者家庭造成沉重负担[1]。故提高ACI治疗效果，改善预后是目前亟待解决问题。阿替普酶是常用溶栓药，能有效疏通脑血管，改善血供，降低致残率，已成为临床首选ACI治疗方法，其有效性、安全性已经临床多项试验证实[2-3]。但受多种因素影响，ACI患者溶栓后仍可能出现早期神经功能 恶 化（early neurological deterioration，END），甚至死亡[4]。因此深入探讨溶栓后END发生的机制及有关原因显得尤为重要。本研究通过分析ACI患者溶栓后END的高危因素，旨在为临床早期预防、干预提供理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2021年12月福建医科大学附属第一医院256例ACI患者。纳入标准：MRI或CT诊断证实为ACI，符合文献[5]《急性脑梗死早期中西医结合诊疗方案贵州专家共识》中ACI诊断标准；年龄＞18岁，发病4.5 h内给予溶栓治疗；颅脑CT诊断无脑出血征象。排除标准：颅内占位、颅内出血、颅内动脉瘤史；既往3个月内有脑卒中史或脑外伤史；血管内治疗或静脉溶栓史；严重心、肾、肺、肝功能不全；近3周有泌尿系统或胃肠出血史。其中女82例，男174例，年龄54～73岁，平均（63.82±4.29）岁。本研究经本院伦理委员会审核批准，患者或家属知情研究，签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 自制《一般资料调查表》收集患者年龄、性别、体重指数（BMI）、饮酒史、吸烟史、基线血压、糖尿病、心房颤动、卒中史、基线美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS）及实验室指标{脂蛋白（a）[LP（a）]、白蛋白（ALB）、白细胞计数、血小板计数、血尿酸、血肌酐、总胆固醇}等。

1.2.2 END评价 END指患者死亡或溶栓后1 d内NIHSS评分较溶栓前增加≥4分，并据此分为END组、非END组[6]。

1.3 观察指标

（1）记录ACI患者溶栓后END发生情况。（2）ACI患者溶栓后END的单因素分析。（3）对单因素分析中的相关因素进行多重共线性检验。（4）ACI患者溶栓后END的多因素分析。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS 22.0处理数据，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，对单因素分析中P＜0.05的因素进行多重共线性检验，方差膨胀因子（VIF）＜5及容差＞0.2时，认为不存在多重共线性；影响因素采用Logistic回归分析。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 END发生情况

256例ACI患者溶栓后共53例出现END，发生率为20.70%（53/256）。

2.2 END单因素分析

END组年龄、性别、BMI、饮酒史、吸烟史、舒张压、卒中史、血小板计数、白细胞计数、血尿酸、血肌酐、总胆固醇与非END组对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；但END组收缩压、心房颤动史、糖尿病、基线NIHSS评分、血清LP（a）、ALB水平与非END组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 END单因素分析

表1（续）

表1（续）

表1（续）

2.3 多重共线性检验

将表1中差异有统计学意义的项[收缩压、心房颤动、基线NIHSS评分、糖尿病、血清LP（a）、ALB水平]进行多重共线性检验，发现6个因素容差在0.272～0.670，VIF在1.493～3.675，故以上因素多重共线可能性低，见表2。

表2 多重共线性检验

2.4 变量赋值

以ACI患者溶栓后END为应变量，对上述差异有统计学意义的项为自变量，并赋值，见表3。

表3 变量赋值

2.5 END多因素分析

以ACI患者溶栓后END为应变量，收缩压、心房颤动、基线NIHSS评分、糖尿病、血清 LP（a）、ALB水平为自变量，纳入Logistic回归模型，结果显示，收缩压高、心房颤动、基线NIHSS评分高、糖尿病、血清LP（a）高表达、ALB低表达是ACI患者溶栓后END的独立危险因素（P＜0.05），见表4。

表4 END多因素分析

3 讨论

END是ACI患者神经损伤加重、病情进展的一种表现，可影响溶栓效果，加重神经缺损，大幅增加致残、致死风险，影响预后[7]。研究表明，卒中4.5 h内进行标准溶栓，部分患者病情仍可能未缓解，甚至进展加重，出现END，其发生率可达6%～38%[8]。本研究调查显示，256例ACI患者溶栓后END发生率为20.70%，支持上述研究。故有必要找出溶栓后END的危险因素，及早进行干预，预防END发生。

END发生受多种因素影响，如溶栓前NIHSS评分、高血糖、心房颤动等。史宝光等[9]研究表明，基线NIHSS评分、心房颤动是卒中患者溶栓后出现END的危险因素，NIHSS评分≥10分、合并心房颤动更易出现END。郎丰龙等[10]研究显示，糖尿病与溶栓后END显著相关，Logistic模型计算糖尿病危险因素的95%CI：1.029，4.272，OR=2.097。本研究支持上述研究，END组基线NIHSS评分≥12分、伴有糖尿病、心房颤动者占比高于非END组。分析原因在于糖尿病者一般伴有血管病变，血糖持续增高可促进动脉硬化，且针对缺氧缺血脑组织，高血糖状态具有毒性效应，可刺激脑水肿，进一步损害神经功能。心房颤动发生后左心房功能可显著下降，减慢血流速度，心房内更易出现附壁栓子，而栓子脱落可阻塞大血管，改变血流动力学，导致脑组织低灌注，造成不可逆缺血半暗带损伤[11]。NIHSS评分是神经缺损程度常用评价工具，包括麻痹凝视、意识水平、共济失调、面瘫、感觉障碍等，评分高提示神经缺损严重，梗死范围大，若评分＞8分即可能出现大血管闭塞，其溶栓再通率低，脑水肿、出血转化风险高[12]。因此伴糖尿病、心房颤动及NIHSS评分≥12分者更易出现END。秦锦标等[13]研究表明，ACI患者溶栓后END受NIHSS评分、心房纤颤等影响，而与血压无关。本研究表明，END组收缩压高于非END组。分析原因可能与高血压者抗氧化及氧化能力失衡有关[14]。另外本研究还发现，血清LP（a）水平升高、ALB水平下降与END发生有关。分析相关机制：（1）LP（a）是抑制血栓溶解、促进动脉硬化的重要物质，能抑制纤溶酶合成，影响纤维蛋白降解，介导泡沫细胞合成，具有促血栓形成、促动脉硬化作用[15]。（2）ALB能抑制内皮细胞凋亡，舒张毛细血管，改善缺血区血供，同时羟乙基淀粉与ALB协同作用，能下调凝血因子水平，调节凝血功能，促进微血栓溶解，起到抗血栓目的[16]。

针对上述因素，临床需提高预警，及早进行防治干预，如：（1）合并糖尿病、高血压者，溶栓前需积极控制血压（收缩压 140～159 mmHg）、血糖（7.7～10 mmol/L），以降低血糖，稳定血压，预防END。（2）心房颤动者：学科室协同评价患者病情，明确溶栓方法，一定程度提高溶栓强度，抑制病情进展。（3）LP（a）过表达：溶栓前积极开展降LP（a）治疗，溶栓后指导低糖、低脂饮食，调节LP（a）水平，减少END发生。（4）ALB低表达：溶栓前补充适量人血白蛋白，调节人体ALB，从而降低END风险。

综上，ACI患者溶栓后END受收缩压、心房颤动、糖尿病、基线NIHSS评分、血清LP（a）、ALB水平影响。