K点刺激联合摄食管理应用于颅脑外伤术后吞咽障碍患者的效果

孙霞萍 顾夕梅 耿燕

颅脑外伤患者因其局部脑组织损伤常影响舌咽神经核，导致舌体肌肉萎缩，造成吞咽障碍，引发饮水呛咳、进食困难等一系列异常表现，阻碍患者营养摄取，影响营养状况，严重者可出现低蛋白血症、吸入性肺炎等情况，不利于术后恢复[1]。为改善患者吞咽功能，临床常采用摄食管理进行干预，主要通过体位调整、进食管理等摄食训练对其吞咽反射进行强化，以促进吞咽功能恢复，但吞咽功能的修复建立主要依赖于舌体肌群的咀嚼运动，单一进行摄食管理无法直接作用于舌体肌群对其吞咽障碍病理基础进行改变，致使吞咽运动诱发受阻，吞咽肌张力恢复缓慢，难以实现吞咽功能康复，继而影响营养状况的改善，干预效果不佳[2]。K点刺激通过冰酸棉棒对其舌体肌群进行刺激，以增强肌肉收缩，诱发吞咽反射，促进吞咽功能修复重建，其用于该疾病可能会更有效。基于此，南通市通州区人民医院将探讨K点刺激联合摄食管理应用于颅脑外伤术后吞咽障碍患者的效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院2020年3月-2021年9月收治的96例颅脑外伤术后吞咽障碍患者作为研究对象，纳入标准：（1）行颅脑外伤手术，并伴有吞咽障碍[3]；（2）生命体征平稳；（3）洼田饮水试验Ⅲ级及以上；（4）术前吞咽功能正常。排除标准：（1）食管、口腔、咽喉部伴有严重病变；（2）昏迷；（3）气管切开；（4）严重肺部感染。按照随机数字表法分为对照组（n=48）和观察组（n=48）。对照组男28例，女20例；年龄55～85岁，平均（68.38±5.29）岁；吞咽障碍病程1～6周，平均（3.43±0.52）周；吞咽障碍分期：口腔期27例，咽期21例；疾病类型：颅内血肿15例，脑挫裂伤13例，颅骨骨折12例，脑干出血8例。观察组男29例，女19例；年龄55～85岁，平均（68.51±5.24）岁；吞咽障碍病程1～6周，平均（3.39±0.55）周；吞咽障碍分期：口腔期23例，咽期25例；疾病类型：颅内血肿16例，脑挫裂伤14例，颅骨骨折10例，脑干出血8例。两组上述资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均予以神经保护剂、降压、抗血小板聚集等常规药物治疗，同时予以屏气-发声运动、神经肌肉电刺激等综合康复干预。

对照组给予摄食管理。（1）体位：①头部姿势，取仰卧位，并于瘫侧肩部垫一软枕，保持头部屈曲，之后旋转头颈部，以侧方、低头、仰头-点头、头部后仰的姿势行吞咽动作，进食时，喂食者立于健侧，进食后将其床头抬高 30°～40°，保持 30 min；②身体姿势，情况良好者于坐位下进食，病情不佳者，抬高床头30°～60°，前倾颈部，躯干向健侧倾斜，头偏向患侧，喂食者处于健侧。（2）食物形态：以绵软、易吞咽为原则，进食细泥、花蜜状、布丁状食物，之后逐渐向普食过渡，期间食物应温度适宜、色香味齐全，禁食刺激性食物。（3）进食速度：缓慢进食从3～5 ml的一口量进行试食，之后逐步增加至 20 ml，全程时间以 30～40 min 为宜。（4）进食量：以50～80 ml为基础逐步增加，每2天1次，每次增加 60 ml，直至达到 200～300 ml的正常进食量。期间老年患者应注意少食多餐，不宜过饱，经口进食不够者，遵医嘱予以鼻饲营养。（5）方法：嘱患者将食物置于口腔健侧舌中后部，之后利用汤匙背部轻轻压住舌部，以刺激吞咽。每次行食物吞咽后，重复做2～3次空吞咽动作。

观察组在对照组基础上加用K点刺激。（1）K点部位：位于磨牙后三角高度、腭舌弓及翼突下颌帆中间、两牙线交点后方一凹陷处。（2）用物准备：准备一包棉签，并将其浸入柠檬酸数分钟后，置于冰箱冷冻。（3）方法：于患者空腹状态下，取其为坐位或仰卧位30°，分别于肩颈部、膝下垫一软枕，保持身体放松，嘱其张嘴并发“啊”声，准确定位K点后，使用冰酸棉棒对其K点进行刺激，刺激期间，嘱患者行空吞咽，并指导其将舌头伸出，做左右摆动及舌头舔上唇的动作。左右交替进行，注意保持力度适中，2次/d，8～10组/次，总共20 min。

两组均持续干预4周。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组吞咽功能、营养状态及并发症发生率。（1）吞咽功能：干预4周后，采用洼田饮水试验评估，总共分为5个等级，Ⅰ级：可1次性顺利咽下30 ml水，且未发生呛咳；Ⅱ级：30 ml水需分2次咽下，但无呛咳；Ⅲ级：5～10 s内能1次性咽下30 ml水，但有呛咳发生；Ⅳ级：5～10 s内分 2次将30 ml水咽下，且有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，无法将水全部咽下[4]。（2）营养状态：干预前、干预4周后，晨起采集患者空腹动脉血3 ml，经常规离心处理后，采用全自动生化分析仪（济南泰医生物技术，型号BK-400）以单向琼脂扩散法测量血清血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PRE）、转铁蛋白（TRF）。（3）并发症发生率：干预期间统计两组窒息、误吸、肺部感染、吸入性肺炎的发生情况。

1.4 统计学处理

数据录入SPSS 22.0软件中分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组吞咽功能对比

观察组吞咽功能分级优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组吞咽功能对比[例（%）]

2.2 两组营养状态对比

干预前，两组Hb、ALB、PRE、TRF水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预4周后，观察组Hb、ALB、PRE、TRF水平均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组营养状态对比（±s）

*与本组干预前比较，P＜0.05。

组别 Hb（g/L）ALB（mg/L）PRE（mg/L）TRF（g/L）干预前 干预4周后 干预前 干预4周后 干预前 干预4周后 干预前 干预4周后观察组（n=48） 132.78±18.21 143.75±19.48* 37.31±5.49 42.65±6.14* 196.41±32.27 271.48±43.29* 1.57±0.35 2.42±0.47*对照组（n=48） 132.01±18.52 136.13±19.67* 37.72±5.41 39.19±6.27* 197.15±32.07 251.37±42.36* 1.56±0.34 2.18±0.43*t值 0.205 2.157 0.369 2.732 0.015 2.300 0.142 2.610 P值 0.838 0.034 0.713 0.008 0.988 0.024 0.887 0.011

2.3 两组并发症发生率对比

观察组并发症发生率（4.17%）低于对照组（16.67%）（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率对比[例（%）]

3 讨论

吞咽障碍是颅脑外伤术后患者常见并发症，其因舌咽肌群运动神经受损，导致吞咽反射敏感性降低，造成食物由咽部至食管反射运动紊乱，严重影响患者营养吸收[5-6]。因此临床对于该疾病除常规对症治疗外，亦会辅以相应的护理干预，以此达到改善患者吞咽功能、促进营养吸收的目的。既往所采用的摄食训练虽可通过调整进食体位及食物形态，在一定程度上增加食物进入口咽顺利性，以刺激吞咽反射，启动吞咽动作，提高吞咽功能，但颅脑外伤术后患者神经受损，吞咽反射较为迟钝，而摄食管理对口腔神经肌肉作用较小，单纯以此干预无法有效增强吞咽肌张力，吞咽能力改善效果甚微，影响机体营养摄入，干预效果不尽人意[7]。K点刺激利用冰酸棉棒直接刺激外周神经，以激发下颌舌骨肌活力，促使患者反射性张口，增加舌咽肌群协调性，有效确保营养供给，将其与摄食管理联合用于颅脑外伤术后吞咽障碍患者可能会弥补单独采用摄食管理的不足。

本研究结果显示，观察组吞咽功能分级优于对照组（P＜0.05），观察组Hb、ALB、PRE、TRF均高于对照组（P＜0.05），提示二者联合有利于提高患者吞咽功能，改善异常营养状态。可能的原因是吞咽障碍患者多伴有舌咽肌群神经受损。摄食训练通过对患者食物形态、进食量、速度等进行严格管理，使得食物能够顺利进入口咽部，并在进食间隙指导其做吞咽动作，强化患者吞咽反射，促使吞咽动作启动，以增强吞咽肌群协调性与灵活性，优化脑组织反馈通路，重建大脑皮质吞咽反射控制效能，继而调动舌部、咀嚼肌等肌肉群，促使其参与吞咽肌肉运动控制，进而发挥经口进食效能，有效增加食物摄取及营养摄入，改善营养状况[8-9]。而K点刺激主要利用冰酸棉棒对口腔K点进行寒冷性刺激，以提高咽反射敏感性，增加感觉输入，诱导其在吞咽过程中形成条件性吞咽反射，以加快吞咽速度，使得咽部肌肉神经间协调性增加[10]。加之K点间口腔肌肉神经丰富，行寒冷刺激可直接兴奋肌肉，促使肌肉产生去极化收缩，以刺激局部神经，增强吞咽肌张力，激活运动单元，防止舌体肌肉产生失用性萎缩，以诱发吞咽反射，诱导患者自主性启动吞咽动作，促进吞咽功能恢复，进一步达到增强营养物质摄入，提高营养状况的目的。

本研究结果也显示，观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示二者联合可降低并发症发生率。可能的原因是摄食管理中通过严格规定进食一口量、规范食物性状，不仅可刺激唾液分泌，诱导机体产生吞咽动作，增强舌体肌群活动，改善舌口运动功能，减少食管口腔内食物滞留，还可增加患者食物安全性，提高进食乐趣，有效避免因口咽部大量食物残留而导致误吸的发生，加之进食体位和吞咽姿势的调整，可增强声门下呼吸道压力，提高呼吸系统反应性，从而重建喉闭合功能，促进分泌物排出，清除口咽部痰液，预防肺部感染及吸入性肺炎[11-12]。K点刺激可通过棉棒刺激增强传入神经敏感性，使得感觉输入增强，以畅通兴奋运动神经元，再生神经轴突，进而改变树突侧枝长芽阈值，帮助患者尽早建立吞咽反射弧，促使食物正确进入食道，减少误吸，避免肺部感染、吸入性肺炎等并发症的发生。同时吞咽障碍的改善，食欲的提升，进食的增多，能有效维护水电解质紊乱。

综上所述，K点刺激联合摄食管理能够改善颅脑外伤术后吞咽障碍患者吞咽功能，改善营养状况，降低并发症发生率。