五行音乐+改良注射低分子肝素钙在复发性流产患者中的应用＊

陈春玲 王娜 陈冬妮

复发性流产（RSA）是指连续发生2次及以上自然流产[1]。该病病机十分复杂，大量的研究表明复发性流产与血栓前状态密切相关，而低分子肝素钙具有显著的抗凝、抗炎、抗血栓及免疫调节的功能，在有效抗血栓作用的同时可减少流产等不良妊娠反应，目前被广泛应用[2]。然而长时间注射低分子肝素，局部皮肤容易产生瘀斑、血肿、硬结，引起疼痛，造成紧张、害怕及焦躁等不良心理反应，影响药物的吸收及妊娠结局[3]。因此研究缓解疼痛，预防皮下血肿、瘀斑、硬结，消除患者的焦虑不良心理的方法至关重要，常规注射低分子肝素容易引起患者皮下出血、瘀斑、硬结等，造成局部皮肤疼痛，研究表明通过旋转手法注射低分子肝素，即常规进针后顺时针旋转注射器活塞柄，将药物均匀、缓慢注入疏松的腹部皮下组织，避免快速推注时皮下组织过度扩张而产生对神经末梢瞬时的挤压痛和牵扯痛[4]。现代“中医音乐疗法”的理论基础指出，五行音乐的振动与人体内的生理振动吻合程度较高时就会产生共振和共鸣，有效缓解焦虑紧张的情志[5]。用乐如用药，达到舒体悦心，流通气血，宣导经络的功效。因此开展本研究验证改良注射低分子肝素钙（旋转注射手法注射低分子肝素）+五行音乐对患者疼痛、皮下血肿、瘀斑及硬结、焦虑情绪等的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2021年3-9月就诊于中山市中医院的120例RSA肝素钙治疗患者。纳入标准：经诊断为RSA，宫内妊娠[6]；年龄20～45岁；孕周4～12周；经本院妇产科医生诊断为先兆流产需进行低分子肝素皮下注射。排除标准：流产原因为染色体异常、感染、遗传疾病或生殖器异常等；对药物过敏或属于过敏体质；有生殖系统肿瘤、心脑血管、肝、肾和造血系统等严重疾病及精神病；治疗期间未规律按要求接受治疗。根据治疗方法将其分为对照组、试验组1和试验组2，各40例。对照组年龄20～44岁，平均（30.23±6.47）岁；文化程度：小学及以下15例，初中15例，高中8例，大专及以上2例。试验组1年龄21～42岁，平均（30.05±7.42）岁；文化程度：小学及以下16例，初中14例，高中8例，大专及以上2例。试验组2年龄25～45岁，平均（30.59±5.19）岁；文化程度：小学及以下13例，初中17例，高中7例，大专及以上3例。三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并接受治疗。

1.2 方法

对照组：给予常规皮下注射低分子肝素钙（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190）。常规注射法：采用低分子肝素钙注射液5 000 IU，腹部皮下注射，1次/d，消毒皮肤，左手拇指和食指捏起注射部位皮肤5～6 cm成一褶皱，右手成握笔式握住低分子肝素针剂，针尖朝下，快速垂直刺入皮下，左手抽回血，左手拇指按压低分子肝素针剂顶端，缓慢推注药液进入体内，注射后即拔针，拔针后按压5 min。

试验组1：给予改良注射低分子肝素钙。采用低分子肝素钙注射液5 000 IU，腹部皮下注射，1次/d，消毒皮肤，左手拇指和食指捏起注射部位皮肤5～6 cm成一褶皱，右手采用握笔式握住针剂以针尖朝下的方式快速垂直穿刺入皮下，左手放松捏起的皮肤，右手固定针栓，左手抽回血，顺时针旋转注射器活塞柄，像拧螺丝一样，将药物均匀、缓慢推注体内，注射后停留10 s再拔针，拔针后按压 5 min。

试验组2：给予五行音乐+改良注射低分子肝素钙。改良注射低分子肝素钙：采用低分子肝素钙注射液5 000 IU，腹部皮下注射，1次/d，消毒皮肤，左手拇指和食指捏起注射部位皮肤5～6 cm成一褶皱，右手成握笔式握住低分子肝素针剂，针尖朝下，快速垂直进针，左手放松捏起的皮肤，右手固定针栓，左手抽回血，顺时针旋转注射器活塞柄，像拧螺丝一样，将药物均匀、缓慢推注体内，注射后停留10 s再拔针，拔针后按压5 min。五行音乐疗法：参照《中医基础理论》对患者进行体质辨别分型，按五音归五行、入五脏的原则遵循生克制化的规律辩证选乐。根据中医辨证以徵调、角调为主，选取《紫竹调》《胡笳十八拍》进行播放，具体做法：每天上午8：00-10：00为治疗时间，患者取卧位平躺，注射前聆听音乐10 min，放松情志，直到注射、按压完毕结束，循环播放音乐约20 min。

三组治疗时间均为12周。

1.3 观察指标及评价标准

（1）疼痛情况：于注射治疗后（干预后），比较三组疼痛情况，根据WHO疼痛分级标准分为4级，分别为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。（2）焦虑自评量表（self-rating anaxiety，SAS）评分：于注射治疗后（干预后），比较三组SAS评分，该量表共20个项目，分4级评分，用于评估患者焦虑情况。50分以下为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑。（3）不良反应发生情况：于注射治疗期间，观察三组腹部注射部位血肿、瘀斑、硬结不良情况发生率。（4）凝血指标：遵医嘱每2周定期采集凝血标本，比较三组用药2周后凝血指标，包括PLT、APTT、D-D、FIB。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，多组比较采用方差分析，两两比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，无序分类资料采用χ2检验，单向有序分类资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组疼痛情况比较

干预后，试验组2疼痛情况最优，试验组1疼痛情况次之，对照组疼痛情况最差（P＜0.05），见表1。

表1 三组疼痛情况比较（例）

2.2 三组SAS评分比较

干预后，试验组2 SAS评分最优，试验组1 SAS评分次之，对照组SAS评分最差（P＜0.05），见表2。

表2 三组SAS评分比较（例）

2.3 三组不良反应发生情况比较

试验组2的血肿、瘀斑发生率低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 三组不良反应发生情况比较[例（%）]

2.4 三组凝血指标比较

用药2周后，试验组2 PLT、D-D、FIB水平均低于对照组（P＜0.05），APTT高于试验组1和对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 三组凝血指标比较（±s）

表4 三组凝血指标比较（±s）

*与对照组比较，P＜0.05；#与试验组1比较，P＜0.05。

组别 PLT（×109/L） APTT（s） D-D（μg/L） FIB（g/L）对照组（n=40） 197.61±24.14 34.36±8.93 137.69±13.20 3.07±0.73试验组 1（n=40） 187.61±28.33 34.22±6.81 119.38±15.33 2.68±0.60试验组2（n=40） 171.81±16.48*# 36.75±9.14 116.67±24.14* 2.46±0.60*F值 5.077 0.820 30.214 4.183 P值 0.010 0.448 ＜0.001 0.021

3 讨论

据报道注射低分子肝素出血率高达50%，出血面积可达8 cm×10 cm[7]。注射引起的硬结、瘀斑和疼痛降低患者用药依从性[8]。而RSA患者由于担心再次流产及来自各方面的压力，导致其焦虑抑郁情绪较重，此外此类患者一般从妊娠开始持续到妊娠12周必须使用肝素治疗，且部分患者甚至治疗到生产。若患者的疼痛症状和不良情绪未得到有效缓解，将会影响复发性流产患者的妊娠结局，对患者的身心健康及家庭生活质量等方面都会造成严重的影响[9]。

3.1 疼痛与焦虑情绪

本研究结果显示，干预后，试验组2疼痛情况最优，试验组1疼痛情况次之，对照组疼痛情况最差（P＜0.05）。干预后，试验组 2 SAS评分最优，试验组1 SAS评分次之，对照组SAS评分最差（P＜0.05）。说明采用五行音乐+改良注射低分子肝素钙可有效缓解RSA患者的疼痛感与焦虑情绪。RSA患者多次妊娠失败致患者丧失信心，且还要承受来自家庭的各种压力，其焦虑、抑郁检出率明显高于正常育龄期妇女，存在严重的心理问题，往往对治疗产生懈怠心理[10]。加之肝素注射治疗引起的不愉快体验致使复发性流产患者的焦虑抑郁更加严重，影响药物的治疗效果，因此探究一种有效缓解患者疼痛和降低患者焦虑抑郁水平的干预方法对患者的治疗结局至关重要。传统的缓解疼痛和焦虑抑郁情况往往采用口头宣教的方法对患者进行心理护理，一般包括建立良好的护患关系、与患者多沟通等方式，可在一定程度上提升患者的安全感，缓解患者的焦虑抑郁情绪，但往往存在“治标不治本”的弊端。本研究中不仅进行了肝素注射手法的改良还采用“音乐”疗法营造一种轻松、舒适与缓和的环境，采用改良手法注射药物将药物均匀、缓慢注入疏松的腹部皮下组织，避免对皮下组织的过分牵张，可减轻对神经末梢的挤压痛和牵扯痛[4]。五行音乐的振动与人体内的生理振动吻合度极高时，可调节脏腑功能，故笔者根据中医辨证以徵调、角调为主，例如本试验选取《紫竹调》《胡笳十八拍》进行播放，进而有效改善患者的睡眠和缓解患者的抑郁情志[5]。

3.2 凝血指标及不良反应情况

RSA患者往往存在凝血功能异常，存在血栓前状态，有效地治疗患者的血栓前状态，改善患者的凝血功能，利于患者保胎，预防再次流产[11]。气与血之间有着密切的关系，在病理情况下，气病必及血，血病亦及气，尤以气病及血为多见[12]。气血失调则会出现气滞血瘀、气不摄血、气随血脱、气血两虚、气血失和和不荣经脉等，临床上表现为瘀斑、出血及硬结等症状。PLT、APTT、FIB及D-D等为反映患者凝血功能的实验室指标。本研究结果显示，试验组2的血肿、瘀斑发生率低于对照组（P＜0.05），可能是因为五行音乐可利用其声波与患者的五脏六腑产生共鸣，发挥其驱邪扶正、调和阴阳、调和脏腑功能、调节情志、推行气血的作用[13]。用药2周后，试验组2 APTT高于试验组1和对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），试验组 2 PLT、D-D、FIB水平均低于对照组（P＜0.05），说明五行音乐+改良注射低分子肝素钙可以改善患者的凝血相关指标，可能与五行音乐可推行气血的作用有关。

综上所述，五行音乐+改良注射低分子肝素钙可有效地改善RSA患者凝血功能，减轻疼痛，改善焦虑，降低血肿、瘀斑发生率，在一定程度上值得在临床推广。