多序列磁共振检查对不同类型胎盘植入的诊断价值及影像学征象分析＊

易建玮 唐顺利 陈志凯 陈晓燕

胎盘植入（PIA）是妇产科常见的一种子宫胎盘病变，主要是由于蜕膜发育异常、创伤性内膜缺陷等因素导致胎盘绒毛侵袭子宫肌层所致，是引发产后大出血的主要原因[1]。据报道，随着人工流产、剖宫产的数量增加，PIA的临床发生率较以往增加了数十倍，严重危及患者生命安全[2]。另一方面，PIA患者往往缺乏特异性的临床症状和体征，产前诊断难度大，部分患者在分娩或手术中才明确诊断，容易错失最佳治疗方案。因此，产前采取有效的诊断方式对PIA进行筛查、评估具有重要的临床意义。近年来，多序列磁共振（MRI）检查技术对产前PIA的诊断取得了良好的效果，不仅可多参数、多切面地对比软组织，而且有助于观察后壁胎盘及胎盘植入的程度与范围[3-4]。有研究指出，MRI对疑似胎盘植入的孕妇具有理想的诊断价值，可鉴别植入型、粘连型等不同类型的PIA[5]。基于此，本研究分析2019年10月-2021年12月柳州市潭中人民医院收治的97例疑似PIA患者的临床特征和MRI资料，旨在探讨多序列MRI检查对不同类型PIA的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年10月-2021年12月柳州市潭中人民医院收治的97例疑似PIA患者的临床资料。（1）纳入标准：①临床资料、影像学检查资料齐全；②经临床诊断、超声检查显示可能存在胎盘植入；③无MRI检查禁忌证。（2）排除标准：①因依从性差、明显胎动干扰等原因导致MRI图像出现伪重影；②经病理检查无法明确胎盘植入类型；③合并其他盆腔疾病。97例疑似PIA患者，年龄24～39岁，平均（31.05±4.78）岁；孕周29～39周，平均（33.75±2.61）周；孕次1～4次，平均（2.16±0.74）次；剖宫产史35例（36.1%），自然流产史19例（19.6%），人工流产史10例（10.3%）；经病理检查诊断显示粘连型PIA 31例（32.0%），植入型 PIA 36例（37.1%），穿透型 PIA 17例（17.5%），非PIA 13例（13.4%）。本研究符合《赫尔辛基宣言》，其已经医院伦理委员会批准，且所有患者行MRI检查前均已自愿签署知情同意书。

1.2 方法

所有孕妇均进行多序列MRI检查，仪器为联影公司的uMR560 1.5T磁共振仪，8通道体部线圈。嘱孕妇保持平静呼吸，确保膀胱适度充盈，取仰卧体位，头先进。T1WI选用梯度回波序列（TR：400 ms，TE：2 ms），T2WI选用快速自旋回波序列（TR：1 500 ms，TE：100 ms），层厚 5 mm，层间距1.0 mm。扫描范围从耻骨联合下至宫底部约2 cm处，进行矢状面、冠状面及横断面扫描，观察胎盘内信号、胎盘基底面、子宫肌层厚度及膀胱壁等影像信息。为确保影像诊断结果的客观性，由两名经验丰富的影像科医师分别独立阅片，诊断结果一致则将结果纳入数据库，诊断结果相左则加入第3名高年资影像科医师进行讨论得出诊断结果。

1.3 诊断标准

1.3.1 MRI诊断标准 MRI图像显示胎盘与子宫交界面显示模糊，子宫结合带不规则，但肌层完整，判定为粘连型PIA；MRI图像显示胎盘组织与肌层融合，交界面模糊，胎盘附着部位子宫肌层中断，但浆膜层完整，判定为植入型PIA；MRI图像显示胎盘绒毛穿透子宫浆膜层，子宫肌层断裂，判定为穿透型PIA[6]。

1.3.2 病理及手术诊断标准 病理诊断：子宫标本检查可见胎盘绒毛侵袭子宫肌层表面为粘连型PIA，嵌入子宫肌层为植入型PIA，穿透浆膜层为穿透型PIA[7]。手术诊断：术中可见胎盘粘连在子宫内膜，剥离时发生难以自主控制的出血，判定为粘连型PIA；术后需行钳刮术清除植入子宫肌层的胎盘，判定为植入型PIA；术中肉眼可见胎盘组织侵入子宫壁全层，判定为穿透型PIA[8]。

1.4 观察指标及评价标准

（1）以病理及手术诊断结果为金标准，评估多序列MRI诊断粘连型PIA、植入型PIA、穿透型PIA的诊断效能，包括敏感度、特异度、准确度。敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%，准确度=（真阳性+真阴性）/（真阳性+真阴性+假阳性+假阴性）×100%。（2）评估多序列MRI诊断粘连型PIA、植入型PIA、穿透型PIA与病理及手术诊断的一致性。（3）比较不同类型PIA的T2WI低信号带面积，并分析PIA类型与T2WI低信号带面积的相关性。

1.5 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；一致性分析采用Kappa检验，Kappa值≥0.75为一致性高，0.4≤Kappa值＜0.75为一致性一般，Kappa值＜0.4为一致性差；相关性分析采用Spearman检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多序列MRI对不同类型PIA的诊断效能比较

以病理及手术诊断结果为金标准，多序列MRI诊断粘连型PIA的敏感度为87.1%（27/31）、特异度为92.4%（61/66）、准确度为90.7%（88/97）；诊断植入型PIA的敏感度为77.8%（28/36）、特异度为90.2%（55/61）、准确度为85.6%（83/97）；诊断穿透型PIA的敏感度为94.1%（16/17）、特异度为 97.5%（78/80）、准确度为 96.9%（94/97），见表1、表2、表3。多序列MRI诊断不同类型PIA的敏感度、特异度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但诊断不同PIA类型的准确度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表1 多序列MRI诊断粘连型PIA的结果（例）

表2 多序列MRI诊断植入型PIA的结果（例）

表3 多序列MRI诊断穿透型PIA的结果（例）

表4 多序列MRI对不同类型PIA的诊断效能比较（%）

2.2 多序列MRI诊断不同类型PIA与病理及手术诊断的一致性分析

Kappa检验显示，多序列MRI诊断粘连型、穿透型PIA与病理及手术诊断结果的一致性高（Kappa=0.788、0.895，P＜0.05），诊断植入型 PIA与病理及手术诊断结果的一致性一般（Kappa=0.687，P＜0.05），见表5。

表5 多序列MRI诊断不同类型PIA与病理及手术诊断的一致性分析

2.3 不同类型PIA的T2WI低信号带面积比较

非PIA、粘连型PIA、植入型PIA、穿透型PIA的T2WI低信号带面积分别为（93.51±9.46）、（134.71±11.85）、（183.22±23.72）、（291.26±46.31）mm2。不同类型PIA的T2WI低信号带面积比较，差异有统计学意义（F=11.325，P＜0.05），见图 1。Spearman检验分析显示，PIA类型与T2WI低信号带面积呈正相关性（r=0.699，P＜0.05）。

2.4 影像学征象分析

患者，女，31岁，G4P1，38+5周。MRI提示粘连型PIA，胎盘前壁局限性稍膨隆，胎盘信号尚均匀，胎盘前壁和宫壁肌层交界面局部模糊。后经手术证实，子宫前壁胎盘剥离面粗糙，表面凹凸不平，诊断为胎盘浅层植入（胎盘粘连），见图a。

患者，女，34岁，32+4周。产前多序列MRI提示植入型PIA，矢状位可见胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘后下壁和宫壁肌层交界面模糊，局部可见增粗血管及T2WI低信号带，后经手术证实，完全性前置胎盘，胎盘组织植入肌层，见图b。

患者，女，33岁，G4P2，34+4周。产前多序列MRI提示穿透型PIA，子宫前壁肌层明显变薄，胎盘和宫壁肌层交界面广泛模糊，局部达浆膜层，并累及宫颈内口、膀胱。后经手术证实，子宫下段前后壁均匀胎盘组织植入肌层，局部突破浆膜层，并植入至宫颈内口，见图c。

3 讨论

对PIA患者的治疗需要评估胎盘植入范围、深度、部位等信息，同时需要根据患者孕史、年龄及自身意愿选择具体的治疗手段和围手术期处置手段[9]。通常而言，孕妇胎盘植入深度越浅，保守治疗的成功率也就越高。目前，胎盘植入的产前诊断尚无统一标准，早期筛查主要依赖于彩色多普勒超声检查。但在实际临床中，胎盘组织附着于子宫后壁会导致超声检出率明显降低，难以有效评估胎盘植入部位、深度，而且诊断结果容易受操作技师主观意识的影响[10-11]。相比超声检查，MRI近年来在胎盘植入中的诊断应用受到了绝大多数医师的认可，尤其是矢状位T2WI序列，具有较高的软组织分辨率，可以明确显示胎盘组织、子宫肌层、底蜕膜等组织的关系和结构[12-13]。曾斯慧等[14]研究指出，MRI征象可通过显示胎盘植入范围来指导临床治疗，对于植入面≤50%的胎盘植入建议保守治疗，部分植入面＞50%的胎盘植入需要行子宫切除，绝大部分浆膜外侵犯的胎盘植入建议行子宫切除。由此可见，对PIA患者进行产前诊断分型具有重要的临床意义。

在国内的一项研究中，钱丽霞等[15]回顾性分析了99例疑似PIA患者的影像资料，指出MRI诊断粘连型PIA、植入型PIA、穿透型PIA的特异度分别为94%、97.9%、100%（P＞0.05），而对三者的诊断准确率为90.6%、73.6%、100%（P＜0.05），与本研究结果相近。本研究结果显示，多序列MRI诊断不同类型PIA的敏感度、特异度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），诊断不同PIA类型的准确度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示相比较浅层PIA，MRI对穿透型PIA的诊断准确率更高。分析其原因可能在于：（1）对于孕晚期或瘢痕子宫的孕妇，由于子宫壁相对较薄，结合带与子宫肌层在影像图上难以区分，增加了胎盘植入深度的判断难度[16-17]；（2）部分有剖宫产史的孕妇子宫肌层因瘢痕愈合导致局部萎缩、纤维化，导致假阳性的发生。另外，Kappa检验分析显示，多序列MRI诊断粘连型、穿透型PIA与病理及手术诊断结果的一致性高，诊断植入型PIA与病理及手术诊断结果的一致性一般（P＜0.05）。提示多序列MRI对不同类型PIA具有较高的诊断效能，可作为产前诊断的有效手段，为临床提供客观信息。

胎盘组织与子宫肌层在正常情况下存在丰富的血供，当出现胎盘植入后，会导致胎盘内血管异常、紊乱，在T2WI序列上表现为低信号[18-19]。彭东等[20]研究指出，T2WI低信号带在胎盘植入中变化最为显著，胎盘植入的严重程度与T2WI低信号带面积呈现正相关性，可将胎盘植入严重程度在MRI征象中进行量化，这在本研究中也得以体现。本研究结果显示，不同类型PIA的T2WI低信号带面积比较差异有统计学意义（P＜0.05），且PIA类型与T2WI低信号带面积呈正相关性（r=0.699，P＜0.05），提示胎盘植入入侵越深，T2WI低信号面积越大，该指标也可作为MRI对PIA分型诊断的重要依据之一。

综上所述，多序列MRI对不同类型PIA具有显著的诊断价值，可以提供子宫肌层与胎盘组织关系的影像学信息，指导临床采取针对性治疗，使更多患者从中获益。